Nutrologia/Alimentos/Nutrição

A fibra alimentar (FA) aumenta o volume fecal por mecanismos que dependem da estrutura de seus componentes e da intrincada relação entre suas propriedades físico-químicas (capacidade de reter água, solubilidade, tamanho das partículas, grau de lignificação, teor de pentoses, etc.) com a população bacteriana do cólon. Os componentes insolúveis da fibra, por resistirem à digestão pela microflora colônica, são eliminados intactos e mantêm a água retida, gerando grande volume fecal. Durante o trajeto colônico, este grande volume é um importante estímulo para contrações propulsivas e, em se encurtando o tempo de trânsito, haveria menor reabsorção de água e fezes mais úmidas. Por outro lado, 90-100% das fibras solúveis e apenas 30-80% das insolúveis são fermentadas pela flora intestinal, liberando a água retida e produzindo ácidos graxos de cadeia curta. Estes são absorvidos, gerando absorção de água e eletrólitos, o que, somado à absorção da água liberada, tende a diminuir a água fecal. Entretanto, a fermentação é também um grande estímulo para o aumento da população bacteriana, a qual, por constituir em torno de 50% das fezes secas, contribui para o peso fecal. Há indícios de que a fermentação aumente com o uso prolongado de fibras, pois as polissacaridases bacterianas da flora são induzíveis. Em resumo, classicamente são atribuídas à fração insolúvel da fibra as principais características para uma boa laxação, cabendo à fração solúvel neste aspecto um papel contributivo (embora cumpra outras importantes funções metabólicas) (1,2). Além disso, o excesso de fermentação tem efeitos clínicos indesejáveis.

Ocorrem variantes de acordo com a forma como as fibras são ingeridas: puras, como em muitos trabalhos experimentais, ou como constituintes de alimentos. Exemplificando, a celulose pura isolada da madeira, por sua alta cristalização e pequena área superficial, é menos digerida que a de frutas e vegetais. O farelo de trigo, por ter a parede celular muito lignificada, é menos fermentado que o repolho e a maçã, sendo considerado fermentador lento - mas o farelo fino é mais digerível que o grosso, pela maior área exposta (1,2).

Embora poucos estudos tenham avaliado o emprego da FA no tratamento da constipação crônica na infância, trabalhos em adultos e em animais demonstram que, de fato, em geral, suplementos contendo muita fibra insolúvel geram maior volume fecal que os contendo muita fibra solúvel e/ou diminuem o tempo de trânsito colônico (1,3-5). Recentemente, no entanto, Chen et al. (6) não encontraram diferenças no peso fecal úmido de voluntários humanos recebendo farelos de trigo ou de aveia (aparentemente cozidos) contendo 95 ou 50% de fibra insolúvel. Nesse trabalho, o peso fecal aumentou, respectivamente, 4,8 e 4,5 g por g de FA consumida, ao passo que, em extensa compilação realizada por Cummings et al. (1), os valores eram 4,9 g (farelo de trigo cozido) e 3,4 g (farelo de aveia). As diferenças entre os métodos de dosagem de fibra, conforme os autores, explicariam as interpretações divergentes. Segundo Chen et al. (6), o comportamento semelhante entre os dois farelos teria ocorrido porque a fibra solúvel do farelo de aveia estimula o crescimento bacteriano no cólon proximal, e, em seguida, a fração insolúvel deste farelo, por fermentar mais lentamente, manteria a população bacteriana durante o restante do trajeto colônico. Tal hipótese é consistente com o aumento desprezível do peso fecal quando se fornece apenas fibra solúvel. O rápido crescimento bacteriano no cólon proximal não seria sustentado, pois, pela falta da fração insolúvel, a autólise consumiria a maior parte do aumento bacteriano até a excreção fecal, aproximadamente 2 dias após (6).

Na compilação acima citada (1), o aumento do peso fecal úmido variou de acordo com a fibra ingerida, sendo o menor incremento 1,2 g por g ingerida, com a fibra solúvel pectina, e o maior 7,2 g, com o farelo de trigo cru, com 76% de fibra insolúvel. Para produtos da soja, o peso fecal aumentou apenas 2,5 g para cada g ingerida, e isso vem ao encontro do pouco efeito observado nos ensaios clínicos com o polissacarídeo da soja (2,7). Este produto tem sido classicamente utilizado em dietas enterais, por permitir fácil infusão pelas sondas, o que levou Silk a questionar se o processamento de partículas muito pequenas para se obter baixa viscosidade aceitável para dietas enterais aumentou a digestibilidade e reduziu a capacidade de reter água, fatores sabidamente desestimuladores do aumento de volume fecal (2). De fato, apesar do polissacarídeo de soja conter entre 75 e 90% de material insolúvel e ser, portanto, potencialmente pouco fermentescível, estudos in vitro demonstram maior fermentação do que seria esperado (7).

