Ginecologia/Mulher - Colposcopia cervical- descrição e doenças do local
Esta página já teve 115.697.447 acessos - desde 16 maio de 2003. Média de 27.705 acessos diários
home | entre em contato
 

Ginecologia/Mulher

Colposcopia cervical- descrição e doenças do local

16/06/2004

 

A colposcopia é o exame das imagens magnificadas com o colposcópio. Idealizada por Hinselmann no início do século XX, deve ser considerada como padrão ouro em patologia do trato genital inferior.O aparelho de Hinselmann foi muito aperfeiçoado, não apenas no sistema óptico, mas em especial na possibilidade de digitalizar e armazenar as imagens, além da possibilidade de envia-la ã distância, permitindo vídeo-conferências

TÉCNICA E CLASSIFICAÇÕES

Julisa Chamorro Lascasas Ribalta

              1.Genitoscopia

Compõe-se de vulvoscopia e colposcopia. Sempre que possível a Genitoscopia deve ser realizada em momento diferente daquele da coleta de material para Citologia Oncológica, uma vez que este procedimento poderá provocar alterações superficiais de mucosas.

Como em todos os segmentos do exercício médico a Anamnese é ponto fundamental para o inicio de qualquer avaliação. As queixas clinicas podem ser vagas, evidentes ou ainda inexistentes. Pruridos, ardores, corrimentos genitais; sangramentos durante ou após intercurso sexual; presença de lesões papulosas, verrucosas, ulceradas ou tumorais; alterações de coloração da pele, alterações da sensibilidade ou de volume dos genitais são algumas das queixas mais freqüentemente ouvidas e nenhuma delas constitui-se em principal sintoma. Muitas vezes constata-se a ausência de sintoma mesmo frente a sinais evidentes de doença.

Assim, toda e qualquer oportunidade que a mulher tenha de ser submetida a pelo menos uma vez ao exame ginecológico de prevenção reveste-se de grande importância. A busca de fatores de risco dentro da anamnese facilitará o rastreamento e a seleção do grupo de risco que estará mais predisposto a apresentar alterações de importância diagnóstica.

2.Anamnese

-     Queixa clinica: não característica

-     Fatores de risco: inicio de atividade sexual precoce não-protegido

-     Multiplicidade de parceiros

-     Primiparidade na adolescência

-     Parceiros de risco para DST e neoplasias

-     Promiscuidade, DST e Infeção pelo HPV

3.         Vulvoscopia

Observação macroscópica e a seguir com o colposcópio, de forma ordenada e regular, da região do pubis, dos sulcos inguino e genito-crurais.

Avaliação dos grandes lábios, sua estrutura, pilificação, superfície, relevo, retrações, endurações, ulcerações, nódulos, alterações de coloração, espessamentos, ragades ou qualquer outra alteração.

Observação dos sulcos interlabiais, dos pequenos lábios, do sulco labio-himenal, bem como das estruturas que compõem o vestíbulo vaginal: óstio vaginal, meato uretral, opérculos das glândulas para uretrais (de Skeene), peri-uretrais e para vaginais(de Bartholin). Não devem ser esquecidos ainda: o clitóris, seu prepúcio e a fúrcula.

Revestem-se também de importância a região perineal, a região peri-anal e o sulco interglúteo. Repete-se toda a observação com auxilio do colposcópio antes e após a aplicação de acido acético a 3%. Frisa-se que é necessário aguardar-se alguns poucos minutos para que seja estabelecido o acetobranqueamento adequado para interpretação satisfatória das imagens.

Todo e qualquer achado que induza o observador a suspeitar de processo neoplásico deve ser biopsiado. Recomenda-se como procedimento básico a anestesia tópica por infiltração com lidocaína, em tantos pontos quantos sejam necessários para o esclarecimento do caso pois com freqüência os processos vulvares são extensos e multifocais. Eventualmente em áreas muito extensas e de aspectos monótonos pode-se recorrer, como atitude definidora de melhor local para biópsia, aos indicativos fornecidos pelo Teste de Azul de Toluidina a 1% (Teste de Collins).

Uma vez definido o local adequado proceder-se-á retirada do fragmento histológico, seja com pinça de biopsia tipo saca bocado, com dermátomo de Keys, com pinça de Baliu Monteiro, com bisturi de lamina fria ou ainda com alça diatermia ou com alça de alta freqüência.

O acondicionamento adequado do fragmento deve respeitar a boa norma do processamento histopatológico, portanto o material a ser examinado deverá ser depositado em recipiente contendo solução de formol a 10% ou em fixador de Bouin, segundo a preferencia do laboratório Ressalta-se que o volume mínimo de solução fixadora deverá ser dez vezes maior que o volume da amostra a ser estudada.

As imagens encontradas serão descritas e classificadas, por exemplo, segundo a terminologia para a vulvoscopia (MAIA/1996).

4.         Exame macroscópico

-     Exame colposcópico (antes e após o ácido acético a 5%)

1)   Achados normais

a)     Papilas ou filamentos constitucionais

b)      Lentigo simples / Melanose

2)   Achados vários

a)          Acetobranqueamento inespecífico: atrito / infeção

b)      Condiloma acuminado / HPV forma clínica

c)      Angioma / angioqueratoma / linfangioma

d)      Cistos

e)     Nevus

3)   Achados sugestivos de desordens epiteliais não-neoplásicas

a)          Líquem escleroso

b)      Hiperplasia de células escamosas

c)      Outras dermatoses: Vitiligo, psoríase, Doença de Behçet etc.

