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Alergia

Conheça um pouco mais as: Sinusites

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CONCEITO
Sinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade paranasal. Esta resposta inflamatória é uma reação do organismo a um agente físico, químico ou biológico (bacteriano, fúngico ou viral), como também envolve mecanismos alérgicos.
É extremamente freqüente. Acomete mais de 31 milhões de americanos anualmente, constituindo a queixa mais comum nos serviços de saúde.
O mais importante fator de risco para o desenvolvimento da sinusite é uma infecção viral prévia do trato respiratório superior; é estimado que 0,5% destas são complicadas com sinusite.

FISIOPATOLOGIA
SINUSITE BACTERIANA
A patogênese da sinusite é multifatorial e envolve uma complexa interação entre mecanismo de defesa do hospedeiro e o organismo infectante.Para entender os eventos patológicos
que resultam na sinusite clínica, é necessário rever a fisiologia normal dos seios paranasais.
A chave para função normal sinusal é o sistema de transporte mucociliar. O nariz e seios paranasais são revestidos por epitélio ciliado colunar pseudoestratificado. Globet cells e glândulas seromucosas submucosas produzem uma camada que tem dois componentes: uma superficial mucosa e uma profunda aquosa.A ação ciliar move a camada em direção ao ósteo natural do seio e então para nasofaringe. Restabelecimento da camada mucosa é um processo contínuo. O transporte mucociliar funciona como uma barreira para infecção por remover bactérias e partículas inaladas. A camada aquosa abaixo da mucosa contém imunoglobulinas como IgA secretória, IgG e IgM e outras moléculas que contribuem na defesa do hospedeiro.
Existem três fatores fundamentais para a fisiologia normal dos seios paranasais: a potência dos ósteos, a função ciliar e a qualidade das secreções nasais.
O mais importante fator na patogênese da sinusite é a patência do óstio dos seios.O tamanho do óstio varia para os diferentes seios mas pode ser tão pequeno quanto 1 a 2 mm, que é o diâmetro do óstio do seio etmoidal. Por causa da estrutura anatômica única com óstio estreito, o seio etmoidal é provavelmente o mais susceptível à obstrução do óstio e infecção. Enquanto usualmente somente um grupo de células poder; a estar doente.(ficou sem nexo)

Enquanto obstrução do óstio do seio na sinusite aguda é mais freqüente devido ao edema de mucosa, na sinusite crônica, uma anormalidade anatômica que interfere na drenagem através do ósteo está freqüentemente presente.
Obstrução do ósteo sinusal, parcial ou completa, resulta em estagnação de secreções, queda do pH e da tensão de oxigênio dentro do seio. Estas alterações favorecem o crescimento bacteriano. Secreção estagnada e infecção bacteriana causam inflamação mucosa. Subseqüentemente prejuízo ao epitélio mucoso devido a enzimas proteolíticas liberadas pelos leucócitos. Invasão bacteriana da mucosa é incomum. Com o edema adicional da mucosa, a obstrução do ósteo sinusal é completa e o ciclo sinusal descrito por Reilly é perpetuado. Tensão de oxigênio dentro do seio pode chegar a zero, promovendo crescimento anaeróbio e bactérias facultativas, que têm importante implicação na sinusite crônica. Mecanismos de defesa do hospedeiro são prejudicados pelas condições de baixa tensão de oxigênio com a geração de radicais livres por leucócitos sendo deprimidas, com impedimento de morte bacteriana.
Interrupção do transporte mucociliar nos seios paranasais é outro importante fator na patogênese da sinusite.O batimento ciliar normal freqüentemente é maior que 700 batimentos por minuto; entretanto, durante sinusite, o batimento ciliar decai para menos que 300. Em adição, a inflamação estimula a conversão de células ciliadas para globets cells secretoras de muco e eventualmente mudança irreversível do epitélio respiratório ocorre.
Em adição, a qualidade e caráter da secreção sinusal muda durante sinusite. Muco espesso, que não pode ser efetivamente removido do seio, torna-se uma fonte de meio de cultura para crescimento bacteriano. Em adição, secreção espessa obstrui o ósteo sinusal e estimula o ciclo sinusal. Este é um particular problema em pacientes com fibrose cística com falha de função das glândulas exócrinas.
Recentemente descobriu-se que os seios paranasais não são estéreis e, de fato, abrigam algumas bactérias que causam sinusite aguda, confirmando a importância da obstrução do ósteo. Brook demonstrou que 12 de 12 pacientes normais cresceram organismos anaeróbios de seus seios paranasais, com 7 crescendo também organismos aeróbios. Os anaeróbios isolados do estudo foram predominantemente Bacteróides, Cocos gram + anaeróbios e Fusobacterium. Aeróbios predominantes foram Estreptococcus Beta e Alfa hemolíticos, Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.

