Laser - Cauterização das lesões do HPV como o laser de CO2
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Laser

Cauterização das lesões do HPV como o laser de CO2

13/06/2004

Apresentação de caso

Azoubela A., Bagnatob V.S., Kurachib C., Ferreirac J.

aHospital Amaral Carvalho de Jaú; bInstituto de Física de São Carlos/USP; cFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP 


Introdução: O condiloma genital é causado pelo Papiloma Vírus Humanus  (HPV), sendo que no Brasil atinge entre 10 a 40% das mulheres sexualmente ativas, principalmente as mais jovens, com um ou mais tipos do vírus. As lesões clínicas ou condilomas acuminados são popularmente  conhecidas como “crista de galo”. As lesões sub-clínicas estão presentes no colo de útero e são grande relevância, uma vez que podem progredir para o câncer de colo uterino.

Os tipos de tratamento convencionais incluem a ressecção cirúrgica e a utilização de instrumentos para a cauterização das lesões como o laser de CO2, eletrobisturi e agentes químicos, porém nenhum procedimento mostra-se completamente satisfatório. Em ginecologia, a terapia fotodinâmica (PDT – Photodynamic Therapy) pode ser indicada para neoplasia intraepitelial do trato genital inferior, câncer endometrial ou peritonial e endometriose. O emprego da PDT em lesões superficiais extensas ou que são refratárias aos tratamentos convencionais, como as lesões pré-malignas, constituem um campo de grande interesse por ser um procedimento menos invasivo1.

O condiloma acuminado normalmente apresenta-se superficialmente espalhado com lesões multicêntricas, e a recidiva é comum após tratamentos convencionais2.

 A PDT pode ser indicada para esse tipo de lesão como tratamento de eleição ou como terapia coadjuvante juntamente com procedimentos convencionais. A PDT pode se constituir como tratamento de escolha para o condiloma vulvar, com as vantagens, em comparação com os métodos convencionais, de menor ocorrência de alteração na anatomia genital inferior, uma vez que o tratamento é menos invasivo e há maior seletividade de eliminação das células atípicas. Em alguns casos onde as lesões são várias e espalhadas, a cauterização ou remoção cirúrgica pode ser inadequada devido à indução de defeitos anatômicos e fisiológicos da vagina. Em termos financeiros, a terapia pode ser uma alternativa viável principalmente se o tratamento puder ser realizado com o fotossensibilizador tópico e quando se considera que o procedimento pode ser feito ambulatorialmente, sem a necessidade de internação hospitalar.

 

Materiais e Métodos: A paciente inicialmente recebeu um tratamento químico com podofilotoxina em concentração de 0,15% (Wartecâ) tópico, após teste de gravidez negativo, duas aplicações  (manhã e noite) durante três dias consecutivos, após intervalo de quatro dias o procedimento foi repetido, uma vez que não houve resposta nas aplicações iniciais. Após 24 dias, a paciente retornou com total ausência de lesões no marido mas sem resultados nela (permanecia com as lesões supra citadas).Foi orientada a repetir mais um ciclo de Wartecâ.). Vinte dias após o segundo ciclo de Wartecâ, a paciente retornou sem melhora e foi iniciada a cauterização química com acido tricloro acético a 90% iniciando pelas lesões de vulva e períneo. A segunda aplicação foi feita novamente após dois dias da primeira cauterização. Não houve resposta favorável ao tratamento, assim a paciente foi indicada para o tratamento com a Terapia Fotodinâmica.

Paciente do sexo feminino, 17 anos de idade, no exame físico apresentou útero com discreto aumento de volume e lesões verrucosas com características de condilomatose em vulva, vagina e colo do útero, essa ultima visualizada por colposcopia alargada, recebeu por via endovenosa um derivado de hematoporfirina, Photogemâ (Photogem, Moscou - Rússia), com dose de 1,5 mg/kg de peso corpóreo, com diluição 200mg/ 40ml de soro fisiológico. Após um período de 24 horas da medicação, as lesões foram iluminadas com um laser de corante em 630 nm, bombeado por um laser de argônio (Coherent, EUA). A dose de luz utilizada foi de 300 J/cm2. Irradiação foi realizada através da utitlização de uma fibra óptica com iluminação direta em uma das extremidades. As lesões foram iluminadas com uma única incidência devido a restrição de acesso, posteriormente a complementação foi realizada através da utilização de uma fibra cilindrica difusora.

 

Resultados e Discussão: A aplicação evoluiu com ausência de sintomas durante a aplicação exceto por discreto desconforto local tipo queimação. Nas primeiras horas pós-aplicação houve muita dor local controlada parcialmente com antiinflamatório endovenoso e depois foi necessário o uso de dolantina para controle da dor local. A paciente recebeu alta hospitalar 8 horas após a aplicação e apresentava ainda dor local importante e edema local igualmente importante. Houve queixa de dor intensa e desconforto para urinar nas primeiras 72 horas pós-aplicação da terapia. A dor de moderada a leve intensidade se manteve ainda por mais 10 dias regredindo mais rapidamente a partir de então. A paciente foi examinada 3 e 8 dias após a PDT e depois foi agendado retorno de 30 dias. No retorno após 40 dias da PDT, a paciente não apresentava queixas, estava sem lesões de vulva, vagina ou colo de útero (colposcopia alargada), não havia cicatriz e a elasticidade da vagina estava totalmente preservada. Após 140 dias da PDT, a paciente retornou ainda sem queixas, sem lesões, para avaliação de rotina e diante desta situação foi re-agendado retorno trimestral. A paciente recebeu apenas medicação para controle de dor, não foi empregado nenhum tipo de droga para anestesia.

A PDT se mostrou eficaz para esse tipo de aplicação, principalmente pelo histórico clínico desta paciente, anteriormente submetido a dois ciclos de tratamento químico sem resultados satisfatórios. As desvantagens apresentadas foram a fotossensibilidade dérmica e a sintomatologia dolorosa. Como vantagens podemos citar a ausência de defeitos anatômicos pós-terapia, terapia do tipo ambulatorial, aplicação sem a necessidade de emprego de solução anestésica.

 

Agradecimentos: Este trabalho tem suporte do CEPOF (FAPESP), PRONEX e Fundação Amaral Carvalho de Jaú / SP.

 

Referências:  1 GANNON and BROWN, review Photodynamic Therapy and its Applications in Gynaecology. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, december 1999, vol 106, pp 1246-1254.

2 LANA M. DE AGUIAR, VANESSA F. FRANCO E CRISTIANE L. ROA, artigo de revisão Terapia Fotodinâmica no Tratamento da Neoplasia Vulvar intra-epitelial de alto grau: Revisão Literária. Revista Brasileira de Colposcopia, vol 2, no. 02, pp. 17-19

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