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Sono

Tratamento de distúrbios de comportamentos bizarros relacionados ao sono-parassonias

25/01/2004

Parassonias - tratamento de distúrbios de comportamentos bizarros relacionados ao sono

Panorama. O sono pode ser experiência problemática para as pessoas afligidas pelos transtornos noturnos conhecidos como parassonias. Conquanto "durmam", tais pessoas podem andar, gritar de terror, mudar a mobília de lugar, fazer misturas alimentares estranhas ou manejar armas. Podem ainda ser incapazes de adormecer devido às sensações desagradáveis da síndrome das pernas inquietas. Embora esses transtornos sejam verdadeiramente bizarros, existem tratamentos eficazes.
As parassonias são fenômenos físicos compreensíveis que acompanham o sono e envolvem atividade muscular esquelética ou mudanças do sistema nervoso autônomo ou ambas. Nas pessoas com esses transtornos, o sono e a vigília não são mutuamente exclusivos porque elementos dissociados do sono com movimentos oculares rápidos (REM), do sono não-REM e da vigília podem misturar-se ou oscilar rapidamente para produzir estados crepusculares noturnos anormais com descontrole do comportamento. O diagnóstico é feito com base em achados da entrevista clínica e da polissonografia, ou seja, monitorização fisiológica do sono. O tratamento tem sucesso na maioria dos casos.
O conhecimento sobre parassonias expandiu-se muito nos últimos anos. Foram identificados novos transtornos, registrando-se a ocorrência de transtornos conhecidos mais freqüentemente numa faixa etária mais larga e com conseqüências mais sérias do que previamente se pensava. As parassonias podem causar traumatismos relacionadas ao sono e promover sofrimento psicológico pela perda repetida do autocontrole durante o sono. Em adultos, as parassonias costumam ser mal diagnosticadas e tratadas inadequadamente como distúrbios psiquiátricos devido às suas manifestações bizarras e perigosas. O diagnóstico é complicado ainda mais pelo fato de que distúrbios clínicos e psiquiátricos e vários medicamentos podem precipitar ou agravar as parassonias.

Tipos de parassonias

As parassonias podem ser classificadas de acordo com os sinais e sintomas serem ou não: (1) fenômenos primários do próprio sono ou (2) fenômenos secundários derivados de vários transtornos subjacentes, com o sono facilitando manifestações noturnas como cefaléias, crises convulsivas, asma, arritmias e refluxo gastroesofágico. Este artigo enfoca o sonambulismo, os terrores do sono, o transtorno de comportamento do sono REM, os transtornos alimentares relacionados ao sono noturno, a síndrome das pernas inquietas e as interações das parassonias com a apnéia do sono obstrutiva e seu tratamento.

Avaliação clínica

As parassonias podem ser detectadas com o uso de um questionário de triagem. As informações do paciente apenas podem esclarecer o diagnóstico e levar ao tratamento apropriado. Dependendo de seu treinamento, experiência e nível de confiança, os médicos do atendimento primário podem iniciar a farmacoterapia em pacientes com a síndrome das pernas inquietas ou outras parassonias não causadoras de traumas e pensar em solicitar uma consulta na área da medicina do sono. Outras afecções podem justificar o encaminhamento a um especialista do sono para avaliação mais completa.
Em nosso centro de transtornos do sono, a avaliação de comportamentos noturnos complexos e violentos inclui o seguinte:
1. Entrevista clínica sobre sono-vigília com o paciente e a pessoa com a qual dorme; análise dos registros médicos; questionário para o paciente para tirar informações sobre os padrões de sono-vigília, antecedentes pessoais, história psiquiátrica, antecedentes de uso de álcool e drogas, interrogatório complementar, antecedentes familiares e de abuso físico, sexual e emocional no passado ou presente.
2. Entrevistas e exames psiquiátricos e neurológicos, incluindo testes psicométricos.
3. Monitorização polissonográfica extensiva durante uma noite com registro audiovisual contínuo num laboratório de sono sediado em hospital. São usadas velocidades do papel de 15 a 30 mm/s na polissonografia para detectar atividade epileptiforme. Tal monitorização, em geral, fica reservada aos pacientes com transtornos alimentares persistentes relacionados ao sono. Quando indicado, também se realiza uma triagem toxicológica na urina.
4. Teste das múltiplas latências do sono, se estiver presente excessiva sonolência diurna ou cansaço ou se houver suspeita disso.

