HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS
I. POSSIBILIDADES DE RUPTURA DAS VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS (V.E.G.) (4)
1. Risco médio de pacientes cirróticos evoluírem com ruptura de varizes esofagogástricas situa-se em torno de 30%;
2. Média de mortalidade já no primeiro episódio situa-se entre 30 e 50%. Relaciona-se esta evolução à reserva funcional parenquimatosa do fígado;
3. Maior risco de sangramento ocorre entre aqueles com VEG de grande calibre e exibindo sinais preditivos de sangramento;
4. A possibilidade de ruptura das VEG desenvolvem-se quando o gradiente hepatoportal ultrapassa 12 mmHg;
5. Apresentam maior possibilidade de sangramento aqueles com elevada pressão intra-luminar e baixa elasticidade das paredes das VEG, os alcoólatras com uso atual de bebida alcoólica e os portadores de ascite.
POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS DA ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO NOS PACIENTES CIRRÓTICOS (8)
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:
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1) Varizes com sangramento ativo ou sinais de sangramento recente; |
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2) Varizes não hemorrágicas sem outro local potencial de sangramento; |
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3) Varizes não hemorrágicas com sangramento ativo em outro local; |
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4) Varizes não hemorrágicas e uma ou mais fontes potenciais de sangramento. |
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1 e 2 devem ser aceitos como a causa do sangramento digestivo |
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ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO NOS PACIENTES CIRRÓTICOS (4)
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Varizes de esofágicas em cerca de 60-65%; |
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Varizes gástricas em cerca de 7%; |
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Gastropatia congestiva 5-8%; |
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Úlcera péptica em 5%; |
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Causa indeterminada em torno de 10-15%. |
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
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GRUPO |
A |
B |
C
|
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Bilirrubinas (mg/dl) |
2,0 |
2,0-3,0 |
3,0 |
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Albumina (g/dl) |
3,5 |
3,0-3,5 |
3,0 |
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Ascite |
Não |
Facilmente controlável |
De difícil
controle |
|
Alterações neurológicas |
Não |
Leves |
Acentuadas |
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AP |
>50% |
30-50% |
<30% |
II. TRATAMENTO EMERGENCIAL
A. ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA (3-4,7)
1. Prevenir aspiração pulmonar
Em casos de sangramento maciço e paciente com redução do nível de conciêcia, deve-se realizar intubação traqueal antes da realização da endoscopia, evitando, assim, a aspiração do conteúdo gastroduodenal à árvore respiratória.
2. Acesso venoso
Veia periférica calibrosa (abocath 18, 16 ou 14G)
Veia central (intracath ou flebotomia)
Obs. Atividade de protrombina abaixo de 50% é uma contra-indicação relativa ao intracath. Quando esta for a opção, cateterizar preferencialmente a veia jugular interna (4).
Sempre que possível optar por cateter de três vias.
3. Oxigenação
Oxímetro de pulso sempre que possível
Cateter nasal (Torna máximo a saturação da oxihemoglobina nos pacientes com perda de volume)
4. Volume
Reposição com soluções cristalóides, concentrados de hemácias e plasma quando indicado.
5. Sondagem Vesical (casos graves)
6. Controle Hemodinâmico
Pressão arterial
Pressão venosa central
Diurese
Dosagem Hb e Ht
Estes parâmetros oferecerão orientação quanto à adequada reposição volumétrica a ser realizada.
OBS. Nos pacientes com ascite, deve-se assim que possível realizar paracentese diagnóstica para descartar peritonite bacteriana espontânea. Nos casos de ascite tensa, deve-se realizar paracentese terapêutica com reposição com albumina ou dextran 70 (6).
7. Medidas concomitantes (7)
Vitamina K (Kanakion)
Plasma Fresco Congelado (PFC 10ml/Kg/dia ex.: 2UI EV em 1-2 horas, de 8/8 ou 12/12 horas)
Transfusão de plaquetas quando necessário (menor que 30.000) dose 1UI/10Kg
Uso de Bloqueador H2 ou Inibidor da Bomba de Proton EV (controverso)
Medidas para prevenir ou tratar encefalopatia hepática
B. TERAPIA FARMACOLÓGICA
A somatostatina e a octreotida são peptídeos que causam vasoconstricção arteriolar esplâncnica, e baixa no fluxo sanguíneo pela ázigos.
1. Somatostatina: (5
) meia vida plasmática 2 a 3 minutos
Nome comercial: STILAMIN apresentação ampolas de 250m g e 3 mg
Dose que deve ser utilizada
Dose de ataque: Somatostatina 250m g ______1 ampola EV em bolo
Diluente ________________1 ampola
De acordo com o quadro clínico realizar bolus adicionais de 250m g (até três) nas primeiras 6 horas.