Resumindo, a completa compreensão dos mecanismos que levam à sinusite requer identificação de diversos fatores predisponentes de origem local e sistêmica.
A.  Fatores loco-regionais:
1. Obstrução mecânica do Complexo Ósteo-Meatal (C.O.M.):
 Edema de mucosa ( IVAS / rinite alérgica / barotrauma )
 Desvio de septo / trauma alterando a anatomia local
 Pólipos / corpo estranho / tampão nasal / TU nasal
2. Acometimento da função ciliar pela inspiração de ar frio ou seco, uso de drogas e medicamentos (descongestionantes tópicos).
3. Nadar em águas contaminadas
4. Atresia coanal que interfere na drenagem nasal
5. Infecção dentária (seio maxilar)

B.  Fatores sistêmicos:
1.  condições debilitantes como desnutrição, uso prolongado de esteróides, D.M. incontrolado, quimioterapia...
2.  imunodeficiências: IgG, IgA, AIDS (80 % tem sintomas de sinusite).
3.  stress (pode levar a alteração do ciclo nasal e obstrução do ósteo)
4.  mucoviscidose, D. cílios imóveis.
III. CLASSIFICAÇÃO

A sinusite é classificada principalmente de acordo com sua duração. Apesar de haver controvérsias quanto à estipulação de limites precisos, qualquer classificação é arbitrária e deve ser considerada apenas como dado complementar para nortear a conduta. Segundo o Bailey:
A) AGUDA: menor que 4 semanas
B) SUB-AGUDA: 4 sem ~ 3 meses
C) CRÔNICA: maior que 3 meses
De modo geral nas sinusites aguda e sub-aguda o processo inflamatório é ainda reversível. Assim sendo, a conduta é clínica. Intervenções cirúrgicas são raramente necessárias a não ser para corrigir fatores predisponentes que porventura existam.
Já nas sinusites crônicas (>3 meses) o processo é, geralmente, irreversível. Como conseqüência, o tratamento clínico muitas vezes é insuficiente, sendo necessário uma intervenção cirúrgica para garantir a ventilação e drenagem do seio acometido.
IV. DIAGNÓSTICO
É feito pelo quadro clínico e auxiliado pelos exames subsidiários
A. SINTOMATOLOGIA (depende da duração e dos seios acometidos) e EXAME FÍSICO

1)AGUDA
A sinusite aguda raramente é limitada a um só seio, pois a doença envolve primariamente o Complexo Ósteo-Meatal (90 % segundo Stammberger). Os aspectos clínicos da sinusite aguda em adultos são difíceis para distinguir de um resfriado comum ou ainda rinite alérgica na fase precoce da doença. O sintoma mais freqüente é a DOR que pode ser nasal, facial ou pode manifestar-se como cefaléia. Em geral tem caráter horário, iniciando-se pela manhã e diminuindo até desaparecer à tarde. Isto se explica pelo acúmulo de exsudatos durante o sono e sua mobilização quando o paciente se levanta o que provoca compressão dos filetes nervosos. Geralmente aparece na região do seio acometido. Dor etmoidal inclui a parte medial do nariz e a área retro-orbitária. A sinusite esfenoidal pode se manifestar por dor no vértex ou bi-temporal, além de retro-orbitária e irradiada para pescoço e ombros. Na sinusite maxilar aguda pode haver queixa de odontalgia. Outros sinais e sintomas menos freqüentes incluem dor de cabeça vaga, halitose, anosmia, e rinorréia posterior com tosse. Febre está presente em 50% dos adultos com sinusite aguda.
 
O quadro doloroso é geralmente acompanhado de obstrução nasal e rinorréia, geralmente verde-amarelada, que pode ser uni ou bilateral. (O significado da cor / aspecto da secreção - clara, amarelada, esverdeada - é controverso). Havendo história prévia de IVAS o quadro é mais comumente bilateral e associado a sintomas sistêmicos (febre, astenia, letargia). Exame físico freqüentemente revela secreção purulenta na região do meato médio, que pode ser secundária à sinusite maxilar, etmoidal ou frontal. Pus na região do meato superior implica sinusite etmoidal posterior ou esfenoidal. Em adição, a mucosa está difusamente congesta. Os seios paranasais podem ser sensíveis à palpação. Em caso de infecção dentária envolvendo secundariamente o seio maxilar, os dentes acometidos são usualmente sensíveis à percussão. Nas crianças, a sinusite freqüentemente simula um quadro de IVAS e a diferenciação primária se faz pela cronicidade da infecção. Sintomas gripais geralmente melhoram em 5-7 dias e quando persistem por mais de 10 dias provavelmente traduzem sinusite (Wald). Os sintomas na criança variam com a idade. Crianças menores comumente apresentam congestão nasal e rinorréia purulenta, e a febre é muito mais freqüente. Edema discreto periorbitário pode está presente. Nas crianças maiores, as queixas são mais sofisticadas: obstrução nasal, hiposmia, gosto metálico, além da dor que geralmente consegue localizar. Exame físico é menos elucidativo em crianças que em adultos. Pode-se notar edema facial discreto sobre o seio envolvido ou ocasionalmente edema peri-orbital. Sensibilidade sobre o seio maxilar está freqüentemente presente. Exame intranasal é limitado à rinoscopia anterior exceto em crianças mais velhas. Evidência de pus e desvio septal podem freqüentemente ser detectadas por este método. Endoscopia rígida ou flexível melhora a visualização das áreas de drenagem dos seios e podem ser usados em crianças mais velhas.
 