Sonambulismo e terrores do sono

O sonambulismo e os terrores noturnos são parassonias do sono não-REM que tipicamente se originam no sono delta não-REM (ondas lentas). Essas afecções são mais comuns em crianças, mas os adultos também podem ser acometidos e podem incorrer em traumatismos relacionados ao sono e conseqüências sociais adversas.
O sonambulismo se caracteriza por comportamentos complexos automáticos, como ficar andando sem destino, carregar objetos de um lugar para outro sem razão aparente, mudar a mobília de lugar, conduta alimentar imprópria, urinar em armários, sair da casa e, raramente, dirigir um automóvel. As pessoas afetadas geralmente têm os olhos bem abertos numa fixação vítrea e podem balbuciar. No entanto, geralmente é difícil ou impossível a comunicação com uma pessoa em sonambulismo. Comportamento frenético ou agressivo, manejo de armas (facas, revólveres) ou perda de calma do julgamento (sair pela janela do quarto, andar sem destino por grandes distâncias) podem resultar em trauma inadvertido ou morte para si ou outros. Já foi relatado também o sonambulismo homicida.
Os episódios de sonambulismo geralmente emergem 15 minutos a 2 horas depois do início do sono, embora possam ocorrer em qualquer momento durante o sono em adultos. A duração dos episódios pode variar amplamente.
Os terrores do sono são caracterizados por gritos súbitos, intensos e aterrorizados, e ativação proeminente do sistema nervoso autônomo (taquicardia, taquipnéia, diaforese e midríase). Como com o sonambulismo, esses fenômenos geralmente aparecem no início do período de sono, embora possam ocorrer episódios em adultos em qualquer momento da noite. As pessoas afetadas podem sentar-se subitamente enquanto gritam, envolver-se em atividade frenética e machucar-se.
As crianças com sonambulismo e terrores do sono geralmente têm amnésia completa sobre tais eventos. Os adultos podem, subseqüentemente, lembrar-se dos episódios comportamentais e também de idéias oníricas que geralmente envolvem sensações ameaçadoras de perigo iminente. A distinção entre terrores do sono e sonambulismo agitado nos adultos costuma ficar confusa porque os gritos aterrorizados podem ser entremeados por exclamações zangadas de uma pessoa que esteja, alternativamente, buscando segurança e lutando contra um ataque percebido durante um episódio de parassonia. Um homem que dirigiu para a casa de seus pais, durante o episódio de sonambulismo, fez os seguintes comentários: "Estou sempre correndo em volta da casa, procurando algo, pegando facas, verificando pessoas, balançando tacos... Sempre costumava atirar meu colchão e bloquear a entrada da porta do quarto; estava sonhando que alguém estava vindo atrás de mim... Tomava dois ou três banhos por noite... Minha mulher me via passando sobre ela, quero dizer, eu quase voava por sobre ela... Já tentei me amarrar à minha mulher com uma corda por algumas semanas para não saltar da cama".
A prevalência do sonambulismo tem sido estimada em até 17% em crianças (pico de idade dos 4 aos 8 anos), e dados recentes indicam uma prevalência de 4% a 10% em adultos - mais alta do que previamente se reconhecia. Ocorrem terrores do sono em cerca de 3% das crianças e em 1% dos adultos. Ficou bem estabelecida uma base familial genética para o sonambulismo e os terrores do sono. Ocorre sonambulismo sem traumatismos com igual freqüência em ambos os sexos, mas o sonambulismo com traumatismos é mais predominante no sexo masculino. Os terrores do sono podem ser mais comuns no sexo masculino. Despertar em estado de confusão, um tipo de transtorno do despertar, representa manifestação parcial do sonambulismo e dos terrores do sono.

