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Fertilização in vitro/Reprodução Assistida

Infertilidade

09/01/2005

 

O que é infertilidade?
Uma doença que afeta um em cada dez casais em idade fértil. Sim, uma doença - que atinge duas pessoas simultaneamente e de várias formas. Os sintomas são silenciosos e confundem-se com a própria conseqüência: ausência de um bebê. De características confusas e multifacetadas, a infertilidade afeta todos os aspectos da vida dos "doentes" - a auto-estima, a capacidade de planejar o futuro, o próprio relacionamento do casal consigo e com os outros - e, claro, profundos sentimentos de culpa. A experiência da infertilidade conduz a um estado de frustração e nervosismo incomparáveis a quaisquer outras situações de saúde.

O diagnóstico - geralmente - pode ser feito quando o casal não engravida depois de 12 meses de tentativas, ou se a gravidez não segue em frente, não vai ao tempo certo. Se a mulher tem mais de 35 anos, costumamos diminuir o prazo de diagnóstico para seis meses de tentativas. A infertilidade atinge mais de seis milhões de pessoas nos Estados Unidos, homens e mulheres igualmente. Já no Brasil estima-se que aproximadamente 2 milhões de casais venham a apresentar algum tipo de dificuldade ao longo de suas vidas reprodutivas. As estatísticas demonstram que um em cada dez casais apresenta problemas de fertilidade em algum momento da vida.

O que existe para tratar a infertilidade
Importante: infertilidade não se confunde com incapacidade de concepção. A ciência da reprodução humana desenvolveu nos últimos trinta anos conhecimentos e tecnologia capazes de contornar praticamente todas as condições de infertilidade. Podemos dizer com absoluta tranqüilidade que um pouco de paciência, com boas doses de carinho e mútuo apoio do casal, combinados com a clínica médica vencem, hoje, quase todas as barreiras para a concretização do sonho de ter um filho.
A infertilidade tem estágios diferentes e para cada um deles um tratamento adequado. Nada em medicina é matematicamente certo, nada. No tratamento da infertilidade humana, talvez mais do que em qualquer outra atividade humana, "jogamos dados com Deus", pois mesmo a gravidez natural é sempre uma vontade da natureza, cujo mistério ainda estamos longe de compreender. Mas o que sabemos do assunto já nos permite ter muitas esperanças...

Existem cinco classes de tratamentos para a infertilidade:
  • Terapia Hormonal - é usada estimular o corpo da mulher a aumentar a atividade dos ovários que preparam os hormônios e óvulos para a reprodução, ou se a produção é feita na hora errada.
  • Cirurgia - usamos quando é preciso corrigir uma falha anatômica no corpo da mulher, ou do homem, que esteja relacionada à infertilidade.
  • Inseminacao artificial - um procedimento muito simples, que consiste em concentrar e introduzir o esperma diretamente no interior do útero. É o procedimento usado quando o volume ou a concentração de espermatozóides não é suficiente, ou quando a motilidade dos gametas decresce. Quando o muco cervical apresenta problemas, também podemos usar a inseminação artificial.
  • TRA - Tecnologias de Reprodução Assistida - são procedimentos mais sofisticados, aplicáveis a mais ou menos 30% dos casais que procuram ajuda para engravidar. O chamado Bebê de proveta ou Fertilização In vitro, ICSI, ovodoação, biópsia embrionária são algumas das técnicas que compõem as TRA. Destaca-se dentre estas a micromanipulação que servem para aumentar as chances de sucesso de gravidez. São técnicas sofisticadíssimas, que utilizam microscópios de tecnologia avançada, capazes de injetar um único espermatozóide dentro do óvulo.


Tecnologia de Reprodução Assistida - TRA
A grande maioria dos casais conseguem obter seu bebê com procedimentos relativamente simples sem tecnologia sofisticada, equilibrando hormônios, verificando compatibilidades e outras práticas clínicas rotineiras. No entanto, até 30% dos os casais inférteis apresentam condições de saúde em que é preciso aplicar uma ou outra técnica avançada para buscar a gravidez - não porque as pessoas sejam mais inférteis nos dias atuais, mas as situações dos casais são diferentes: mulheres que adiam a primeira gravidez em busca da realização profissional, homens casados pela segunda vez que desejam reiniciar nova vida e nova família, enfim uma gama de situações sociais e culturais fazem o pano de fundo para a infertilidade e assim exigem mais tecnologia e acuidade clínica.