2)CRÔNICA

A sinusite crônica resulta essencialmente de sinusite aguda que foi inadequadamente ou não tratada (Bailey). Pode se manifestar por sinusites agudas recorrentes, com intervalos intercrises assintomáticos, porém curtos. (Cummings) Geralmente encontra-se rinorréia muco-purulenta e obstrução nasal leve, enquanto a dor e sintomas sistêmicos são pouco evidentes. O doente pode se queixar de “pressão” na face ou periorbitária. Tosse e dor de garganta secundária à irritação crônica das secreções pode ser referida.
Uma causa subjacente para cronicidade está usualmente aparente: por exemplo, uma obstrução anatômica do óstio sinusal é freqüentemente encontrada. Pólipos nasais, desvio septal, e edema de mucosa persistente por infecção recorrente ou alergias são somente uma das poucas possíveis etiologias de cronicidade.
Sinusite crônica e subaguda em idade pediátrica usualmente manifesta-se com rinorréia purulenta anterior com ou sem rinorréia posterior. Tosse pode ser encontrada. 50% das crianças com sinusite crônica demonstram associadas otite crônica ou otite média recorrente e sinusite crônica é freqüentemente diagnosticada em crianças com asma ou rinite alérgica. Como no adulto, criança com suspeita de sinusite crônica deve ser avaliada quanto à obstrução mecânica dos ósteos sinusais.

EXAMES COMPLEMENTARES:

1)Transiluminacão: é limitada, pois só permite exploração dos seios maxilar e frontal e é pouco confiável. Assimetria / hipoplasia dos seios podem levar a conclusões errôneas. Contudo, há autores que advogam seu uso para acompanhamento da doença, quando já se dispõe de algum exame radiográfico.(Cummings)
2)Endoscopia: permite ampliação dos dados obtidos com a rinoscopia. Pode ser realizada com endoscópio rígido ou flexível.
“Comprehensive Nasal Endoscopy” (Bailey): É realizada em 3 “tempos”, com telescópio rígido de 4mm e 30 graus. No primeiro tempo, o endoscópio é passado pelo assoalho do nariz quando devemos observar: corneto e meato inferior, abertura da tuba e nasofaringe. Ocasionalmente, a abertura do ducto nasolacrimal pode ser vista superiormente no terço anterior do meato inferior. Drenagem de secreções a este nível pode refletir inflamação do agger nasi. Da mesma forma, drenagem sob o torus tubarius pode indicar sinusite frontal, etmoidal ou maxilar. Secreções passando superiormente à abertura da tuba geralmente são provenientes do recesso esfenoetmoidal e refletem doença no esfenóide ou etmóide posterior. No segundo tempo, o endoscópio é reintroduzido entre os cornetos médio e inferior, observando-se as porções anterior/inferior do corneto médio e o meato médio, à medida que se caminha em direção ao recesso esfenoetmoidal. Finalmente, visualiza-se o ósteo do seio esfenoidal. No terceiro tempo, o telescópio e direcionado para o meato médio procurando visualizar a bula etmoidal, hiato semilunaris, processo uncinado, abertura do infundíbulo e ósteo acessório. O ósteo natural do seio maxilar permanece escondido da vista lateral pelo processo uncinado, sendo raramente visto. Para facilitar a exploração desta região pode-se utilizar de endoscópios mais finos ( 2.7 mm ) e manobras como a luxação delicada do corneto médio.
Obs: *:O endoscópio ainda permite a sinusoscopia para biópsia e coleta de material para cultura.
      * Em crianças, a endoscopia é de difícil realização principalmente pela falta de colaboração, ficando a exploração nasal restrita à rinoscopia anterior.