Achados polissonográficos
Os episódios de sonambulismo e os terrores noturnos se originam abruptamente durante o despertar do sono não-REM nas fases 3 e 4. Um eletroencefalograma pós-despertar pode mostrar a persistência de sono, a mistura de sono e vigília ou a vigília completa.

Fatores de risco
O sonambulismo e os terrores do sono podem ser desencadeados por vários distúrbios médicos gerais, psiquiátricos e neurológicos, como apnéia do sono obstrutiva, movimentos periódicos das extremidades, crises noturnas, doença febril e uso ou abuso de álcool. Outros fatores de risco incluem privação do sono, gravidez, menstruação e medicamentos específicos, incluindo psicotrópicos (carbonato de lítio e agentes com efeitos anticolinérgicos). Relatos de casos confirmados polissonograficamente indicam que a maioria dos casos em adultos não é relacionada causalmente a um distúrbio psiquiátrico, embora o estresse possa ter seu papel contribuinte.

Tratamento
O sonambulismo e os terrores do sono, especialmente em crianças, geralmente não precisam ser tratados, a não ser pela identificação e minimização dos fatores de risco. No entanto, em casos envolvendo traumatismos relacionados ao sono (geralmente em adultos), é necessário farmacoterapia, que pode salvar a vida. O tratamento noturno por longo prazo com um benzodiazepínico demonstrou ser seguro e notavelmente eficaz em adultos com sonambulismo, terrores do sono e outras parassonias; a incidência de efeitos colaterais e o mal uso ou abuso são baixos. Clonazepam, na dose de 0,25 mg a 1,5 mg, tomado 1 hora antes do início do sono, geralmente é medicamento eficaz. Alprazolam, diazepam, cloridrato de imipramina e cloridrato de paroxetina também podem ser usados. O uso de técnicas de auto-hipnose pode ser eficaz em casos mais leves nos adultos e nas crianças. O sonambulismo e os terrores noturnos geralmente não são controlados com o tratamento de um distúrbio psiquiátrico que ocorra ao mesmo tempo.

Distúrbio de comportamento do sono REM

O sono REM em mamíferos envolve estado altamente energizado de atividade cerebral, ocorrendo ativações tônica (contínua) e fásica (intermitente) dentro de um espectro de parâmetros fisiológicos. O sono REM também é chamado sono ativo devido ao nível alto de atividade cerebral durante esta fase do sono e de sono paradoxal devido à supressão quase completa do tono muscular, apesar do alto nível de atividade cerebral. A atonia generalizada dos músculos esqueléticos (atonia REM) é uma das três características de definição do sono REM dos mamíferos, além dos movimentos oculares rápidos e um padrão de EEG dessincronizado. A perda do paradoxo costumeiro do sono REM em pacientes com distúrbio de comportamento do sono REM traz conseqüências clínicas graves porque o sono já não é seguro quando se torna possível a representação dos sonhos.