Dose de manutenção: 250m g/hora
Somatostatina 3mg ______ 1 ampola EV de 12/12 horas (Sempre que possível usar bomba de infusão)
SF 0,9% _______________ 250 ml
O tempo de uso deve ser por pelo menos 48 horas.
2. Octreotida:
(6) meia vida plasmática de 1 a 2 horas
Nome comercial: SANDOSTATIN apresentação ampolas de 0,05 mg, 0,1 mg e 0,5 mg
Dose de ataque: Octreotida 0,05 mg (50m g) _____ 1 ampola EV em bolo
Diluente ____________________ 1 ampola
De acordo com o quadro clínico realizar bolus adicionais de 0,05 mg nas primeiras 6 horas.
Dose de manutenção: 50m g/hora
Octreotida __________ 0,5 mg EV de 12 em 12 horas (Sempre que possível usar bomba de infusão)
SF 0,9% ___________ 250 ml
O tempo de uso deve ser por pelo menos 48 horas.
C. TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA (8)
O tratamento farmacológico associado ao tratamento endoscópico traz significante benefício, tanto no controle do sangramento como na redução do ressangramento precoce, com redução também da necessidade de transfusões sanguineas.
A endoscopia deve ser realizada o mais precocemente possível para definir a causa de sangramento (35 a 40% dos pacientes sangram por outras causas).
- Escleroterapia (10)
A punção deve ser feita abaixo e acima do ponto de ruptura, injetando-se de 3 a 5 ml de solução de etanolamina a 3% nos cordões de médio e 5 a 8 ml de solução nos cordões de grosso calibre. Pode-se associar mais uma ou duas punções acima do ponto de ruptura.
No caso de sangramento da variz no nível da TEG, sem identificação do ponto exato, todos os cordões potenciais são injetados ao nível da TEG. O volume total utilizado de solução não deve ultrapassar 20 a 30 ml.
Oleato de etanolamina 5%__ 6 ml + Glicose 50%__ 4 ml = 10 ml etanolamina 3%
injeção preferencialmente intravasal
- Ligadura Elástica
Opção deve ser pela ligadura múltipla.
- Cianoacrilato - "Histoacryl"
Utilizar cateter injetor: agulha de 0,7 mm de diâmetro; 8,0 mm de comprimento; espaço morto do cateter comporta 0,8 ml.
A injeção deve ser intra-vasal obrigatoriamente.
TÉCNICA PARA A UTILIZAÇÃO DO CIANOACRILATO - "Histoacryl"
Material
Cateter de téflon
(agulha 19G) - Agulha de 8 mm de comprimento e diâmetro de 0,7 a 1,0 mm.
Histoacryl - 1 tubo
Lipiodol - 2,0 ml
Água Destilada
Óleo de Silicone ou Vaselina líquida
Uma seringa de 2 ou 3 ml (se possível, dar preferência para a de 2 ml que permite uma pressão maior de injeção). Sempre que possível seringa LUER LOK.
Três seringas de 5 ml (para lavagem do cateter – água destilada)
Duas agulhas 40x12
Técnica
1) Lubrificar o endoscópio externamente (ponta do aparelho) e o canal de biópsia com vaselina líquida ou óleo de silicone;
2) Preencher o cateter com lipiodol;
3) Aspirar água destilada em três seringas de 05 ml;
4) Aspirar 1 ml de lipiodol em uma seringa de 3 ml;
5) Puncionar o vaso e aspirar com a seringa com água destilada. Lavar a agulha e o cateter;
6) Retirar o látex do aspirador;
7) Cortar o tubete de cianoacrilato e aspirar o conteúdo na seringa de 3 ml, já contendo 1 ml de lipiodol;
8) Injetar rapidamente no vaso;
9) Retirar a agulha do cateter do vaso e promover lavagem com água destilada (seringas de 5 ml);
10) Aguardar alguns minutos antes de manipular o endoscópio;
11) Se possível radiografar posteriormente.
D. BALÃO DE TAMPONAMENTO GASTROESOFÁGICO (2, 7, 9)
Deve ser utilizado como medida temporária, quando falham a terapêutica farmacológica e/ou endoscópica, enquanto se decide por tratamento definitivo.
O balão corretamente posicionado interrompe quase sempre o sangramento por varizes esofagogástricas, porém, seu efeito é limitado ao período em que o balão permanece insuflado, com taxa alta de recidiva do sangramento após sua retirada.
Nos casos de sangramento intenso ou quando o paciente encontra-se em fase de exsanguinação o balão pode ser a primeira opção, realizando-se a endoscopia com esclerose após parada do sangramento.
Características:
Balão disponível em nosso hospital é o Balão de Sengstaken número 16 e 18
1. Volumes.
Balão Gástrico em torno de 300 ml
Balão Esofágico. Pressão pelo esfigmomanômetro entre 30 e 40 mmHg.
