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otorrinolaringologia/orl

Tonturas e vertigens

07/07/2003

 

 

Autores:

Isabela M. Benseñor1

 


1 Professora Assistente da Divisão de Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP


Tontura e vertigem são condições muito frequentes na prática médica, e, na grande maioria das vezes, não estão associadas a problema clínico grave. O diagnóstico preciso, muitas vezes, é alcançado com a história clínica e com detalhes do exame neurológico e cardiovascular.

Quadro clínico

Tontura: é um sintoma comum que o paciente geralmente refere quando se sente inseguro na sua movimentação ou posição em relação ao meio ambiente externo. Pode ser uma queixa inespecífica, associada a cansaço, depressão, ou outros sintomas subjetivos e pode também refletir alteração em qualquer órgão ou sistema. Quando o paciente procura o médico com queixa de tontura, é importante tentar caracterizar algumas situações:

Vertigem: é quando o paciente tem a sensação de que tudo está rodando ao redor dele ou que ele próprio está rodando. É uma alucinação de movimento e apresenta causas bastante específicas. Uma pergunta que ajuda a definir se o paciente tem vertigem é: você tem a sensação de que tudo está rodando ou de que você mesmo está rodando?

Síncope ou quase-síncope, desmaio, ou sensação de desmaio: na síncope, o paciente simplesmente perde a consciência e cai. A duração do período de inconsciência é curta e a recuperação, rápida. Uma pergunta que pode ajudar a definir se o paciente teve um quadro sincopal ou quase-sincopal é: o que que você sentiu é como a sensação de ter ficado agachado por um longo período e levantar rapidamente?

Desequilíbrio: se o paciente se sente desequilibrado. A pergunta que pode ajudar na definição do quadro é: você tem a sensação de que não está pisando em terreno firme?

1. Vertigem

Quanto à história clínica, é importante perguntar se o início do quadro foi insidioso ou abrupto, se é a primeira crise ou se são crises recorrentes; intensidade do sintoma, se é constante ou intermitente, duração, frequência, fatores desencadeantes, agravantes (ansiedade, esforço) ou de alívio (alguma posição específica ou evitar uma posição específica), presença de náuseas e vômitos, hipoacusia ou zumbido, otite, resfriados ou trauma craneano no passado e sintomas neurológicos.

O exame físico desses pacientes deve incluir um exame otológico simples, checagem do funcionamento grosseiro do sistema auditivo, observação de nistagmo espontâneo, nistagmo posicional e manobra de Bárány, alterações de marcha, e do equilíbrio.

Avaliação do nistagmo

O nistagmo representa a oscilação rítmica dos olhos. É composto por um movimento lento para um lado seguido de outro rápido para o lado oposto, utilizando-se o sentido do movimento rápido para denominar o nistagemo, por exemplo, quando o movimento rápido é para a esquerda, chama-se de nistagmo para a esquerda. O nistagmo espontâneo pode ser observado com o paciente em pé olhando para frente. O nistagmo espontâneo desaparece quando o paciente fixa o olhar. Isso favorece o diagnóstico de doença vestibular periférica enquanto que o aumento do nistagmo nestas condições ou, simplesmente, a sua persistência favorece o diagnóstico de doença central. O quadro 1 mostra as principais características do nistagmo central e periférico.

Quadro 1 - Características do nistagmo de origem periférica e central.

Características

PERIFÉRICO

CENTRAL

Direção

Horizontal-Rotatório

Qualquer direção

Componente rápido

Contrário ao lado lesado

Para o lado lesado

Efeito de fixar o olhar

Suprime o nistagmo

Não suprime o nistagmo

Anatomia da lesão

Labirinto ou nervo vestibular

Tronco cerebral ou cerebelo



Quando a queixa de tontura ou vertigem se relaciona com a movimentação da cabeça ou ocorre ao se deitar, deve-se pesquisar o nistagmo de posição. O nistagmo de posição pode ser pesquisado pela manobra de Bárány, pedindo-se para que o paciente relate todo e qualquer sintoma associado à manobra (por exemplo, náusea ou vertigem). (Figura 1)


Figura 1. Manobra de Bárány para testar a presença de nistagmo
e vertigem posicional benigna.
Adaptado de Baloh RW, The Lancet 1998; 352; 1841-1846.

Para iniciar a manobra, o paciente é colocado sentado de olhos abertos, com a cabeça virada em uma determinada direção. Em seguida, com a ajuda do examinador, é rapidamente colocado na posição deitada com a cabeça livre de apoio suspensa pela mão do examinador podendo ficar até 45o de inclinação abaixo do nível do leito, mantendo a cabeça virada para o lado que iniciou a prova. Esta posição deve ser mantida por 20 s. Se o nistagmo aparecer, o examinador deve atentar para os detalhes do quadro 2.