Achados clínicos
O distúrbio de comportamento do sono REM foi reconhecido formalmente em 1986 e incorporado à classificação internacional de transtornos do sono em 1990. Uma forma aguda do transtorno pode surgir durante a abstinência do etanol ou de abuso de sedativos-hipnóticos e durante a intoxicação por anticolinérgicos e outros fármacos. Foi delineado um perfil distintivo de achados no distúrbio crônico de comportamento do sono REM. Existe correspondência estreita entre dois grupos de dados publicados: trabalhos sobre uma grande série de casos de um único centro de transtornos do sono (especificamente 96 pacientes em um grupo, 148 pacientes em outro e 132 casos cumulativos de múltiplos centros. Mais de 85% dos pacientes afetados são homens mais velhos (média de idade de início: 60 anos). No entanto, o distúrbio de comportamento do sono REM pode afetar os sexos masculino e feminino em qualquer idade.
O marco clínico do distúrbio de comportamento do sono REM é a representação de sonhos distintamente alterados que são vívidos, intensos, recheados de ação e violentos. Os comportamentos de encenação de sonhos devem ser observados pela pessoa que dorme com o paciente e documentados durante monitorização polissonográfica, incluindo conversar, gritar, ter sudorese intensa, gesticular, agarrar, balançar os braços, socar, chutar, sentar-se, saltar da cama, engatinhar e correr.
Nosso caso-índice de distúrbio de comportamento do sono REM tinha uma apresentação clínica típica.
Um homem de 67 anos foi encaminhado devido a comportamento violento durante o sono... Quatro anos antes, experimentara o primeiro "sonho com movimentos físicos" várias horas depois de começar a dormir; encontrou-se fora da cama tentando executar um sonho. Este episódio sinalizou o início de uma transtorno de sono cada vez mais freqüente e progressivo, além de severo; ele socava e chutava a esposa, caía da cama, cambaleava pelo quarto, batia em objetos e se machucava... Sua esposa começou a dormir em outro quarto dois anos antes do encaminhamento. Continuam a ter um casamento feliz, acreditando que esses comportamentos noturnos estejam fora de seu controle e sejam discordantes da personalidade dele quando acordado.
Cerca de metade dos casos associa-se intimamente com distúrbios neurológicos, primariamente afecções neurodegenerativas (especialmente parkinsonismo), narcolepsia e AVC. De fato, o início do distúrbio de comportamento do sono REM pode ser o primeiro sinal de um distúrbio neurológico no qual outras manifestações (clássicas) possam não emergir até vários anos mais tarde. Dessa forma, estão indicadas avaliações neurológicas de rotina no tratamento em longo prazo. O distúrbio raramente se associa a doença psiquiátrica.
A prevalência de distúrbio de comportamento do sono REM é desconhecida. A evolução geralmente é progressiva; são raras as remissões espontâneas. Os pacientes afetados geralmente têm uma personalidade calma e agradável e não exibem irritabilidade ou raiva quando acordados.
Diagnóstico
O diagnóstico do distúrbio de comportamento do sono REM se baseia nos seguintes critérios:
1. Anormalidade polissonográfica durante o sono REM (ou seja, tono eletromiográfico submentoniano elevado; contração fásica excessiva na região submentoniana ou nas extremidades, isto visto em eletromiografia ou ambos).
2. Documentação de comportamentos anormais no sono REM durante estudos polissonográficos ou antecedentes de comportamentos de sono que levam a traumatismos ou disruptivos.
3. Ausência de atividade epileptiforme durante o sono REM.

Tratamento
O clonazepam (0,5 mg a 1,5 mg, tomados na hora de dormir) é notavelmente eficaz no controle dos componentes comportamental e do distúrbio dos sonhos no distúrbio de comportamento do sono REM. A eficácia a longo prazo e a segurança deste esquema já foram estabelecidas. Ademais, sempre se deve incentivar a maximização da segurança do ambiente do sono.

Transtorno com parassonias sobrepostas

A combinação de sonambulismo, terrores do sono e distúrbio de comportamento do sono REM foi documentada polissonograficamente numa série de 33 pacientes. A média de idade dos pacientes foi de 34 anos e 70% eram do sexo masculino. A média de idade de início das parassonias foi de 15 anos (variação de 1 a 66 anos). Num subgrupo de 22 pacientes com parassonia idiopática, a média de idade de início foi de 9 anos, comparada a 27 anos nos outros 11 pacientes, nos quais a parassonia começou com um dos seguintes: distúrbio neurológico, 6; fibrilação atrial paroxística noturna, 1; transtorno do estresse pós-traumático e depressão maior, 1; abstinência do abuso crônico de etanol e anfetamina, 1; e distúrbios mistos (esquizofrenia, traumatismo cerebral, abuso de substâncias), 2. A taxa de prevalência dos distúrbios psiquiátricos entre os pacientes não foi elevada. O tratamento com clonazepam foi eficaz na maioria dos pacientes.

Transtornos alimentares noturnos relacionados ao sono


A "síndrome da alimentação noturna" foi relatada pela primeira vez em 1955, mas a afecção recebeu pouca atenção até o início da década de 1990, quando dados polissonográficos de 19 casos de transtornos alimentares noturnos relacionados ao sono e uma atualização sobre 38 casos foram publicados. Subseqüentemente, apareceram trabalhos de vários países.