3) Ultra-som: seu uso é limitado ao seio maxilar, mas alguns autores consideram de alta sensibilidade/confiabilidade. Pode ser útil no seguimento de sinusite aguda maxilar ao invés de submeter o paciente a RX de repetição. Em crianças pode ser mais confiável que a radiografia simples para patologias do seio maxilar. (Lusk)

4) Radiografia simples (posição de Waters, Caldwell, axial de Hirtz, perfil).
As alterações radiológicas que podem estar presentes na sinusite aguda são: espessamento de mucosa, nível líquido ou opacificação completa do seio. De um modo geral, a radiografia é útil quando analisada conjuntamente com o quadro clinico e outros achados. Isoladamente, contudo, tem valor diagnóstico reservado.  Mc Alister (in Bailey) comparou radiografia simples versus CT em crianças com sinusite crônica e concluiu que 45% das crianças com RX normal tinham anormalidades à CT, e que 34% das crianças com alterações ao RX tinham CT normal.

5)Tomografia Computadorizada:
A CT permitiu uma avaliação mais precisa da anatomia e anormalidades do Complexo ósteo-meatal, bem como da extensão do acometimento sinusal. O diagnóstico de algumas variações anatômicas que não são feitos de rotina pelo exame endoscópico pode ser feito pela tomografia:
Anormalidade do meato médio: corneto médio paradoxal, concha bullosa (Fig. 4) (ver se vão usar as mesmas figuras).
infundíbulo etmoidal: processo uncinado desviado lateralmente, Haller cell (Fig. 2A).
Seio maxilar: atelectasia/hipoplasia do seio (Fig 2B), bula etmoidal grande.
Recesso frontal: ósteo interno estreito (Bailey)

Obs:
* Em crianças, é considerado o “gold standard” para avaliação de sinusite crônica.
* Doenças fúngicas devem ser sempre lembradas quando se observa densidade de metal nos seios paranasais, tanto à CT quanto ao RX simples.
* Não é necessária na sinusite aguda exceto em 2 situações: suspeita de complicação ou programação cirúrgicas quando indicada.

ETIOLOGIA
Há vários fatores bem reconhecidos predispondo à sinusite bacteriana. O mais comum é a infecção viral recorrente do trato respiratório superior. No hospedeiro normal, esta infecção aumenta a quantidade e diminui a viscosidade do muco. Células ciliadas podem ser severamente afetadas pela infecção viral e podem durar muitos meses para recuperação da função normal. Outros fatores predisponentes para sinusite bacteriana aguda incluem alergia, procedimentos dentários e presença de corpo estranho (ex: sonda naso-gástrica, tubo nasotraqueal).
Fatores que predispõem à sinusite crônica incluem rinite alérgica, sensibilidade à aspirina com rinite hipertrófica, poliose nasal, várias síndromes como imunodeficiência, alterações anatômicas como desvio septal, fibrose cística, e síndrome com imobilidade ciliar.

SINUSITE AGUDA
      As grandes maiorias dos casos são causadas por S. pneumoniae e H. influenzae, com esses dois sozinhos correspondendo a 70% . Uma minoria significante de infecções agudas, aproximadamente 7% (6% a 10%), são causadas por bactérias anaeróbias. Dentre elas estão os Peptostreptococcus, Bacterióides, Fusobacterium, e são usualmente associadas com infecções dentárias. Moraxela catarhalis acomete aproximadamente 4% das infecções com um aumento percentual de produção de beta - lactamase. A prevalência de bactérias produzindo beta - lactamase tem aumentado nos últimos anos (H. influenzae e Streptococus pneumoniae). Em um estudo, 52% de H. influenzae foram produtores de beta - lactamase.
   Staphylococcus aureus é um agente incomum de sinusite aguda, mas é importante por causa de sua virulência e resistência à terapêutica atual. Em um estudo uma percentagem de pacientes com sinusite esfenoidal envolveu crescimento de S. aureus (29%). Por isso, se o seio esfenoidal está envolvido um antibiótico apropriado deverá ser usado.
      Em crianças, as bactérias responsáveis por sinusite aguda são aproximadamente os mesmos que para adultos. Entretanto, Moraxella catarrhalis é responsável por 20% de sinusite aguda em crianças.
      Em sinusite nosocomial, bactéria gram - predomina. Vários estudos mostram a Pseudomonas aeruginosa a mais comum, seguida por Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species, Proteus mirabilis e Escherichia coli. Ocasionalmente pode ser encontrado Actinomyces ou Nocardia. 


SINUSITE CRÔNICA
Anaeróbios têm um papel significante na sinusite crônica em adultos (cerca de 88%). Predominam Coccus anaeróbios e Bacterióides species. Quando infecções mistas (aeróbios e anaeróbios) Estreptococcus species e Staphylococcus aureus são os aeróbios predominantes.
A microbiologia de sinusite crônica em crianças é mais controversa que em adultos em termos de prevalência de organismos. Anaeróbios e Staphylococcus aureus deverá ser suspeitado. 

 


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