Quadro 2 - Características do nistagmo de posição de origem periférica e central.

 

PERIFÉRICA

CENTRAL

Tempo de início

3 - 20 segundos

Imediato

Duração

< 1 min ou poucos segundos

persiste por mais de 1 minuto

Fatigabilidade

Marcada

Não apresenta

Vertigem

Frequente

Mínima ou ausente

Direção do nistagmo

Fixa,independe da posição da cabeça

Muda com alteração posicional da cabeça

Anatomia da lesão

Labirinto ou nervo vestibular

Tronco ou cerebelo



Causas mais frequentes de vertigem

É importante diferenciar os quadros centrais dos periféricos e a anamnese permite essa distinção em grande número de casos. As lesões periféricas estão mais frequentemente associadas a náuseas e vômitos. Em compensação, lesões centrais mais frequentemente se associam a alterações do equilíbrio.

1. Periféricas

As vertigens periféricas podem ser de três tipos: a vertigem prolongada espontânea, a vertigem recorrente e a vertigem posicional (benigna ou central).

1.a. Vertigem espontânea prolongada

Uma série de alterações podem causar quadro sintomático de vertigem. O quadro 3 mostra as principais causas de vertigem prolongada espontânea.

Quadro 3. Principais causas de vertigem prolongada espontânea

 

História clínica além de vertigem, náuseas e vômitos

Exame físico (além de nistagmo e alterações do equilíbrio)

Conduta além do tratamento sintomático

Otomastoidite

Infecções prévias de ouvido, presença de secreção, dor e diminuição da acuidade

Otite média, esclerose do tímpano, colesteatose, granuloma

Na otite, amoxicilina 500 mg, 3 vezes por dia por 10 dias

Neurite vestibular (neuronite vestibular)

Episódio de infecção de vias aéreas superiores prévia ao quadro, início subagudo com perda auditiva

 

Corticoesteróides e treinamento vestibular

Concussão de labirinto

Trauma craniano

Perda auditiva, presença de sangue no conduto auditivo

Treinamento vestibular

Infarto cerebelar

Fatores de risco para DCV*, início agudo, importantes alterações do equilíbrio, perda da coordenação dos membros

Ataxia de tronco, de membros ou ambas

Controle da fonte de êmbolos, de fatores de risco, treinamento da marcha e do equilíbrio

Adaptado de Baloh, R.W. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-1846.
(*DCV=doença cardiovascular)



1.b. Vertigem recorrente

As crises recorrentes de vertigem ocorrem quando há uma alteração súbita, temporária e reversível da atividade neural de repouso do labirinto ou das suas conexões centrais, com subsequente recuperação das funções normais. As crises duram minutos ou horas. A duração da crise é um ponto fundamental para se fazer o diagnóstico, permitindo o diagnóstico diferencial com os episódios isquêmicos transitórios que, em geral, duram minutos. As causas mais frequentes de vertigem recorrente estão no quadro 4.

Quadro 4. Principais causas de vertigem recorrente.

 

História clínica (além de vertigem, náuseas e vômitos)

Exame físico (entre as crises)

Tratamento além do sintomático

Doença de Ménière

Alterações flutuantes da acuidade auditiva, sensação de ouvido sob alta pressão, zumbidos, quedas

Deficiência da acuidade auditiva para sons de baixa frequência (unilateral em grande parte dos casos)

Dieta pobre em sal e diuréticos. Se não melhorar, encaminhe ORL*

Doenças autoimunes do ouvido

Alterações flutuantes ou lentamente progressivas da acuidade auditiva associada a sintomas sistêmicos de doença autoimune

Perda da acuidade auditiva (na maior parte das vezes, bilateral), ceratite intersticial, artrites, rash cutâneo

Prednisona 1mg/kg e encaminhamento para REUMATO**

Fístula perilinfa

Perda auditiva, zumbidos após traumas, barotraumas, tosse, espirros

Sinal da fístula positiva (nistagmo induzido por alterações na pressão do canal auditivo externo)

Repouso

Enxaqueca

Cefaléia com aura visual, dor unilateral latejante, que piora com a movimentação da cabeça, com foto e fonofobia

Sem alterações

Vide Capítulo cefaléias

Insuficiência vertebrobasilar

Perda visual, diplopia, ataxia, disartria, parestesias, fraqueza

Sem alterações na grande maioria dos casos

Aspirina 250 mg por dia

Adaptada de Baloh, R.W. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-1846.
(*ORL=otorrinolaringologista e ** reumato=reumatologista)



1.c. Vertigem Postural

Vertigem postural benigna (VPB)

É o tipo mais frequente de vertigem em adultos. Os sintomas são relatados quando o paciente se deita e gira a cabeça ou quando já se encontra deitado e muda de posição no leito, sendo de curta duração (menos de 1 min) e sempre desencadeados por movimentos da cabeça. Tipicamente, neste caso, não há queixa de zumbido ou hipoacusia. O exame físico revela a presença de nistagmo espontâneo ou desencadeado pela manobra de Bárány com características periféricas.