4)   Achados anormais (NIV escamoso)

a)         Acetobranqueamento acentuado, assimétrico e demarcado

b)          Vasos irregulares: pontilhado, mosaico

5)   Achados sugestivos de NIV não-escamoso

a)          Doença de Paget

b)      Melanoma in situ

6)   Achados sugestivos de neoplasia invasiva

a)          Úlcera, tumor, nódulo, acetobranqueamento acentuado

b)      Vasos: dilatados, irregulares e atípicos

5.         Colposcopia

Recomenda-se que a Colposcopia seja sempre Diferencial, isto é, não se restrinja a simples observação e descrição dos achados, mas que seja suficientemente rigorosa e pormenorizada para melhor dirigir o ato da biópsia localizando o epicentro da lesão, o ponto mais significante, aquele com maior probabilidade de corresponder ao substrato histopatológico sugerido pelo achado colposcópico.

5.1.         Técnica

1)         Aplicação de especulo auto estável de pequeno tamanho ou ajustado a cada caso de forma a impedir maior desconforto e permitir movimentos delicados. Não usar lubrificante, se necessário utilizar soro fisiológico.

2)         Observação das paredes vaginais, conteúdo vaginal, aspecto macroscópico do colo. Localização do orifício uterino. Evitar traumatismos, movimentos bruscos e observar se estão presentes lesões com sangramento expontâneo.

3)         Limpeza do ambiente vaginal com soro fisiológico por meio de pequeno chumaço de algodão fartamente embebido Rever aspectos das paredes vaginais ;forma e aspecto do colo uterino, do orifício externo do útero agora por meio do colposcópio. Observar ainda, o muco que emerge do canal endocervical, anotar suas características: cristalino, opalescente, opaco, catarral ou hemático. Ponto obrigatório nesta etapa do exame é a observação minuciosa da angioarquitetura do estroma, vista por transparência da mucosa, complementando-se a observação com filtro verde.

4)         Ampliação da observação colposcópica com aplicação repetitiva e generosa de acido acético a 3% sobre todo o colo e paredes vaginais. Identificação dos aspectos normais e anormais, sua localização, extensão, coloração, vascularização, bordas, pormenores de superfície, associação de imagens. Registro minucioso dos achados.

5)         Aplicação do Teste de Schiller: (solução iodo-iodetada, com 5,0g de iôdo,10g de iodeto de potássio e 250,0 ml de água destilada) e observação das variações de coloração. Registro dos achados. Em casos de dúvidas em que a re-observação apenas com acido acético seja desejada recomenda-se o uso de solução de hipossulfito de sódio a 1 % em aplicações delicadas obtendo-se assim o cancelamento da coloração instituída pela solução de Schiller.

6)         Para casos especiais de dúvidas ou de aspectos mui extensos nos quais ainda não se tem segurança do melhor local para biópsia pode-se fazer uso do teste de Richart, com a aplicação de solução de azul de Toluidina a 1 % durante 1 a 2 minutos, a seguir embrocação com  de acido acético a 3%. O local em que a coloração azul real estiver mais evidente indicará o ponto de maior atividade proliferativa.

Atenção: A penas o conjunto de todas as observações alem da experiência do observador permite a adequada escolha de local para retirada de fragmentos para estudo anatomopatológico.

7)         Realização da Biopsia dirigida pela colposcopia por meio de pinças de biopsia tipo saca-bocados como Gaylor-Medina ou tipo “punch” como a de Baliu Monteiro. Pode se ainda utilizar alça diatérmica ou a alça de alta freqüência. O importante é que o fragmento seja obtido de forma a mais representativa possível tanto da imagem e local quanto da extensão e profundidade do processo em avaliação.  A fixação também deve ser cuidadosa tanto no que se refere a relação tamanho da amostra e quantidade de fixador quanto a manipulação do fragmento e identificação do mesmo. Peças maiores como por exemplo, oriundas de exerese ampla de zona de transformação ou de conização diagnóstica devem ser identificadas com reparos em posição de 12 horas e se possível marcação das margens cirúrgicas com tinta da China para orientação do patologista.

8)         Hemostasia: poderá ser obtido adequado controle de eventuais sangramentos com a aplicação de tampões vaginais de gaze ou comerciais (tipo O.B.) ou por aplicação de substancias hemostáticas como percloreto férrico, acido metacresol sulfônico ou ainda nos casos mais severos por meio de pontos de sutura.

6.         Lesões localizadas no canal endocervical

As lesões que se estendem para o interior do canal endocervical ou aquelas localizadas totalmente dentro do Canal endocervical merecem maior atenção do examinador, uma vez que freqüentemente estão associadas a importantes processos proliferativos anormais.

Sempre que possível deve-se entreabrir a fenda cervical para melhor observação desses achados seja com auxilio de pinças afastados como a de Mecken-Koogan ou de suas variantes, da introdução de bolinha de algodão umedecida em soro fisiológico ou em acido acético.

A manipulação deve ser delicada e o suficiente para expor o melhor possível o achado, evitando o sangramento em especial nos casos friáveis, tarefa nem sempre fácil ou factível.