2. Fixação
Fixação à região frontal com auxílio de um segmento de sonda plástica e esparadrapo, ou fixação com gaze, ou utilizar máscara de Baseball modificada.
3. Checagem
Realizar radiografia elevando-se cabeceira da maca ou cama.
4. Duração
Tempo máximo de 24 horas
Técnica de passagem do balão:
Uma vez decidido pela passagem do balão de Sengestaken-Blakemore, a seguinte rotina deve ser obedecida: após a sua introdução, o balão gástrico é inicialmente insuflado até um volume de aproximadamente 300 ml. Em seguida a sonda é tracionada de modo a ajustar o balão gástrico junto ao fundo do estômago e cárdia. Posteriormente, esta é fixada com firmeza e o balão esofágico é insuflado com uma pressão de aproximadamente 40 mmHg. Sempre que possível questionar o paciente sobre possível dor retroesternal.
COMPLICAÇÕES DO TAMPONAMENTO COM BALÃO (7, 9):
a) Obstrução das vias aéreas (migração pela tração ou pelo próprio paciente na tentativa de retirada)
b) Necrose da junção esôfago-gástrica
c) Pneumonia aspirativa (falta de aspiração das secreções da cavidade oral);
d) Ruptura do esôfago (insuflação do balão no esôfago ou retirada do balão insuflado);
e) Laceração da mucosa esofágica;
f) Necrose da asa do nariz
f) Outras (ver ref.9).
O número de complicações com o uso do balão está relacionado com a habilidade e experiência do serviço no seu manuseio, varia de 0-44% (9).
E. CRITÉRIOS DE SUCESSO (1)
Manutenção da pressão sistólica, uma vez a pressão arterial ter sido restabelecida;
Concentração de hemoglobina maior que 9g/dL e hematócrito maior que 30% em três ou mais medidas após a estabilização hemodinâmica.
F. FALHA DA TERAPÊUTICA
Sangramento persistente (dentro de 6 horas após EDA)
Ressangramento dentro dos primeiros 5 dias
- CIRURGIA
CONDUTA NO GASTROCENTRO/PS-UNICAMP:
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a) Varizes de esôfago com sangramento ativo ou sinais de sangramento recente |
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b) Varizes de esôfago não hemorrágicas sem outro local potencial de sangramento |
CHILD A OU B: Ligadura elástica múltipla deve ser a primeira escolha
CHILD C: Histoacryl deve ser a primeira escolha.
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a) Varizes de cardia ou fundo com sangramento ativo ou sinais de sangramento recente |
CHILD A, B OU C: Histoacryl deve ser a primeira escolha
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. BESSON, I.; INGRAND, P.; PERSON, B. et al. - Sclerotherapy with or without octreotide for acute variceal bleeding. N. Engl. J. Med., 333:555-60, 1995.
2. BOSCH, J. & TÉRÉS, J. - Immediate management of variceal hemorrhage.
Pharmacologic measures and balloon tamponade. Gastrointest. Endosc. Clin. North
Am., 2:43-58, 1992.
3. GIMSON, A.E.S. & VLAVIANOS, T. - Resuscitative measures in acute variceal
hemorrhage. Gastrointest. Endosc. Clin. North Am., 2:31-41, 1992.
4. OLIVEIRA-SILVA, A. - Possibilidades atuais no tratamento clínico da hipertensão
portal. A Gastroenterologia hoje e amanhã 2: temas de atualização do curso pré-
congresso: XXXIV Congresso Brasileiro de Gastroenterologia, 1996, p. 93-121.
5. ORTIZ et al. - Somatostatin alone or combined with emergency sclerotherapy for acute
variceal bleeding. Gastrointet. Endosc., 45:A205, 1997.
6. ROBERTS, R.L. & KAMATH, P.S. - Pathophysiology and treatment of variceal
hemorrhage. Mayo Clin. Proc., 71:973-83, 1996.
7. SHERLOCK, S. & DOOLEY, J. - The portal venous system and portal hypertension. In:
SHERLOCK, S. & DOOLEY, J. Diseases of the liver and biliary system. Malden:
Blackwell Science, 1997, p. 135-75.
8. STIEGMANN, G.V. & YAMAMOTO, M. - Endoscopic techniques for the management
of active variceal bleeding. Gastrointest. Endosc. Clin. North Am., 2:59-74, 1992.
9. AVGERINOS, A. & ARMONIS, A. - Balloon tamponade technique and efficacy in variceal haemorrhage. Scand. J. Gastroenterol., 29 suppl 207:11-6, 1994.
10. MALUF FILHO, F. & SAKAI, P. - Varizes de esôfago: Diagnóstico e tratamento endoscópico. In: SOBED. Endoscopia Digestiva. São Paulo, Medsi: 1994, p.69-83.
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