Achados clínicos
Dois terços dos pacientes com transtornos alimentares noturnos relacionados ao sono são do sexo feminino. Tais transtornos tipicamente começam no início da idade adulta, embora o início varie da primeira infância à meia-idade. A maioria dos pacientes acaba se envolvendo em bebedeiras noturnas. Ocorre transtorno alimentar noturno anormal durante um despertar parcial ou despertar total do sono; as lembranças, no dia seguinte, são variáveis.
Pessoas com tais transtornos sentem o impulso de comer, apesar de uma falta de fome percebida. São preferidas as substâncias espessas e ricas em calorias (leite integral, milk-shakes, manteiga de amendoim, brownies). Alimentos como macarrão e almôndegas costumam ser comidos descuidadamente e sem talheres. As pessoas afetadas também podem envolver-se em comportamento bizarro, como ingerir misturas alimentares estranhas ou até substâncias impróprias (comida de gato, "sanduíches" de sal e açúcar, grãos de café e leite batidos juntos, a tampa de um recipiente de margarina, solução de limpeza com amônia). São comuns anorexia matinal e distensão abdominal, assim como o peso excessivo e o abatimento pela perda de controle repetida durante o sono. Um terço dos pacientes relata traumatismos, como lacerações ou queimaduras sofridas durante a preparação dos alimentos e seu consumo. O consumo de álcool é raro e não ocorre ato purgativo.
Os comentários a seguir foram feitos pelo paciente-índice numa série de 38 casos.
"Tenho latas de pipocas com manteiga e depois tento comê-las... Pego o grande recipiente de sal - não o saleiro - e despejo na mão, comendo o sal desse modo. Por que como sanduíches de sal? Boa pergunta... Sento-me nu à mesa da cozinha e como panquecas às duas da manhã... Quanto se pode ficar primitivo? Sobras de pratos de forno - horrível."
A alimentação relacionada ao sono associa-se mais comumente ao sonambulismo, mas também pode ocorrer com a síndrome das pernas inquietas; apnéia do sono obstrutiva; narcolepsia; parada do abuso de álcool, opiáceos ou cocaína; abandono do tabagismo; estresse, particularmente envolvendo ansiedade de separação; uso de medicação; e vários distúrbios médicos gerais e neurológicos (enxaquecas, hepatite auto-imune, encefalite). Transtornos alimentares diurnos (bulimia, anorexia nervosa) são distintamente incomuns em pacientes com transtornos alimentares relacionados ao sono.

Tratamento
O tratamento de alimentação relacionada ao sono visa ao controle do transtorno de sono subjacente. Para casos relacionados ao sonambulismo e à síndrome das pernas inquietas com movimentos periódicos das extremidades, pode-se ter efeito na monoterapia ou terapia combinada com agentes dopaminérgicos (levodopa com carbidopa), benzodiazepínicos (clonazepam) e opiáceos (codeína). O cloridrato de fluoxetina e o cloridrato de bupropiona também podem ter efeito como tratamentos adjuntivos. Os tratamentos psicológicos e comportamentais geralmente não têm efeito.