Seja qual for a situação que predispõe à infertilidade, os casais podem contar com os avanços da ciência da reprodução humana. Há menos de 50 anos, pensar em introduzir um único espermatozóide dentro de um óvulo seria uma visão onírica do mais engenhoso ficcionista. Mas hoje em dia essa, e outras ousadias tecnológicas, são procedimentos corriqueiros nas clínicas especializadas e, mas do que rotina, passos certeiros para a concretização de família de casais que estão vivendo o drama da infertilidade.

A seguir, apresentamos as técnicas mais conhecidas e usualmente aplicadas:

Fertilização in Vitro (FIV) - esta é a técnica mais comumente utilizada, pois atende a um grande número de problemas de infertilidade, especialmente aqueles relacionados aos fatores femininos. O chamado "bebê-de-proveta" é uma técnica com a qual obtemos excelentes índices de sucesso, com absoluta segurança em todo o processo. O procedimento é realizado em quatro fases. Na primeira, fazemos a estimulação ovariana com o hormônio foliculo-estimulante (FSH). O objetivo é estimular o crescimento do maior número possível de óvulos, pois assim aumentam as chances para fertilização e gravidez. Na segunda fase, um outro hormônio, chamado gonadotrofina coriônica humana (hCG) é utilizado para estimular a maturação dos óvulos.

Quando atingem o desenvolvimento ideal, estes óvulos são aspirados dos ovários e então são identificados e selecionados para se unirem com os espermatozóides (fase 3) - em um recipiente especial (que na verdade não é uma proveta) - para a formação de embriões (fase 4). Depois de formados, os embriões serão colocados em uma estufa, cujas condições ambientais são similares às da tuba uterina, em geral por 48 a 72 horas, até serem formados os blastocistos (embriões com oito ou mais células). Quando estiverem amadurecidos, aqueles que apresentarem melhores índices de qualidade serão transferidos para o útero materno, que a esta altura estará hormonalmente preparado para recebê-los.

Transferência de blastocitos - Esta técnica foi desenvolvida nos anos 90 e é uma variação da FIV que se inicia quando os óvulos são retirados do ovário e levados ao laboratório para unirem-se aos espermatozóides. Os embriões resultantes são maturados durante cinco dias (ao invés de dois ou três dias) em meios de cultura quimicamente diferentes. O objetivo é o de nos aproximarmos ao meio ambiente que o embrião vive quando navega pela trompa da mãe com destino ao útero - nessa viagem ele vive momentos diferentes do ponto de vista químico (doses maiores ou menores de glicose, sais minerais entre outras substancias químicas) e com isso ele capacita-se no seu crescimento e maturação. Com este método conseguimos identificar os embriões mais fortes e assim aumentar a possibilidade de gravidez - reduzindo a chance de aborto natural.

Transferência intratubária de gametas (GIFT) - Neste procedimento, os óvulos retirados são misturados aos espermatozóides e essa mistura de gametas é colocada diretamente na tuba uterina, por meio de uma laparoscopia. Lá eles irão promover a fertilização natural quando os embriões formados navegarão até o útero. Embora no passado acreditava-se que as taxas de gravidez pela GIFT poderiam ser maiores do que as taxas obtidas com a FIV, sabe-se hoje que os resultados são semelhantes, não justificando a necessidade de um procedimento cirúrgico como a laparoscopia além da necessidade que as tubas uterinas estejam em muito boa saúde.

Transferência intratubária de zigotos ZIFT - Este procedimento combina fases da FIV e da GIFT. Os óvulos são coletados e fertilizados em laboratório e depois os zigotos (ou pré-embrioes) são colocados diretamente na tuba uterina também por meio de uma laparoscopia. Tal como a GIFT, hoje está praticamente abandonada servindo para casos excepcionais, como na incapacidade de se colocar os embriões através do colo uterino.

