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Rim/Rins/Nefrologia

Insuficiência Renal Aguda (IRA)

15/06/2003



Rafael Aron Abitbol - Residente de Clínica Médica do HFAG, Professor Assistente de Imunologia da USS.

Fonte Principal: "The epidemiology, pathogenesis and conservative management of acute renal failure" - The proceedings of the first international course on critical care nephrology- Vicenza, Italia ; maio de 1998.


Definição

Pode ser definida como um declínio abrupto da função renal, caracterizado por uma diminuição da filtração glomerular, resultando na retenção de uréia nitrogenada e de creatinina no sangue, e diminuição da diurese (oligúria ou mais raramente, anúria).


Classificação

Pode ser classificada de acordo com a sua etiologia em:

1. Pré-renal: resulta de uma hipoperfusão renal devido à uma diminuição do volume intravascular efetivo, o qual pode resultar de uma desidratação, vasodilatação periférica, ou por um baixo débito cardíaco. É o tipo mais comum de IRA.

2. Insuficiência renal intrínseca: resulta de uma variedade de lesões aos vasos sangüíneos renais, glomerulares tubulares, ou intersticiais. Estas lesões podem ser causadas por toxicidade, reações imunológicas, de forma idiopática, podendo ainda ser iatrogênica, ou desenvolvida como parte de uma doença sistêmica ou renal primária.

3. Pós-renal: resulta de uma obstrução do trato urinário alto ou baixo.

Tabela 1: Causas de Insuficiência Renal Aguda

Tipo de IRA

Causas

Pré-renal

• contração do volume intravascular
• hipotensão
• insuficiência cardíaca
• insuficiência hepática

Insuficiência Renal Intrínseca

• necrose tubular aguda (isquemia prolongada, agentes nefrotóxicos como metais pesados, aminoglicosídeos, contrastes radiológicos)
• lesão arteriolar [hipertensão arterial acelerada; vasculite; doenças microangiopáticas (púrpura trombocitopênica, síndrome hemolítico- urêmica)
• glomerulonefrite
• nefrite intersticial aguda (induzida por drogas)
• depósitos intrarenais (ex: ac.úrico)
• embolização por colesterol (ex: pós-angioplastia)

Pós-renal

• obstrução ureteral (cálculo, tumor, compressão externa) • obstrução vesical (bexiga neurogênica, hipertrofia prostática, carcinoma, cálculo, estenose uretral, coágulo)


Fisiopatogenia

Insuficiência renal de origem pré-renal

A oligúria ocorre como resultado de uma redução da filtração glomerular renal e aumento da reabsorção de sódio e água, que são respostas normais ao volume intravascular circulante inadequado. Isso leva à um aumento da osmolalidade urinária, diminuição da concentração do sódio urinário e da fração de excreção. A perfusão renal diminuída causa uma diminuição do fluxo tubular, resultando numa "difusão inversa" de uréia dos túbulos renais.

É importante ressaltar que 2 classes de drogas (AINES e IECA) podem afetar o fluxo sangüíneo renal e resultar em azotemia pré-renal. Os anti- inflamatórios não hormonais agem inibindo a prostaglandina, que é uma mediadora da vasodilatação renal, levando assim à uma vasoconstrição renal e consequentemente diminuição da perfusão. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina por sua vez, reduzem o tônus da arteríola eferente glomerular, resultando numa queda de pressão de filtração glomerular e, diminuição da pressão de filtração capilar ( principalmente nos indivíduos que necessitam de elevada pressão de perfusão, como na estenose de artéria renal).

Insuficiência renal de origem renal

Três são os principais mecanismos responsáveis pela oligúria:

1) isquemia cortical renal e/ou alteração na permeabilidade da membrana glomerular;
2) obstrução tubular devido ao edema celular e intersticial e/ou bloqueio devido aos fragmentos celulares;
3) difusão do filtrado glomerular através do epitélio tubular lesado

Estes fatores são independentes porém podem agir em conjunto ou sozinhos, determinando a necrose tubular aguda (NTA). As lesões tubulares são variadas, porém o edema e a inflamação intersticial estão sempre presentes. Enquanto a estrutura geral e a integridade dos vasos parecem normais, as células epiteliais glomerulares encontram-se edemaciadas ao microscópio eletrônico.