Pacientes em pós menopausa com freqüência apresentam orifício uterino pouco elástico e a junção escamo colunar no interior do canal endocervical com pouco muco espesso e opaco Nesses casos recomenda-se inicialmente proceder a estrogenização da paciente, desde que não exista contra-indicação clinica formal. Sugere-se o uso de estrogênios conjugados na dose de 0,625 mg VO/dia durante 15 a 20 dias, reavaliando-se o caso na vigência dos últimos dias do uso do medicamento

Onde houver possibilidade a microcolpohisteroscopia pode ser realizada para melhor localização da lesão e direção do ato da biópsia. Ao contrário a biópsia será dirigida pela visão colposcópica, quando possível, ou então optar-se á por curetagem endocervical ou exerese do canal endocervical por meio de cirurgia com alça de alta freqüência.

Importante é salientar que todo ato de biópsia deve ser norteado pela avaliação conjunta de resultados de exames citológicos, avaliações colposcópicas e avaliação de fatores de risco neoplásico alem de eventuais sintomas. A biópsia será impositiva sempre que houver desencontros entre as avaliações.

7.           O exame durante a gestação

Pacientes gestantes podem ser submetidas ao exame genitoscópico sempre que necessário e indicado, devendo-se atentar para as modificações das estruturas induzidas pelo estado gestacional, o que pode dificultar a interpretação de imagens anormais. O exame seqüencial e o seguimento citológico dará entretanto condições para desfazer duvidas. Da mesma forma a biópsia poderá ser realizada atentando-se apenas para o sangramento que eventualmente será mais intenso mas facilmente contornável com repouso e compressão.

8.         Registro dos achados

O registro de todos os achados far-se-á seguindo a Nomenclatura vigente de aspectos colposcópicos definido durante o Congresso Mundial de Patologia Cervical e Colposcopia em Roma (1990)que se segue:

a)   Aspectos Normais:

1)     epitélio escamoso

2)     epitélio cilíndrico

3)     zona de transformação

b)            Aspectos Anormais:

1)     Dentro da Zona de Transformação

-     Epitélio acetobranco (plano, micro ou macropapilar, com microcircunvoluções)

-     Leucoplasia

-     Pontilhado

-     Mosaico

-     Vasos Atípicos

-     Áreas iodo negativas

2)     Fora da Zona de Transformação

-     Epitélio aceto branco(plano, micro ou macropapilar com microcircunvoluções

-     Leucoplasia

-     Pontilhado

-     Mosaico

-     Vasos Atípicos

-     Áreas iodo negativas

Alterações Menores (Grau I)

       Alterações Maiores (Grau II)

Epitélio aceto branco fino

Espesso

Leucoplasia fina

Áspera

Pontilhado fino regular

Grosseiro irregular

Mosaico delicado regular

Grosseiro irregular

Vasos atípicos discretos

Acentuados

 

c)            Suspeita de Invasão

d)            Colposcopia Insatisfatória

e)            Aspectos Vários

9.         Roteiro básico para laudo de colposcopia

Sugere-se:

-     Identificação da paciente, idade, data da ultima menstruação, paridade.

-     Descrição do exame especular a vista desarmada

-     Descrição do exame colposcópico em menor aumento, antes e após aplicação de soro fisiológico, aspecto geral da mucosa, da fenda uterina, das características do muco, localização da junção escamo-colunar, relevo endocervical, valorização da angioarquitetura.

-     Relato das imagens encontradas após a aplicação de acido acético a 3% iniciando-se pelos aspectos anormais dentro e fora da Zona de Transformação, sua localização, presença de alterações maiores e ou menores, extensão, associação ou não de imagens. Complementa-se com as informações dos aspectos normais associados.

-     Descrição dos achados nas paredes vaginais COM o máximo possível de pormenores relativos a cada imagem.

-     Descrição da coloração das imagens obtida após a aplicação do Teste de Schiller. Complementar com outros Testes que por ventura tenham sido realizados.

-     Notificação does locais de biópsia que possam ter sido feitas, número de fragmentos, fixador utilizado e destino dado as peças.

-     conclusão do relatório com impressão diagnóstica condicionando-o ao resultado do exame anatomopatológico.

-     Data e assinatura legível do examinador.

10.         Bibliografia recomendada

Anderson; Jordan; Morse; Sharp-Integrated colposcopy- Ed Chapman &Hall Medicall-2nd ed.1996-Calandra ;di Paola;Gomez Rueda;Baliña –Enfermedades de la Vulva-Ed Panamericana,1979.

Julian,T-A Manual of Clinical Colposcopy –Ed Parthenon Pubishing-1997

Leibovitch; Staughton; Neill; Barton; Marwood-An Atlas of Vulval Disease-Ed Martin Dunitz-1996.

Luesley; Shafi; Jordan-Handbook of Colposcopy-Ed Chapman &Hall Medical-1996.

Zeiguer; Zeiguer-Vulva,vagina y cuello(Infancia y adolescencia)-Ed Panamericana-1996.