Transtornos dissociativos noturnos


Episódios dissociativos noturnos geralmente envolvem comportamentos elaborados que parecem representar tentativas de reconstituição de situações prévias de abuso (ser asfixiado ou socado por um irmão, apanhar ou sofrer abuso sexual de um dos pais). O que é percebido como reconstituição do sonho realmente é uma lembrança dissociada de momentos de vigília sobre abuso sofrido no passado. Comportamento sexualizado (impulsos e balanços pélvicos) não é incomum e costuma vir junto com comportamento defensivo (tentar empurrar ou repelir alguém juntamente com verbalização congruente, como "Não faça isso, está me machucando, vá embora").
Durante a monitorização polissonográfica, um episódio dissociativo noturno típico envolve comportamentos complexos e longos que emergem durante a vigília bem estabelecida num EEG depois de um episódio anterior de sono (qualquer etapa). Esta apresentação é bem diferente de uma crise de sonambulismo ou de terrores do sono, que emergem abruptamente nas fases 3 e 4 do sono (ondas delta). No laboratório de sono, episódios de dissociação noturna podem durar mais de 10 minutos, enquanto episódios de sonambulismo, terrores do sono e distúrbio de comportamento do sono REM raramente duram mais de 30 segundos. Os episódios dissociativos podem ser ainda mais difíceis de encerrar do que os episódios de sonambulismo ou de terrores do sono (nos quais pode não ser conseguido o despertar completo por minutos).
O início de transtornos dissociativos noturnos pode ser súbito ou gradual, e a evolução é crônica. Os pacientes afetados geralmente têm uma história de abuso físico ou sexual repetido na infância, o qual pode estender-se a adolescência e idade adulta. Também é comum a comorbidade com outros distúrbios psiquiátricos maiores.
Foram diagnosticados oito casos de transtornos dissociativos noturnos em sete mulheres e um homem encaminhados a nosso centro do sono para avaliação de suposto sonambulismo. As mulheres também tinham estados diurnos de dissociação psicológica (crises com distinta alteração do estado de consciência e comprometimento da memória) e comportamentos automutilantes, como corte de genitais, queimaduras auto-infligidas e socos em janelas. O homem teve exclusivamente episódios noturnos nos quais agia como um felino durante uma hora, duas vezes por semana.

Tratamento
Os pacientes com transtorno dissociativo noturno precisam de tratamento a longo prazo para o transtorno e quaisquer distúrbios psiquiátricos associados. O tratamento geralmente é iniciado em ambiente especializado com o paciente internado. A administração de benzodiazepínicos à hora de dormir pode agravar um transtorno dissociativo noturno.

Síndrome das pernas inquietas II

A síndrome das pernas inquietas é um distúrbio crônico que, muitas vezes, resulta em insônia severa e que pode ser incapacitante. Caracteriza-se por sensações desagradáveis e, por vezes, dolorosas nas extremidades inferiores e que emergem durante períodos de inatividade, particularmente na transição da vigília para o sono. Essas sensações anormais são aliviadas pelo movimento ou a estimulação das pernas, como ao caminhar, arrastar os pés, esfregar ou apertar as pernas, tomar banhos quentes e aplicar bolsas de gelo ou pomadas nas pernas. As sensações e as intervenções físicas para aliviá-las são incompatíveis com uma ingressão ao sono bem-sucedida.
A síndrome das pernas inquietas é uma das principais causas orgânicas de insônia. Nos casos severos, os pacientes são afetados não somente na hora de dormir, mas também durante a maior parte do dia. Não podem sentar-se quietos com facilidade enquanto assistem à televisão ou a um filme ou enquanto andam de carro por muito tempo ou ainda em viagens aéreas.
A síndrome das pernas inquietas afeta até 10% da população mundial e tende a tornar-se mais prevalente com o aumento da idade. Ambos os sexos são afetados igualmente. Os casos infantis podem vir mascarados como um transtorno do déficit da atenção com hiperatividade ou como "dores do crescimento".
Quase todos os pacientes com a síndrome das pernas inquietas têm movimentos periódicos das extremidades durante o sono não-REM (antigamente chamados mioclonias noturnas). Essa atividade das extremidades se caracteriza por movimentos das pernas a cada 15 a 40 segundos (flexão dorsal lenta) que podem estar associados ou não ao despertar. Um excesso de episódios de despertar durante a noite pode resultar em cansaço ou sonolência durante o dia.

Diagnóstico
Geralmente, a síndrome das pernas inquietas pode ser diagnosticada com base apenas na história, não estando indicada a monitorização polissonográfica. Embora a síndrome seja tipicamente um distúrbio idiopático ou familial, também pode ser um transtorno secundário associado a neuropatias periféricas, insuficiência renal crônica (até 40% dos pacientes submetidos à diálise têm a síndrome), anemia ferropriva e várias agressões neurológicas (afecções patológicas da medula espinhal, mielite causada pela doença de Lyme, síndrome pós-pólio, radiculopatia lombo-sacral). A síndrome das pernas inquietas também pode ser agravada pela ingesta de cafeína, cansaço, menstruação, menopausa e gravidez (mais de 25% das grávidas têm a síndrome). Não há evidências de que a síndrome das pernas inquietas esteja relacionada a distúrbios psiquiátricos.

