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Vascular/Circulação

Cirurgia das Carótidas

26/03/2005

 
As carótidas e o acidente vascular cerebral
Manifestações clínicas

Exames e diagnóstico

Indicações de cirurgia

Resultados cirúrgicos


 

As carótidas e o Acidente Vascular Cerebral

         Nos EUA, estima-se que ocorram 500.000 novos casos de Acidente Vascular Encefálico (AVE) por ano. Destes, cerca de 2/3 são causados por doença oclusiva das artérias carótidas. As artérias carótidas são responsáveis pelo suprimento sangüineo cerebral, e, quando acometidas por uma placa aterosclerótica (“placa de gordura”), podem determinar manifestações de isquemia cerebral, seja pela liberação de coágulos (embolia), seja pela obstrução completa (trombose). 

          Nos anos recentes, o AVE vem sendo uma prioridade em saúde pública nos países desenvolvidos, pela sua alta mortalidade (20 a 35%) e pelo seu alto potencial de incapacitação para a vida produtiva. 

          A tentativa de impedir o AVE através da retirada cirúrgica de placa de ateroma da artéria carótida foi proposta já nos anos 50, mas somente nas décadas de 70 e 80 a cirurgia tornou-se popularizada. Como vemos a seguir, muitos avanços têm ocorrido desde então, de forma a tornar hoje a cirurgia de carótida um método seguro e eficaz de prevenir o derrame cerebral. 


 

Manifestações clínicas 

          As manifestações de isquemia cerebral podem ser transitórias (reversíveis) ou definitivas (irreversíveis). Para uma melhor identificação dos pacientes que normalmente se beneficiarão da cirurgia de carótida, devemos estratificá-los de acordo com sua classe clínica: 
 

Pacientes assintomáticos
          São pacientes que não apresentam sintomas de isquemia, porém têm identificada obstrução por placas de ateroma ao nível da (s) da (s) carótida (s) pela presença de sopro ou por achado ecográfico,. Constituem o grupo em que a indicação de cirurgia é mais dificil, e deve ser bem precisa. 
 
Ataques isquêmicos transitórios (AIT)
          As manifestações transitórias de isquemia cerebral podem ser perda temporária da visão, ou perda de sensibilidade, força muscular no lado oposto à carótida comprometida. Os AITs devem ser entendidos como uma “ameaça de derrame”, e constituem o grupo mais beneficiado com o tratamento cirúrgico. 

Acidente vascular encefálico (AVE)
          Pacientes que têm um derrame cerebral estabelecido, mas apresentam recuperação parcial e são portadores de placa aterosclerótica na carótida correspondente, também são bons candidatos à cirurgia, embora os riscos sejam ligeiramente maiores. Na verdade, o risco de recorrência de AVE (novo derrame cerebral) neste grupo chega a 20%, o que pode ser evitado com cirurgia. 


 

Exames e diagnóstico

          A ecografia é reconhecidamente o mais importante exame para identificar os candidatos à cirurgia, por ser não-invasivo e por demonstrar com precisão o grau de estenose (estreitamento) que a placa de ateroma determina. Quando a cirurgia for considerada, geralmente lançamos mão de um exame de imagem mais objetivo, como a arteriografia cerebral (cateterismo), ou a ressonância magnética nuclear. 


 

Indicações de cirurgia
Pacientes assintomáticos
         Quando a placa de ateroma determina uma estenose igual ou superior a 60%, e a experiência do grupo cirúrgico garantir uma incidência de AVE peri-operatório inferior a 3%, a cirurgia está justificada. Esta é uma recomendação da Associação Americana de Cardiologia, e perfeitamente aplicável na nossa realidade. 
 
Pacientes sintomáticos (AIT OU AVE)
          Existe consenso mundial na indicação em pacientes com sintomas, o qual foi estabelecido nos últimos 5 anos com base em dois grandes estudos, um europeu (ECST)  e outro americano (NASCET): 
  • Estenose igual ou superior a 70%. 
  • Estenose entre 50% e 69%, desde que o risco de AVE peri-operatório seja inferior a 3%.
  • Também constituem indicações aceitáveis neste grupo: estenose de 50% com oclusão da carótida contra-lateral, placas ateromatosas com ulceração, e pacientes candidatos à cirurgia de coronárias que também apresentem estenose carotídea.

 
Resultados cirúrgicos 

          Hoje, pode-se dizer que o tratamento cirúrgico da doença aterosclerótica de carótida é a medida mais eficaz, mais segura e que oferece os menores riscos no manejo desta patologia, constituindo-se numa arma terapêutica importante na prevenção do derrame cerebral. 
 

 www.drgate.com.br

 

Dr. Luciano Cabral Albuquerque
Cirurgião Cardiovascular -


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