 

ACHADOS COLPOSCÓPICOS NORMAIS

Carmen Regina Nogueira de Carvalho

 

1.         Conceito

Os achados colposcópicos normais, estabelecidos pelo Comitê de Nomenclatura Colposcópica durante o 7o Congresso Mundial de Patologia Cervical Uterina e Colposcopia, realizado em Roma, 1990, constam de:

-     Epitélio Escamoso Original

-     Epitélio Colunar

-     Zona de transformação normal

1.1.         Epitélio escamoso original

Recobre a ectocérvice estende-se por continuidade pela vagina e é conhecido como Epitélio pavimentoso estratificado não corneificado. Apresenta as seguintes camadas:

-     Basal - uma única fileira de células, pequenas, arredondadas com citoplasma basófilo e núcleo hipercromático, com nucléolo visível.

-     Parabasal – formada por cerca de 3 fileiras de células um pouco maiores que na camada basal.

-     Intermediária – consta de 5 ou 6 fileiras de células com formato poliédrico maiores que as duas camadas anteriores. Suas características: unem-se através de pontes intercelulares os desmosomas, produzem queratina e contêm glicogênio. As células mostram citoplasma claro e o núcleo é de cromatina frouxa.

-     Superficial – consiste de 7 a 8 fileiras de células mais achatadas; citoplasma contendo mais glicogênio; núcleo menor, muitas vezes picnótico quando comparado com a camada intermediária. Nesta camada não há desmossomas o que permite sua exfoliação.

Este epitélio sofre influência hormonal. É mais espessado no menacme e fino na menina pré-púbere, assim como na menopausada.

Sob visão colposcópica o epitélio escamoso original mostra-se liso, rosado e brilhante no menacme.

Por conter glicogênio cora-se em marron-mogno com o uso de lugol.

Na pós-menopausa o aspecto é avermelhado, pode apresentar-se reticulado; por ser menos espesso devido a trama de capilares sub epitelial tornar-se mais aparente. Como contém pouco glicogênio a coloração com lugol mostra-se marno claro.

1.2.         Epitélio colunar

Recobre o canal endocervical formando fendas e criptas simulando glândulas. Limita-se na sua porção carnal com o enometria e na caudal com o epitélio escamoso.

É composto por uma única camada de células cilíndricas, produtoras de muco, e núcleos basais, algumas células apresentam cílios.

Através do colposcópio apresenta coloração avermelhada. Após ser banhado com ácido acético 2% a 5% mostra-se com aspecto papila semelhante a cacho de uvas.

Estas células não contêm glicogênio portanto, não se coram com a solução de lugol.

A passagem do epitélio escamoso original para o colunar processa-se de modo abrupto e é denominada Junção escamo-colunar (JEC). No menacme localiza-se ao nível do orifício externo do colo uterino. Porém, sua posição não é estática. Pode estar localizada no canal cervical no climatérico, como na ectocérvice na gestante.

1.3.         Zona de transformação normal

Zona de transformação é o termo usado pelo colposcopista para designar a área onde existia epitélio cilíndrico na ectocérvice. É o local de origem da maioria das neoplasias escamosas do colo uterino. Seu limite proximal é a JEC e o distal é demarcado pela última “glândula” (orifício glandular ou cisto de Naboth).

A zona de transformação pode ser congênita ou adquirida.

1.3.1. Zona de transformação congênita

Durante a embriogênese as trompas de Falópio, corpo e colo uterinos, e vagina são formados pelo ducto de Muller. Quando ele se tuneliza, é recoberto por epitélio do tipo colunar.

Ao redor da 6a semana, o epitélio que recobre vagina e ectocérvice, começa a ser substituído por epitélio escamoso que migra do seio urogenital. A substituição é rápida nas paredes laterais, lenta na parede posterior e mais vagarosa ainda na parede anterior. Este fenômeno completa-se ao redor da 21a semana de modo que, no momento do nascimento, a junção escamo colunar original encontra-se em 35% dos casos, ao nível do orifício externo do colo uterino; 65% em qualquer ponto entre o orifício externo e o fórnice vaginal e cerca de 2% na parede vaginal.

No período da menarca, epitélio escamoso com o aumento dos níveis de estrogênio, torna-se glicogenado, esfolia e cai no espaço vaginal. As bactérias existentes no local proliferam e metabolizam ácido lático que promove a queda do pH vaginal. O meio ácido agride o epitélio colunar original existente na ectocérvice e vagina. Células existentes abaixo do epitélio colunar denominadas células de reserva, com características totipotentes dividem-se e mimetizam células escamosas. O epitélio formado é chamado de metaplásico e mostram restos glandulares, na maioria das vezes.

 

1.3.2. A zona de transformação adquirida

Surge quando a ectocérvice agredida por exemplo: inflamação ou caustico é destruída. A área lesada é recoberta inicialmente pelo epitélio cilíndrico que, por ação do pH vaginal ácido sofre o mesmo fenômeno ocorrido na formação da zona de transformação congênita.

Sob visão colposcópica a zona de transformação normal é reconhecida pela presença de orifícios glandulares abertos e fechados os cistos de Naboth, e tem uma coloração opaca.

O epitélio metaplásico imaturo não contem glicogênio portanto não se cora com lugol.

Algumas mulheres, portadoras de zona de transformação congênita com JEC original no epitélio vaginal, apresentam mesmo com epitélio metaplásico maturo, forma de V invertida, não corada pelo lugol, nos fórnices anterior e posterior. Este tipo de epitélio é escamoso acantótico não glicogenado benigno e não deve ser confundido com alterações típicas.