Os canais de sódio potássio ATPase dependentes, ficam comprometidos durante uma isquemia ou lesão tóxica celular, levando inicialmente a uma perda da barreira de filtração renal com conseqüente perda da capacidade de conservação de sódio e água. Essa perda da habilidade em reabsorver sódio é causada pela necrose das células tubulares, assim como pela translocação da bomba de sódio-potássio ATPase da membrana basolateral (voltada para o sangue) para a membrana luminal, e o efeito final desta translocação é o bombeamento de sódio no interior da célula para o lúmen tubular em vez do capilar peritubular.

A retrodifusão do ultrafiltrado glomerular do lúmen tubular para o interstício, através de células tubulares renais lesadas, a obstrução do fluxo devido à presença no lúmen tubular de resíduos celulares e cristais, perda de intermediários energéticos nas células tubulares e redução do coeficiente de ultrafiltração capilar glomerular têm sido implicados como processos fisiopatológicos que mantém a necrose tubular aguda.

A lesão da célula epitelial renal pode ser causada através de 2 mecanismos principais:

a) Necrose (perda significativa das reservas de ATP; edema celular; aumento do influxo de cálcio; ativação de fosfolipases e das proteases; etc) e;
b) Apoptose (tipo de morte celular induzida por vários fatores: como ativador fisiológico TNF ALFA; agentes citotóxicos como hipóxia, radicais livres, hipertermia, etc).

Histologicamente o rim é praticamente normal; a borda em escova das membranas celulares do túbulo contorcido proximal pode estar ausente, e resíduos celulares podem ser localizados no lúmen tubular. Cilindros de mioglobina são encontrados no exame histopatológico dos rins de pacientes com rabdomiólise e NTA.

Os infiltrados celulares geralmente não são proeminentes, a menos que esteja associado um quadro de nefrite intersticial. Há contudo um edema do interstício renal.

Apesar do termo necrose tubular aguda, o quadro histológico de necrose de células tubulares raramente é encontrado e o glomérulo apresenta-se normal à microscopia óptica.

Insuficiência renal de origem pós renal

Está usualmente associado com uma disfunção tubular e glomerular, e as alterações urinárias são semelhantes às lesões renais primárias (variando de anúria a poliúria).


Quadro Clínico

Os sintomas específicos dependem do nível de insuficiência renal (taxa de filtração) e dos fatores etiológicos. O volume urinário é variável na NTA, podendo haver desde oligúria até níveis normais ou menos elevados. A manuntenção de grandes volumes urinários em alguns pacientes com NTA, parece estar correlacionado com alguns dos seguintes fatores: menor redução da taxa de filtração glomerular do que em pacientes oligúricos ou menor grau de reabsorção tubular, ou ainda em alguns pacientes pode ser decorrente de um menor acometimento da função tubular.

O melhor prognóstico da NTA não oligúrica aplica-se primariamente aos pacientes que evoluem espontaneamente para esta condição. A elevação do volume urinário com o uso de diuréticos de alça, como a furosemida, numa NTA oligúrica estabelecida não parece determinar uma melhora no prognóstico, quando comparados com pacientes não tratados. Isto parece ser decorrente do fato de que o um aumento do volume urinário esta correlacionado com a ação dos diuréticos sobre os néfrons ainda funcionantes, não havendo restituição funcional dos néfrons já lesados.

A evolução da NTA isquêmica é variável (média de 7 a 21 dias), com muitos dos pacientes retornando aos níveis de função renal prévia, enquanto que pacientes seriamente infectados e hipercatabólicos, ou episódios de isquemia renal repetidos, apresentam função renal na maioria das vezes comprometida.

A anemia é mais comum na insuficiência renal aguda, porém também pode ser encontrada na insuficiência renal crônica e é conseqüente da diminuição da produção de eritropoetina e/ou ao aumento da perda sangüínea. Neste caso o sangramento gastrointestinal é também comum e devido à disfunção plaquetária "urêmica" e alterações na mucosa. A pressão arterial vai depender do volume efetivo intravascular e da causa propriamente dita.