Criopreservacao (congelamento de embriões) - Muitas clinicas de tratamento da infertilidade humana dispõe de serviços de preservação de embriões. Uma vez congelados e armazenados, eles permanecem em perfeito estado para serem usados em futuro próximo. O congelamento permite que embriões remanescentes e/ou excedentes de uma FIV possam ser utilizados numa próxima tentativa, evitando assim uma nova estimulação hormonal e tornando-se um procedimento menos dispendioso financeiramente, pois os estágios de estimulação ovariana e coleta de óvulos serão dispensáveis - os embriões, afinal, estão prontos. Se o casal obtiver sucesso na primeira tentativa, os embriões permanecerão congelados.

Ovodoação - uma opção particularmente importante para mulheres mais velhas, uma vez que está muito bem demonstrado cientificamente que um fator determinante para o sucesso da FIV é a idade do óvulo. Mulheres que sofrem de menopausa prematura também são candidatas à ovodoação. As doadoras de óvulos são muito bem selecionadas e sempre que possível com suas características físicas e psicológicas adequadas às da receptora dos óvulos. A questão de saúde - ausência de moléstias genéticas e metabólicas - também é cuidadosamente observada na seleção de doadoras. As taxas de sucesso depois da ovodoação, mesmo entre mulheres com mais de 40 anos, é aproximadamente a mesma obtida com a FIV para mulheres jovens.
O segredo a doação de óvulos é começar a preparar o útero de quem vai receber no mesmo dia em que começa a estimulação de quem vai doar. Assim, as duas estarão no mesmo ponto de desenvolvimento hormonal no 14º. dia. Para isso é preciso bloquear a ovulação das duas, usando remédios que, em geral, são dados a partir do 21º. dia ciclo menstrual que preced ao preparo das candidatas. O hormônio tem poder de ação por um mês. Não é preciso que as duas tenham um período ovulatório compatível. Fazemos com que a ovorreceptora pare de ovular, depois de uns dias faz-se o mesmo com a ovulação da ovodoadora. Quando esta menstruar, a ovorreceptora estará bloqueada, praticamente numa menopausa induzida há alguns dias (sofre até ondas de calor, todos os sintomas da menopausa), todos os seus hormônios reprodutivos estarão bloqueados. Assim, podemos iniciar o processo de preparação do útero de uma e de estimulação ovariana da outra no mesmo dia (contados a partir da menstruação da ovodoadora).

Micromanipulacao
Algumas destas técnicas, que integram o rol da Tecnologia de Reproducao Assistida, promoveram revoluções não só científicas como também sociais se considerarmos que a partir da refinada manipulação de gametas, a ciência ousou fazer a clonagem humana.

ICSI - Microinjecao de espermatozóide diretamente no citoplasma do óvulo

ICSI é a sigla de intra citoplasmatic sperm injection. O espermatozóide é introduzido no óvulo maduro, por meio de uma microscópica injeção. Esta técnica tornou-se o segundo grande marco na história da ciência da Reprodução Humana Assistida, depois do nascimento de Louise Brown, o primeiro bebê nascido com a utilização da FIV. É um requinte tecnológico da micromanipulação de gametas, semelhante a colocarmos algo dentro de um ovo, sem quebrar-lhe a casca. A microagulha que imobiliza e introduz o espermatozóide no citoplasma ocular tem uma espessura interna de 6 microns. O procedimento é realizado por profissionais especiamente treinados e tudo é feito por controle remoto, em menos de um minuto.
O advento da ICSI trouxe também avanços científicos fantásticos para ciência da reprodução e para a ciência em geral. Técnicas de coleta de espermatozóides diretamente do testículo e do epidídimo, de apreensão e capacitação de gametas praticamente imóveis ou mesmo imaturos, puderam ser viabilizadas depois da ICSI.

Esta é a técnica utilizada especialmente nos casos de infertilidade masculina, quando a produção de espermatozóides é pequena, rara ou praticamente nula. Com a ICSI, o fator masculino de infertilidade passou, praticamente, a não existir. Uma vez fertilizado o óvulo por meio da injeção de espermatozóide e formado o embrião, o procedimento é o mesmo da FIV. Os riscos que envolvem a ICSI são mínimos, pois os casais que serao submetidos ao procedimento são encorajados a fazer testes para detecção de doenças genéticas, como a fibrose cística.