2.         Leitura recomendada

BURGHARDT, E.; PICKEL, H.; GIRARDI, F. – Colposcopy cervical pathology. Stuttgart, Thieme, 1998. 323 p.

SINGER, A. & MONAGHAN, J.M. – Lower genital tract. Precancer. Boston, Blackwell Scientific Publications, 1994. 254 p.

PEREYRA, E.A.G.; GUERRA, D.M.M.; FOCCHI, J.; FONSECA, A.M.; PINOTTI, J.A. – Atlas de Colposcopia. São Paulo, BYK Quimica, 1994. 44 p.

WRIGHT, V.C.; LICKRISH, G.M.; SHIER, R.M. – Basic Advanced Colposcopy. Part One. A practical Handbook for diagnosis. 2a ed., Houston, Biomedical Communications, 1995. p. 18-10.

 

ACHADOS COLPOSCÓPICOS ANORMAIS

José Focchi

São aqueles que sugerem alterações epiteliais malignas. Na classificação atual são subdivididos em dentro e fora da zona de transformação

Atípias dentro da Zona de transformação

1.      Epitélio Aceto-Branco. È lesão branca com bordos nítidos, somente perceptível após embrocação com ácido acético. Constitui fenomeno observável em área de alta densidade nuclear podendo ser  plano e regular; denso; micropapilar ou microcicunvoluto (com projeções papilareschegando até a um padrão cerebriforme. Suas variações pódem corresponder histológicamente a processoss benignos tipo cervicite crônica e condiloma e até a neoplasias intra-epiteliais.

2.      Pontilhado. Lesão conhecida também como base leucoplásica apresenta-sed como pontilhado vermelho, de límites nítidos. Sob ação do ácido acético, torna-se mais esbranquiçado; em certas ocasiões o pontilhado pode Ter menor ou maior saliência assumindo características finas ou grosseiras, respectivamente. Quanto maior for a distância entre os pontos vermelhos (capilares), maior será sua importância, e quanto mais irregular o aspecto, mais se relaciona à malignidade. A histopatologiadessas atípias representa, em pequena porcentagemdos casos, o carcinoma invasor.

3.      Mosaico. É lesão colposcópica onde os capilares formam linhas ou partições ao redor de blocos de epitélio branco, produzindo o aspecto de mosaico.Quanto mais alto seu relevo e quanto maior seus campos brancos, maior sua importância. Na cérvice normal a distância intercapilarvaria de 50 uma 250 um , com média de 100um. Por outro lado à medida que se eleva o grau de neoplasia intra-epitelialcervical (NIC), a distância intercapilar máxima aumenta, deforma que no NIC iii a distância mensurável máxima pode atingir 600um a 700um.

4.      Leucoplasia. Como diz o próprio nome, significa placa branca. Apresenta-se como floco de neve, díficil de ser destacada. Visualizada mesmo antes do ácido acético, tem bordas nítidas e superfície irregular. È tanto mais importante quanto maior sua extensãoe mais alto seu relevo e mais irregular sua superficie, as vezes é comparada a bola de golf. Histologicamente, na maioria das vezes significa apenas hiperqueratose, mas pode, eventualmente, corresponder a NIC III ou carcinoma invasor.

5.      Zona Iodo Negativa. Esse termo reaparece na atual classificação após Ter sido abandonado na classificação de 1975. Corresponde à área normal ao colposcópio com teste de Schiller positivo, istoé não se cora com o iodo. Reflete na maioria alterações benignas

6.      ´Vasos Atípicos. Para muitos, seu encontro é o elemento mais importantepara o diagnóstico de invsão estromal maligna. A principal característica é perda do padrão arboriforme normal. Os vasos atípicos são irregulares com trajetórias bruscas, aparecem com formas de vírgulas, sacarrolhasou outras formas bizarras, são tortuosos e mudam bruscamente de calibre.

Atipias Fora da Zona de Transformação

Nas áreasadjacentes a Zona de transformação(ectocérvice,vaina e vulva) é possível encontrar epitélio aceto -branco, pontilhado,mosaico,leucolplasia , vasos atípicos,  área iodo-negativa e vasos atípicos

Nasclassificações colposcópicas anteriores. O termo zona de transformação atípica correspondia a entida de bem definida, caracterizada como área amarelada ou esbranquiçada, de certo relevo e e de límites imprecisos. O tecido apresentava aspecto gelatinoso,e por vezes com moderada atpia vascular, representava algumas vezes neoplasia invasiva.

A partir da classificação de 1975 o termo Zona de Transformação Atípica sofreu importanta modificação noseu conceito,passou a ser a modificação genérica das atipias descritas anteriormente como as matrizes de Hinselmann( pontilhado,leucoplasia e mosaico); ainda incluindoas atipias vascularesisoladas, bem como o epitélio branco, uma entidade inexistente nas classificações anteriores.

A referida modificação teve por objetivo primordial agrupar,sob terminologia única, os achados colposcópicos que se relacionam aos processos epiteliais não invasivos, tais como displasias e carcinoma in situ. Por outro lado,nesta classificação,os processos epiteliais de provável invasão do estroma encontram-se separados daqueles da Zona de Transformação Atípica, constituindo um grupo denominado "suspeita de invasão estromal"De fato Focchi et al.(1988), encontraram na ZTAnormal apenas 1,3% de casos invasivos, 18,85% de neoplasias intra-epiteliais e os restantes 80,00% casos não relacionados com malignidade como cervicite crônicaacantose,paraqueratose,etc. Esses casos não relacionados com malignidade poderiam ser denominados na opinião de Wespi(1986) com o nome genérico de BANGSE (Benign Acanthotic non-glycogenated Squamous Epithelium).