Tratamento específico

A figura 2 mostra a manobra de Siment, que cura grande parte dos casos de VPB.


Figura 2. Manobra de Siment para tratamento de vertigem posicional benigna.
Adaptado de Baloh RW, The Lancet 1998; 352; 1841-1846.

2. Vertigem postural central

Várias lesões centrais podem causar esse tipo de vertigem. Entretanto, o paciente com esse tipo de quadro apresenta outras alterações neurológicas. São doenças raras (tumores) e o nistagmo geralmente é vertical e inesgotável.

Tratamento sintomático das vertigens

Utilizar drogas antihistamínicas, como a difenidramina na dose de 500 mg, 4 vezes por dia (a cada 6 horas) por 10 dias. No caso de vômitos em grande quantidade, recomenda-se metoclopramida 10 mg até 3 vezes por dia.

O treinamento vestibular é realizado através da manobra de Siment já descrita.

Síncope e quase síncope

Síncope é uma perda súbita de consciência de curta duração (segundos a minutos) acompanhada de perda do tônus motor. A perda de consciência na síncope implica que algumas estruturas do tronco cerebral deixaram de ser irrigadas. O diagnóstico diferencial das síncopes inclui cinco grandes grupos de causas: hipotensão arterial (20-50% dos casos), doença cardíaca (10-25%), alterações metabólicas (hipo e hiperglicemia, menos de 5% dos casos) doenças neurológicas (menos de 5% dos casos), e distúrbios psiquiátricos (30%). Das causas de hipotensão, a mais frequente é a síncope vaso-vagal geralmente secundária a um episódio de estresse. Hiperventilação é uma das causas mais frequentes de tontura associada com outros sintomas ansiosos como palpitações, tremores, formigamentos. Distúrbios psiquiátricos, como a síndrome do pânico e os outros transtornos ansiosos e depressivos, podem ser causa frequente de quadros sincopais.

Para o estabelecimento da causa do episódio sincopal, a história é fundamental, tanto da pessoa como de quem presenciou o episódio. Devem ser feitas perguntas questionando sobre o estresse a que o paciente estava submetido antes do episódio (sugere síncope vasovagal ou distúrbios psiquiátricos), se foi associado ao exercício (estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica, arritmias e hipertensão pulmonar) ou aos esforços (micção, tosse, evacuação, geralmente desencadeando a síncope pela diminuição do retorno venoso secundária à manobra de Valsalva).

Episódios sincopais são mais frequentes em pacientes em pé. É extremamente importante perguntar sobre o uso de medicações que podem estar associadas ao quadro e que possam estar causando hipotensão postural.

O exame físico desses pacientes pode sugerir a causa da síncope, devendo incluir a medida da pressão arterial (após 5 minutos de repouso de decúbito dorsal horizontal e após 2 minutos em pé), e um exame físico completo. Considera-se que há hipotensão postural quando a pressão arterial sistólica cai em pelo menos 20 mm Hg.

Investigação diagnóstica

Inclui um eletrocardiograma e exames mais sofisticados, como a monitorização com o Holter para verificação de arritmias por um período maior de tempo.

Causas frequentes de síncope

Síncope vaso-vagal

É extremamente comum, mesmo entre pessoas jovens (desmaio). Está associada a situações de estresse, como fadiga, ansiedade ou dor. Acontece com maior frequência em pacientes em pé e a recuperação da consciência é imediata após a queda. Antes da queda, ocorrem palidez, taquicarida e sudorese de extremidades.

Hipotensão postural do idoso

Indivíduos idosos podem apresentar hipotensão postural em até 10% dos casos. Isso costuma ocorrer após as refeições, mesmo em pacientes sentados. É importante, nesses casos, checar a associação com drogas que podem causar hipotensão.

Tratamento

O tratamento específico da tontura depende do diagnóstico específico que a causou, podendo variar amplamente. O fundamental é descobrir a causa, o que, em grande parte, será feito baseando-se na história clínica, e corrigi-la.

ids-saude.uol.com.br

 


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