Os sinais e sintomas de uremia são variados, com manifestações gastrointestinais (anorexia, náuseas, vômitos) e neurológicas (letargia, convulsões, mioclonia e polineuropatia periférica), sendo estas indicações de diálise. O exame físico pode ser inexpressivo e varia de acordo com a etiologia (ex: desidratação na pré-renal; "bexigoma" na pós-renal).


Achados Laboratoriais

São caracterizados por uma azotemia progressiva, acidose, hipercalemia, e hiponatremia. Geralmente ocorre um aumento diário moderado da creatinina sérica (1 a 2mg/dia) e da uréia nirtrogenada (10 a 15mg/dia).

O exame do sedimento urinário é praticamente normal nas condições de IRA pré-renal, com a presença freqüente dos cilindros hialinos. Estes cilindros são formados pela mucoproteína de Tamm-Horsfall, que é normalmente secretada pela porção ascendente espessa da alça de Henle e que precipita na presença de uma urina ácida e concentrada, típica da condição pré-renal.

Na necrose tubular aguda encontramos cilindros celulares ou células tubulares livres, embora a urina possa ter sedimento urinário normal em cerca de 20 a 30% dos pacientes.


Diagnóstico

Inicialmente o diagnóstico deve se basear na exclusão de fatores pré-renais e pós-renais passíveis de reversão. A anúria geralmente sugere obstrução pós renal. A oligúria pode ser definida como um débito urinário < 400ml / dia. O sedimento urinário pode fornecer dados etiológicos importantes: na lesão renal primária, geralmente ocorre a presença de resíduos e/ou células tubulares, resíduos de pigmentos granulares.

A eosinofilia urinária sugere nefrite tubulo intersticial alérgica. Cilindros hemáticos sugerem vasculite ou glomerulonefrite. O aumento progressivo e diário da creatinina sérica é diagnóstico de IRA.

A biópsia renal percutânea apresenta um papel importante em determinados casos (como glomerulonefrites, vasculites, nefrite intersticial aguda em rins previamente normais), nos quais o diagnóstico é incerto e/ou apresenta uma evolução rápida e de difícil manuseio clínico. Em alguns centros, têm-se utilizado a biópsia renal transjugular para aqueles casos em que não é possível a colaboração do paciente (ex; pacientes em proteses ventilatórias).

Em relação às técnicas de imagem na IRA, algumas observações podem ser apreciadas:

A ultassonografia (US) renal é muito importante para a exclusão de obstrução, pois apresenta uma grande sensibilidade na detecção da hidronefrose. No entanto, alguns resultados falso-negativos podem ocorrer na fase precoce da obstrução ou em pacientes desidratados. A maioria dos pacientes com IRA apresentam ecotextura e espessamento do parênquima renal normais, porém uma diminuição deste espessamento sugere nefropatia crônica, assim como a atrofia renal.

• A US com doppler fluxometria tem sido de valor na diferenciação da IRA pré-renal e da necrose tubular aguda, caracterizada respectivamente por um fluxo normal no parênquima renal e um fluxo alterado. Outras aplicações seriam : na identificação na síndrome hepato-renal, trombose de veia ou artéria renal, ostrução urinária, etc.

• A tomografia computadorizada apresenta uma sensibilidade semelhante ao US na identifcação da hidronefrose, porém uma maior sensibilidade na identificação de cálculos ureterais, podendo até identificar os pontos de dilatação ureteral.

• A ressonância magnética pode identificar as freqüentes alterações da relação córtico-medular ocorridas durante a IRA, porém essas alterações são inespecíficas. Pode ser de valor na detecção de hidronefrose, ou do sítio de obstrução, assim como na relação córtico-medular do sistema pielocalicial.

• A urografia excretora apresenta grande importância na detecção da IRA pós-renal, porém achados semelhantes podem ocorrer na IRA pré-renal com doença glomerular aguda, trombose de veia renal, e ocasionalmente, na necrose tubular aguda.

• A angiografia tem sido tradicionalmente usada na identificação de trombose de veia renal ou de artéria renal, assim como de alterações vasculares.