 

ACHADOS VÁRIOS

Paulo Levy Schivartche

Quando se estuda a classificação colposcópica de 1990, nota-se que existem dois agrupamentos de imagens que foram ordenadas sobre os títulos achados vários e insatisfatórios; dentre as primeiras estão os pólipos, o condiloma, a inflamação, a ulceração, a atrofia e a superfície micropapilar não aceto-branca; as outras são junção escamo- colunar não- visível, atrofia e inflamação severa e cérvice não-visível.

Estas imagens não se enquadram nos outros títulos da referida classificação, e foram objeto de acaloradas discussões na reunião do comitê de nomenclatura colposcópica, da qual fomos o representante brasileiro. Estão como que marginalizadas, mas tem sua importância, pois algumas delas podem ocultar alterações histológicas relacionadas à malignidade, daí a importância do diagnóstico diferencial com todas as outras imagens colposcópicas

Algumas delas como que dificultam a rotina do exame colposcópico, sendo necessário biópsias orientadas, apanágio da colposcopia para esclarecimento diagnóstico.

Um dos grandes problemas semânticos entre a língua alemã e a inglesa vem dos termos atipia e anormal; para nós atipia tem conotação séria, enquanto que anormal nem tanto.

Como vemos acima o termo anormal é usado como sinônimo de atipia nos

 estudos mundiais.

       

A primeira tentativa de correlacionar colposcopia e histologia vem dos estudos de Hinselman quando apresentou ao mundo científico suas rubricas, a mais de 50 anos; desde então os estudiosos do método tentaram agrupar as imagens colposcópicas em padrões que pudessem ser identificados com os resultados das biópsias – surgiram várias classificações que só se preocupavam com imagens isoladas e sua correspondência histológica e citológica.

O grande avanço do método deveu-se ao estudo da biologia do colo uterino, em particular da zona de transformação, quando então os colposcopistas puderam interpretar como um todo o que acontece no colo uterino nas suas diversas etapas de desenvolvimento, na epidemiologia, e na biologia da metaplasia, fenômeno fundamental para o conhecimento do que acontece na cérvice uterina, desde a vida fetal até a senescência.

Os estudos das escolas australiana, brasileira, americana, inglesa e japonesa hoje nos legam o entendimento científico da biologia do colo uterino nas suas diversas fases de desenvolvimento mostrando os fatores externos e internos que interferem na metaplasia escamosa cervical.

Dentre estes podemos citar a promiscuidade, idade do primeiro coito, idade da primeira gestação, fatores sócio-econômicos, fator masculino, viroses (HPV e HIV) infecções genitais etc.

Todas as publicações mundiais tendem a reconhecer que  a metaplasia fisiológica, quando influenciada pelos fatores acima citados, muda sua fisiologia e tende a nos mostrar atipias nos mais diversos graus histológicos de malignidade.

Sabe-se que a anatomia do colo uterino tem importância no estudo da luz refletida que captamos com as lentes do colposcópio, ou mais modernamente com o videocolposcópio em que a imagem é captada em um monitor de TV e armazenada em um microcomputador para laudo ou posterior estudo; a tendência atual é para a digitalização das imagens armazena-las em um microcomputador e através de filtros tentar estabelecer critérios diagnósticos e sugestivos de biopsia, pois a luz refletida nos mostra um conjunto epitélio e corion onde estão os vasos, ou seja, fazer uma colposcopia sem a presença da paciente frente ao aparelho colposcópico.

Como novidade na documentação da colposcopia deve se mencionar as câmaras digitais de fotografias que poderão varrer a superfície do colo uterino nos dando uma imagem escaneada tridimensional e nos possibilitando girar a imagem e visualizar os lados direito e esquerdo da cérvice, isto é, veremos de orelha a orelha a cara do colo uterino( lançamento previsto para o fim do ano 2000).

A estrutura cônica do colo apresenta uma parte relativamente lisa e de fácil visualização, a ectocérvice, revestida por um epitélio escamoso; o problema surge quando examinados a endocérvice, cuja superfície apresenta frunctuosidades revestidas por epitélio cilíndrico mucossecretor. Quando as anormalidades ocorrem no fundo destas criptas, a vizibilização das mesmas fica prejudicada, dificultando o diagnóstico colposcópico das mesmas.

Acresce a isto que durante a vida da mulher, a Junção Escamo-Colunar (JEC) nem sempre coincide com o orifício externo do colo uterino; quando de localização alta no canal cervical, nos obriga a examinar a endocérvice até sua total vizibilização, para que possamos considerar a colposcopia satisfatória; portanto, a junção escamo-colunar não visível nos leva a uma colposcopia insatisfatória. Outro elemento de diagnóstico seria a microcolpohisteroscopia.

O que pode nos chamar a atenção é a ausência da cérvice, que deverá ser relatada no laudo colposcópico.

Finalmente, a inflamação ou atrofia severas é outro determinante para que se deva adiar o laudo da colposcopia, tratando convenientemente o processo atrófico ou inflamatório e repetindo o exame, com possibilidade de laudos mais perfeitos.