O artigo de Freitas et al., publicado no presente fascículo (8), também relata ausência de eficácia do polissacarídeo de soja em crianças com constipação crônica funcional e é um ótimo exemplo de investigação experimental a partir de observações clínicas. Assim é que os autores procuraram avaliar se a ausência de eficácia por eles observada no ensaio clínico, em comparação com fórmula de soja sem FA, reproduzia-se experimentalmente. Mas, ao contrário do observado nas crianças, em ratos a ração contendo polissacarídeo de soja mostrou-se eficaz, assim como a ração padrão contendo celulose. Ademais, o peso seco foi significativamente menor e a umidade fecal maior nos ratos com polissacarídeo de soja do que nos com celulose, sendo o maior percentual de umidade fecal, em todos momentos (61 versus 36%), atribuído à maior fermentação (8). No trabalho de McIntyre et al. (9), no entanto, o percentual de umidade foi semelhante em ratos com dietas contendo goma guar ou farelo de trigo, embora o percentual de fibra solúvel fosse muito diferente (85 versus 24%). Também em humanos, a umidade, além de ser sempre bem maior que nos ratos, varia pouco, entre 68 e 82% na quase totalidade dos trabalhos (inclusive os com celulose), sem diferenças entre os com suplementação ou com pouca FA (1). Pergunta-se, portanto, quanto os dados de umidade fecal em ratos podem ser transpostos para humanos.

Por conter principalmente fibra insolúvel, a celulose é considerada adequada para prover boa laxação, razão pela qual é utilizada nas rações animais (5,9). Por outro lado, como já referido, tem sido questionada na literatura a eficácia dos polissacarídeos da soja (2,7). Portanto, a nosso ver, os resultados do ensaio clínico prévio não foram inesperados, mas os resultados experimentais do trabalho em pauta (8) surpreenderam, em parte. Seria interessante confirmar tais dados levando em conta o volume ingerido, pois eventuais diferenças nas características das rações, como sabor, aroma, viscosidade, etc. podem levar a diferenças nos volumes e, conseqüentemente, no teor de FA ingeridos. De fato, o mesmo grupo de pesquisa observou, em excelente trabalho prévio, ingestão significativamente maior da ração contendo celulose que da sem FA (10). Também chamou atenção que, neste trabalho (10), ofereceram exatamente o dobro de FA (100 g de celulose por quilo de ração) que no de Freitas et al. (8), gerando peso fecal bem maior (10,7 versus 5,2 g). Segundo Catani et al. (10), 50 g de celulose corresponderiam a 12,5 g de fibra por 1.000 kcal, que seria o recomendado para crianças. No entanto, tendo em vista as características fecais dos ratos, pergunta-se se não seriam desejáveis teores mais altos de FA. Como em grande parte dos trabalhos experimentais com animais se oferece as 100 g (5,9), surge a questão: que influência a quantia menor teria tido sobre os resultados de Freitas et al. (8)?

Os autores também poderiam nos brindar com o caminho inverso, a partir da observação experimental, verificando em crianças se a suplementação com produto contendo muita celulose é mais eficaz para peso fecal seco que a com polissacarídeo de soja e se tem efeito benéfico no tratamento da constipação crônica. Também seria interessante verificar o efeito dos diferentes suplementos de FA sobre ratos previamente submetidos à dieta sem FA, para melhor reproduzir a situação clínica de crianças constipadas.

Enquanto se discutem as questões metodológicas e se procuram novos produtos bem aceitos pela população em geral, cabe aos clínicos encontrar formas de fazer as crianças constipadas aceitarem a dieta contendo cereais integrais, frutas com casca e bagaço, hortaliças e leguminosas, além das necessárias intervenções, aí incluídas eventuais suplementações com fibra, dentro de conhecimentos já estabelecidos. O farelo de trigo, por seu alto teor de fibra insolúvel (lignina, celulose e polissacarídeos não-celulósicos) e grande teor de pentose, parece a fibra ideal, o que já foi comprovado em diversos estudos com adultos constipados (3). O grande problema, no entanto, é sua aceitação ao longo prazo, principalmente em nosso meio, o que enseja a salutar procura de outros produtos que o possam substituir e sejam mais bem aceitos pela população. Insere-se neste contexto a louvável tentativa de tratar crianças constipadas oferecendo produto comercial contendo polissacarídeo de soja (8).