Tratamento
Os parâmetros práticos para o tratamento da síndrome das pernas inquietas foram recentemente publicados pela American Academy of Sleep Medicine. Agentes dopaminérgicos são os mais bem estudados e eficazes para esta finalidade. Embora a associação levodopa com carbidopa geralmente seja considerada a coluna do tratamento, os agonistas da dopamina (premipexol, mesilato de pergolida) estão ganhando popularidade porque potencialmente têm mais resultado e menos efeitos colaterais. Outros agentes com eficácia demonstrada incluem os benzodiazepínicos (clonazepam), os opiáceos (codeína, cloridrato de oxicodona, propoxifeno), os anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina) e o cloridrato de clonidina. Muitas vezes, é necessário terapia combinada para controlar adequadamente os sintomas. Como a síndrome das pernas inquietas é crônica e costuma piorar com a idade, geralmente se justifica o tratamento em longo prazo. Não é incomum que os pacientes tratados com sucesso na hora de dormir para a síndrome das pernas inquietas noturna subseqüentemente tenham sintomas da síndrome das pernas inquietas durante o dia, o que então requer farmacoterapia diurna (geralmente com agente dopaminérgico não-sedativo).

Parassonias e apnéia do sono obstrutiva

As parassonias podem interagir com a apnéia do sono obstrutiva e seu tratamento de vários modos. O despertar do sono REM induzido pela apnéia pode produzir comportamentos complexos ou violentos relacionados aos sonhos e que se assemelham ao distúrbio de comportamento do sono REM. Despertar confuso do sono não-REM induzido por apnéia e acompanhado por comportamentos complexos ou violentos podem assemelhar-se ao sonambulismo ou aos terrores do sono. O tratamento com pressão positiva contínua nasal nas vias respiratórias (CPAP nasal) para apnéia do sono obstrutiva pode resultar em rebote do sono de ondas lentas e sonambulismo emergente. Terrores do sono não tratados podem comprometer a eficácia do tratamento com CPAP nasal para apnéia do sono. Os despertares induzidos pela apnéia, partam do sono não-REM ou do sono REM, podem ser acompanhados por alimentação involuntária relacionada ao sono, o que finalmente induz a um ganho de peso excessivo, que, por sua vez, pode agravar a apnéia do sono. Inversamente, o ganho de peso pelos transtornos alimentares noturnos relacionados ao sono podem resultar em apnéia do sono obstrutiva clínica. Ademais, a apnéia do sono obstrutiva pode induzir: (1) crises epilépticas com comportamentos complexos ou violentos ou (2) crises anóxicas cerebrais noturnas com comportamentos vigorosos.

Conclusão

Os distúrbios de comportamento relacionados ao sono denominados parassonias englobam um grupo fascinante de experiências e comportamentos noturnos peculiares angustiantes e perigosos. Esses transtornos são explicáveis cientificamente e geralmente tratáveis, podendo ter implicações médico-legais nos casos envolvendo acidentes, homicídios ou suposto suicídio. Um centro de transtornos do sono experiente é recurso valioso para a avaliação e o tratamento de parassonias incomuns ou que levem a traumatismos.

Triagem de parassonias - perguntas a fazer aos pacientes

  • Você ou a pessoa que dorme com você acredita que movimente demais os braços, as pernas ou o corpo ou tenha comportamentos incomuns durante o sono?
  • Você se movimenta enquanto sonha, como se estivesse tentando executar o sonho?
  • Já se machucou ou à pessoa ao lado durante o sono?
  • É sonâmbulo ou tem terrores noturnos com gritos altos?
  • Sente as pernas inquietas ou elas começam a contrair ou a pular se você está sonolento na hora de dormir ou durante o dia?
  • Você come ou bebe sem estar inteiramente consciente durante a noite? Acorda pela manhã com a sensação de distensão abdominal e de não ter desejo de tomar café da manhã?

Carlos H. Schenck, MD; Mark W. Mahowald, MD

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