De qualquer maneira, a estrutura a ser examinada consta de um epitélio com seu respectivo corion onde estão os vasos; é do comportamento deste conjunto que as imagens colposcópicas aparecerão.

Segundo Pimenta Filho, os elementos fundamentais das imagens colposcópicas são a cor, o relevo, a angioarquitetura e a exulceração.

O epitélio escamoso tem coloração rósea ao colposcópio. Ao se praticar a colposcopia alargada, com o uso do ácido acético a 2%, o epitélio anormal tende a assumir coloração tanto mais branca, quanto maior for a anormalidade, pois haverá coagulação de proteínas que estão presentes em maior quantidade quanto maior for a atipia; portanto a diferença de coloração é elemento que deve ser levado em conta – quanto maior, tanto maior será o potencial de malignidade.

O relevo também demonstra maior atividade neoplásica, pois o espessamento epitelial é um dos primeiros mecanismos de defesa do revestimento superficial do colo uterino.

Este relevo pode estar em forma de mosaico, pontilhado, leucoplasia ou epitélio branco, chegando até a lesões papilíferas.

Desde as primeiras observações de Hinselman na década de 20, já foram relatados que os vasos são elementos importantes no estudo da malignidade cervical; daí a presença obrigatória de filtro verde nos colposcópios, que permitem contrastar melhor a vascularização.

Eles existem nos processos benignos de regeneração, onde aparecem paralelos a superfície, são finos e ramificação típica; já os atípicos são irregulares, grossos, curtos, com variações de forma e calibre; se chegam a superfície do epitélio, podem tomar a formação de pontilhado. Portanto, sua forma, calibre, tamanho, distribuição, aliados a distância intervascular são elementos que valia na apreciação colposcópica.

As úlceras devem ser sempre avaliadas com cuidado; as traumáticas são superficiais e tem bordos finos, sem alterações de superfície, enquanto que as carcinomatosas são típicas.

Vamos agora discorrer sobre os achados vários sempre usando os elementos colposcópícos acima descritos para a sua diferenciação com a malignidade.

1.         Pólipos

Correspondem a formações hiperplásicas em geral focais do epitélio cilíndrico que recobre a endocérvice, sésseis ou pediculados, que se exteriorizam através do orifício externo (O.E.) do colo uterino, facilmente identificáveis ao colposcópio.

Histologicamente são constituídos por estroma e epitélio podendo ser angiomatosos, mucosos, fibrosos e adenomatosos.

Tem sempre a tendência ao crescimento e sua freqüência é de aproximadamente 4%.

São sede de alteração metaplásicas em sua cabeça tornando-se esbranquiçados. A terapia consiste em sua remoção e aí cuidados são importantes; sua excisão deve ser completa, cabeça e pedículo, pois as alterações neoplásicas ocorrem em 1,7% e justamente localizadas no pedículo.

Para melhor orientar esta terapêutica os autores recomendam a colposcopia endocervical e mais recentemente histeroscopia, para diferenciá-los dos pólipos endometriais.

2.         Endometriose

É a presença de tecido endometrial no colo uterino, aparecendo ao colposcópio como nódulo arredondados, tamanho variável e cor azul escura.

Sua incidência é de 0,5%, portanto rara; pode ser cística (mais comum), ulcerada (apresenta maior dificuldade diagnóstica) ou plana.

Na realidade é uma hemorragia sub-epitelial conforme o ciclo menstrual da paciente examinada. Dificilmente é confundida com carcinoma, pois seus vasos não são visíveis e ao toque com pinças desfaz-se com facilidade.

3.         Erosão

Erosão é uma zona desnuda de epitélio escamoso no colo do útero de maior ou menor extensão; já a úlcera pressupõe a perda também do tecido conectivo.

São de ocorrência rara e podem ser causadas por inflamações, traumatismos (mais freqüentes), distrofias, químicas (tratamentos intempestivos das viroses) e neoplásicas.

Quanto a estas últimas, aparecem vizinhas ou dentro de uma transformação atípica, perto de O E, com bordos e superfície irregular, atipia vascular e corion friável, sangramento ao contato.

4.         Inflamações

O aspecto colposcópico é característico dependendo do agente infeccioso; dentre os mais comuns temos o tricomonas, a monília, a gardnerella, o herpes, o HPV, a clamídia, o micoplasma e os bacterianos purulentos.

Podem aparecer como colpites focais, difusas ou focais e difusas. Podem comprometer todo o trato-genital inferior.

Raramente estes processos são confundidos com doenças malignas do colo, a não ser quando associados com neoplasias.

Menção especial deve ser dada ao herpes cervical, que aparece como uma vesícula em suas fases iniciais, que se erosiona e se infecta com bactérias próprias da vagina, podendo ser quadro recorrente.

Nos últimos anos, tem se dado muita importância as infecções pelo papiloma vírus humano (HPV), responsável por quadros colposcópicos incipientes podendo chegar até ao condiloma acuminado.

O condiloma exofítico tem quadro característico aparecendo como uma neoformação séssil, papilar, múltipla, formando cristas, com eixo vascular em cada papila.

Os aspectos colposcópicos nas fases mais incipientes desta infecção podem ser representados por formações papilares aceto brancas, ou por mosaicos planos, brancos, tendendo a queratose; parece que o eixo central das papilas é um bom indicador desta infecção.