Tabela 2: Alterações laboratoriais na IRA oligúrica

Diagnóstico

U/P Cr

U Na

FE Na(%)

osmolalidade U

densidade U

FE ác úrico

FE Litium

Azotemia pré-renal

>40

<20

<1*

>500(mosm/Kg)

>1020

<7(%)

<7

NTA oligúrica

<20

>40

>1

<350 (mosm/Kg)

<1010

>15(%)

>20

U=urina; P=plasma; FE Na=fração de excreção de sódio;
NTA=necrose tubular aguda

No estado pré-renal o rim retêm sódio avidamente, resultando numa baixa excreção de sódio na urina. No entanto, uma hipoperfusão prolongada pode levar a uma necrose tubular aguda resultando em uma perda de sódio urinário aumentada.

No entanto, a concentração urinária de sódio pode ser enganosa em pacientes com IRA pré-renal e em cerca de 10% dos pacientes com NTA. Embora a reabsorção de sódio esteja aumentada em estados de redução da perfusão renal, a reabsorção intensa de água nos pacientes oligúricos pode determinar uma elevação da concentração urinária de sódio, ocasionalmente com valores semelhantes aos encontrados na NTA. Nestas circunstâncias, o cálculo da fração excretada de sódio é particularmente útil, pois reflete unicamente a reabsorção tubular de sódio.


Tratamento

Deve-se antes ressaltar o aspecto mais importante que é o da utilização de medidas profiláticas para o desenvolvimento da IRA nos pacientes mais suscetíveis (principalmente numa unidade de terapia intensiva) (tabela 3). Estas medidas devem incluir a manutenção dos parâmetros de hidratação, controle da pressão arterial, controle do uso de drogas nefrotóxicas, usar drogas com a menor dosagem possível, evitar radiocontraste nestes pacientes, utilizar alopurinol antes de quimioterapia intensamente citolítica, repor volemia antes de procedimentos cirúrgicos.

Tabela 3: Pacientes suscetíveis à IRA

O tratamento, portanto, deve ser direcionado para causa básica, e com uma monitorização clínica e laboratorial repetidas, e ainda pode ser divididos em fases de manuseio (tabela 4 e 5):

Tabela 4: IRA manuseio fase inicial

Tabela 5: IRA manuseio fase de manutenção

A infusão de líquidos pode ser apropriada em pacientes oligúricos, que não apresentam hipervolemia. A quantidade inicial de liquido que deve ser administrada para determinar uma resposta depende de características individuais, porém de uma maneira geral, 500 a 1000ml de solução salina deve ser infundida num período de 30 a 60 minutos. O exame cardiopulmonar geralmente é necessário. Se não houver resposta, a infusão de volume deve ser seguida de uma administração de furosemida na dose de 100 a 400mg EV (alguns autores recomendam a furosemida em infusão contínua 10 a 40 mg/h). Se não houver aumento do débito urinário em 1 a 2 horas, a dose inicial pode ser dobrada ou associar um diurético tiazídico. No entanto, grandes doses de furosemida num período prolongado pode causar perda auditiva. Para prevenir este efeito colateral, manitol à 20% pode ser feito numa infusão contínua numa taxa de 10-20ml/h (uma resposta pode ser verificada nas primeiras 6 horas) e se não for obtida uma resposta nas primeiras 12 horas a infusão deve ser descontinuada. A dopamina numa dose de 3microg/Kg/minuto é uma opção, pois esta dose apresenta um efeito dopaminérgico (dilatação da vasculatura renal). Espera-se uma resposta entre 6 a 12 h, caso contrário a infusão deve ser descontinuada.

A nefropatia por contrastes radiológicos ocorrem com freqüência aumentada em pacientes com diabetes mellitus de longa data ou insuficiência renal pré-existente, com tendência a ser do tipo oligúrica. Outros fatores incluem: mieloma múltiplo, depleção volumétrica, insuficiência cardíaca, idade superior a 65 anos. Na redução desta freqüência deve se hiperhidratar o paciente 12 a 24 h antes e 12 h após o estudo. As taxas de infusão devem ser individualizadas, numa media aproximada de 75 a 150 ml/h de solução salina à 0,45%, visando manter uma expansão do volume urinário. O valor do manitol e da furosemida na redução da nefropatia pelo contraste permanece desconhecido. A furosemida deve ser reservada para os paciente s que desenvolvem hipervolemia.