"Assisted Hatching" - Microassistência para a implantacao do embriao Esta é mais uma "ajudazinha"que a ciencia presta à natureza, neste caso para facilitar a implantação do embrião no útero materno (o grande desafio da reprodução assistida). Por diversos motivos, entre eles a idade do óvulo, a zona pelúcida - uma camada que protege o embriao - é, às vezes, muito resistente, dificultando assim a implantacao: o embriao não consegue "sair da casca". A tecnica de "Assisted Hatching"é, portanto, uma microcirurgia dessa cápsula embrionária, que pode ser realizada com meios químicos ou mecânicos, ou com o uso de raio laser. Com quaisquer ferramentas, o objetivo é abrir uma passagem para o embriao, uma pequena "janela" na zona pelúcida.

Biópsia de Embriões
Um exame genético realizado antes da implantação dos embriões. Um avanço extraordinário da ciência da reprodução humana que traz tranqüilidade para os casais que, por diversos motivos, precisam certificar-se da qualidade da saúde ou mesmo do sexo dos embriões que serão implantados no útero materno. Doenças genéticas como Síndrome de Down e a Síndrome do X Frágil podem ser evitadas graças a este procedimento tecnicamente complexo e absolutamente seguro. O estudo é feito com embriões com pelo menos oito células (terceiro dia de vida laboratorial). Uma a duas células (blastômeros) são retiradas para serem analisadas - ou seja, cerca de 25% do embrião é retirado, mas sem nenhum prejuízo para a sua formação. O blastômero é então fixado para a avaliação citogenética com uso de técnicas como a hibridização in situ por fluorescência (FISH), que identifica os diferentes pares de cromossomos ou fragmentos específicos destes.

A biopsia embrionária contempla as seguintes finalidades terapêuticas:
  • Determinação e prevenção das doenças ligadas ao cromossomo X, como a hemofilia, a distrofia muscular de Duchenne e o retardo mental ligado ao cromossomo X (síndrome do x frágil).
  • Determinação das aneuploidias (erro no número de cromossomos) - que ocorrem freqüentemente quando a mãe tem idade avançada, pois o processo de divisão celular é menos eficiente. Entre os problemas mais conhecidos, associados às aneuploidias, está a Síndrome de Down (mongolismo).
  • Doenças gênicas também podem ser prevenidas com a biópsia de embriões, como a fibrose cística (alteração no cromossomo 7), a doença de Tay-Sachs (predominante em famílias judias), a anemia falciforme e outras centenas de patologias.



Terapia Hormonal
Medicamentos hormonais cada vez mais puros e eficazes vem sendo desenvolvidos pela moderna biotecnologia. No passado os hormônios eram obtidos através da sua purificação na urina. Hoje por técnicas da engenharia genética já produzem hormônios sem a utilização materiais biológicos humanos, o que se traduz em um medicamento totalmente seguro e eficiente.

No ciclo menstrual normal, em geral, um único folículo se desenvolve e, assim, só um óvulo estará à disposição para a gravidez. Em muitos casos, infertilidade é causada por desequilíbrios hormonais no homem ou a mulher. A terapia hormonal substitui ou incrementa o nível de hormônios de forma natural, propiciando o ambiente ideal para a fertilidade do casal. O desenvolvimento da ovulação nas mulheres e do esperma nos homens é controlado, principalmente, pelos hormônios FSH e LH. Já a preparação do útero é afetada pela produção de progesterona.

Quando não há produção suficiente de um hormônio ou quando ele não é liberado no momento certo, as chances de concepção ficam drasticamente reduzidas. Hoje em dia, no entanto, os medicamentos hormonais, que substituem ou complementam a necessária dosagem hormonal, vem obtendo taxas de sucesso cada vez mais animadoras, tanto para induzir a ovulação quanto para a produção de espermatozóides.

Procedimentos cirúrgicos
Alguns casos de infertilidade provocada por problemas anatômicos podem ser corrigidos cirurgicamente. Às vezes, a causa de infertilidade na mulher pode ter origem em infecções ou inflamações no aparelho reprodutor que deixaram cicatrizes. Esta condição pode ser corrigida, assim como problemas de endometriose, fibrose, e outros problemas uterinos ou tubários com técnicas cirúrgicas.

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