A nefrotoxicidade pelo aminoglicosídeo pode causar IRA, geralmente do tipo não oligúrica, como resultado de toxicidade direta nos túbulos proximais. A exposição prolongada a estas drogas (geralmente ocorre após 5 dias), idade avançada, depleção volumétrica, doença hepática e doença renal preexistente. O risco de nefrotoxicidade pelo aminoglicosídeo parece diminuir com um aumento do intervalo de administração. No caso da anfotericina B, a maioria dos pacientes apresentam um aumento do risco após uma dose acumulada de 2 a 3g. A nefrotoxicidade da ciclosporina é usualmente dose dependente, na qual altos níveis sangüíneos podem predizer a instalação da IRA.

A lesão renal pode ser induzida por pigmentos durante um quadro de hemólise ou de rabdomiólise. No caso da rabdmiólise, a desidratação que ocorre durante um processo de necrose muscular, deve ser combatida rapidamente através da administração de grandes quantidades de liquido visando garantir um alto débito urinário. O manitol 25g EV pode ser utilizada para promover um aumento da diurese e uma diminuição da reabsorção tubular dos pigmentos. Se um bom fluxo urinário conseguir ser estabelecido, deve-se atentar para o pH da urina, a qual deve ser mantida em torno de 6,5 para promover uma maior solubilização dos pigmentos heme. Neste caso o bicarbonato pode ser de utlilidade.

A nefropatia aguda induzida por ácido úrico pode se desenvolver da lise celular com conseqüente hiperuricemia, durante uma terapia citotóxica em doenças hematológicas. A produção de ácido úrico pode ficar diminuída com a administração de alopurinol 600mg VO, antes da administração destes medicamentos, seguida de 100 a 300mg/dia (a dosagem deve ser ajustada de acordo com a função renal). A alcalinização da urina (6,5 a 7,0) ajuda na prevenção da precipitação do ácido úrico, a qual pode ser feita através da administração de acetazolamida, 250mg 4x/dia, ou com a infusão de bicarbonato de sódio 2 a 3ampolas em 1 litro de soro glicosado à 5%. Porém nos casos de lise tumoral, na qual ocorre hiperfosfatemia, a alcalinização da urina acima de 7,0, pode predispor à precipitação de cristais de fosfato de cálcio, sendo contra-indicado nesses casos.

A nefrite intersticial induzida por drogas pode estar presente associada à sinais clássicos como febre, rash, e disfunção renal. O diagnóstico pode também ser sugerido pela presença de eosinofilia, eosinofilúria, aumento da concentração de IgE sérica, e principalmente nos pacientes que estão fazendo uso de penicilina, sulfonamidas e anti inflamatórios não esteróides. Na maioria dos casos a IRA se resolve com a descontinuação do medicamento. O uso de 60mg de prednisona parece acelerar o restabelecimento da função renal.

A modificação da dieta é importante, na qual a ingesta de proteinas deve ser reduzida para 0,5g/Kg/dia visando reduzir a produção de uréia; o aporte calórico para 35-50Kcal/Kg/dia (visando evitar o aumento do catabolismo). Os pacientes que se encontram num estado de catabolismo aumentado (ex: pós-operatório; grande queimado) ou desnutridos, requerem um aumento do aporte proteico e com isso devem ser considerados à um processo de diálise precoce. A restrição de sódio (2-4g/dia) facilita o manuseio do líquido a ser administrado. A ingesta de potássio deve ser limitada inicialmente para 40mEq/dia, e de fósforo para 800mg/dia e a de compostos contendo magnésio deve ser evitada.

A hiperpotassemia é comum, e se for leve (<6mEq/l) pode ser tratada com restrição dietética e/ou resina de troca (sulfonato de poliestireno sódico). Nos casos de moderadas a grandes concentrações de potássio e/ou associado à alterações eletrocardiográficas, deve-se iniciar imediatamente gluconato de cálcio (infusão de 10ml à 10% durante 5 minutos) ou "glico-insulinoterapia" (10 a 20 unidades de insulina regular + 25 a 50g de glicose). Nos casos em que a hiperpotassemia é refratária deve-se indicar um processo de diálise.

Os níveis de fosfato e cálcio devem ser monitorizados, pois a redução da excreção renal associada a um aumento da liberação celular de fosfato, freqüentemente levam a uma hiperfosfatemia. Compostos de antiácidos que apresentam hidróxido de alumínio (15-30ml VO) pode ser efetivo para diminuir a absorção intestinal de fosfato. A calcemia quase sempre está diminuída, porém na maioria das vezes não necessita de tratamento específico. Uma vez que os níveis de fosfato encontram-se controlados, o carbonato de cálcio (500-1500mg de cálcio elementar VO) administrado com as refeições, pode ajudar na ligação com o fosfato.

A acidose metabólica leve (bicarbonato sérico > 16mEq/l) não necessita de terapia específica. Porém no caso de uma acidose moderada, esta pose ser corrigida com bicarbonato de sódio 650-1300mg VO 3x/dia. Nos casos mais graves (pH <7,2), a infusão parenteral de bicarbonato de sódio. A acidose que não é responsiva a terapia medicamentosa, deve ser tratada por um método dialítico.

Os distúrbios de coagulação podem ser desencadeados pela IRA , por disfunção de outros órgãos concomitantes, assim como pelas intervenções terapêuticas. A resultante "coagulopatia adquirida" pode ser complexa e causar trombose, hemorragia ou ambos. Apesar dos testes de coagulação na detecção da redução do potencial de coagulação serem apropriados, auxiliam pouco no manuseio destes pacientes. Infelizmente, testes mais sensíveis para a detecção da ativação plaquetária e da coagulação são necessários.

Diálise: na IRA está indicada, quando houver presença de hipercalemia, acidose, e/ou hipervolemia refratários ao tratamento medicamentoso. Outras indicações que devem ser incluídas são a pericardite urêmica, encefalopatia, ou necessidades nutricionais que podem precipitar uma hipervolemia ou uremia. Geralmente, o paciente com IRA deve ser avaliado diariamente para a necessidade de diálise. Na maioria dos casos a hemofiltração contínua apresenta um baixa morbidade e mortalidade , com maior eficiência se comparado aos outros processos dialíticos.


Novos Horizontes

O papel dos fatores de crescimento na IRA: Para o tratamento da IRA seja de origem isquêmica ou por toxicidade, há a necessidade do restabelecimento das células tubulares lesadas, com o intuito de repôr o epitelio original renal. Neste processo de reparação, vários fatores de crescimento produzidos pelo parênquima renal (como EGF, TGF-alfa, IGF-1, HGF, TGF-beta) tem sido estudados em modelos animais com resultados promissores. Este estudo se baseia na presença de receptores para estes fatores localizados no epitélio renal, células intersticiais renais, e no glomérulo, que estimulariam uma proliferação celular, promovendo desta forma o "reparo" necessário.

Anaritide é um composto sintético de aminoácido derivado do peptideo atrial natriurético. Este hormônio é sintetizado pelo átrio e possui a capacidade de dilatar as arteríolas aferentes e ao mesmo tempo de promover vasoconstricção nas arteríolas eferentes, aumentando desta forma a filtração glomerular. Isto tem sido observado em modelos animais com disfunção renal.


Leitura Recomendada

1) The proceeding of the first international course on critical care nephrology Vicenza, Italy. Kidney International : vol 53, supl 66, maio de 1998.

2) Klahr, S; Miller, SB: "Acute Oliguria". N Engl J Med 1998; 338:671-675.

3) Nolan, CR; Anderson, RJ: Hospital-Adquired Acute Renal Failure. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 710-718.

4) Allgren, RL; Marbury, TC; Rahman, SN; et al: Anaritide in Acute Tubular Necrosis. N Engl J Med 1997; 336: 1303 - 1309;

5) Knobel, E.: Insuficiência Renal Aguda. Condutas no paciente grave 1998; 405 - 415.

 


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