5.         Atrofia

Apresenta quadro colposcópico característico, em que o epitélio de revestimento está adelgaçado, deixando visualizar o corion com muita facilidade; o que dificulta o exame é a diminuição do tamanho do colo uterino, as vezes ficando como que apagado, com retração do O.E.

Raramente nestes casos o diagnóstico diferencial com neoplasia apresenta dificuldade, a não ser quando a J.E.C, torna-se endocervical e a Z.T, não é inteiramente visível.

Para minimizar esta dificuldade, pratica-se a colposcopia endocervical, que pode ou não ser antecedida da introdução de terapia estrogênica, para melhor exame da cérvice uterina; se isto não for suficiente, fazer curetagem de canal ou histeroscopia.

Se a atrofia for muito intensa, a colposcopia deve ser considerada como insatisfatória. Estes quadros são comumente encontrados no climatério.

6.         Outros

Dentre estes achados, estão as pacientes que sofreram irradiação onde os achados alterados são preferencialmente nas anomalias vasculares, com epitélio fino e friável.

Também se incluem neste tópico, as pacientes expostas a ação do dietilestilbestrol cujas alterações são predominantemente vaginais, dando um quadro chamado de vaginose.

A cérvice apresenta-se vermelha, congesta, com ectopia e as vezes com erosão deixando aparecer os vasos do corion, a biópsia orientada se impõe.

O uso continuado de diafragma e de DIU não altera o quadro colposcópico das pacientes.

Finalmente não se pode deixar de mencionar as deciduoses cervicais e os granulomas que exigem biópsia orientada.

Por todo o exposto, achamos que esta na hora de uma revisão da nomenclatura colposcópica que já tem dez anos de vida.

 

                       Bibliografia

Bonilla-Mussoles, F. EL cuello uterino y sus enfermedades. Editorial JIMS, 1978.

Bourke, L, Mathews, BE. Colposcopy in clinical practice. F.A,. Davis Company/Philadelphia, 1977.

Filho, RP. Compêndio de Colposcopia. Guanabara Koogan, 1978.

Halbe, HW. Tratado de Ginecologia Roca. 2000.

Palo, G. Manuale di Colposcopia e Patologia del Tratto Genitale Inferiore, Masson, 1990.

Singer, A, Monaghan, J M. Colposcopia, Patologia & Tratamento do Trato Genital Inferior. Artes Médicas, 1995.

SUSPEITA DE INVASÃO

Carmen Regina Nogueira de Carvalho

O diagnóstico do câncer francamente invasor do colo uterino, pode ser estabelecido facilmente, a olho nu, através de seu aspecto clínico: formas exofíticas, endofíticas, ulceradas, com sangramento ao menor toque e odor característico (DE PALO,1996).

A dificuldade, localiza-se nos casos onde há invasão inicial. Uma avaliação errônea, pode conduzir à tratamento inadequado prejudicando o prognóstico da paciente.

A invasão inicial compreende os carcinomas: microinvasor ou microcarcinoma, descrito por Mestwerdt em 1946 e o invasor oculto (MESTWERDT & WESPI,1974).

De acordo com a classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) atualizada em 1995, estas duas fases do carcinoma do colo uterino fazem parte do estádio clínico I onde o tumor é confinado ao colo uterino e subdivide-se em Ia (Ia1 e Ia2) e Ib (Ib1 e Ib2).

O carcinoma microinvasor enquadra-se no estádio Ia onde em Ia1, a invasão do estroma não ultrapassa os 3 mm de profundidade e 7 mm de largura e Ia2 quando da invasão atinge 5mm de profundidade e 7 mm de largura. Deve-se ressaltar que, para o tumor ajustar-se a esse estádio, deve haver somente um ponto de invasão em toda extensão do mesmo, caso contrário o estádio passa a ser Ib.

O carcinoma oculto faz parte do estádio Ib, no item Ib1 que engloba todas lesões pré clínicas maiores que as do Ia, até as de 4cm de extensão (SINGER & MOMAGHAN, 2000).

BURGHARDT et al. (1998), estudaram os focos de invasão inicial em 81 espécimes de conização e verificaram que, 70% destes originavam da neoplasia intra-epitelial do interior da cripta glandular, os 30% restantes eram provenientes do epitélio da superfície.

Como tipos histológicos deste câncer encontram-se os carcinomas espinocelulares e os adenocarcinomas. Segundo BURGHARDT et al. (1998), a invasão inicial do estroma origina de lesão intra-epitelial de alto grau (LIE-AG): pobremente, moderadamente e bem diferenciado em 38%, 39% e 11% respectivamente; os 12% restantes surgem de lesões intra-epiteliais de baixo grau (LIE-BG). Como as lesões moderadamente diferenciadas são três vezes mais freqüentes que as indiferenciadas, concluí-se que a maioria das invasões decorrem de lesões de grau moderado.

O diagnóstico de suspeita de invasão inicial através da colposcopia, é uma tarefa difícil. O Comitê de Nomenclatura Colposcópica que em 1990, que estabeleceu a terminologia utilizada atualmente, não forneceu critérios para tal, como fez com os “Achados Colposcópicos Anormais dento e fora da Zona de Transformação”. Nesta circunstância, somente nomeou o item “Suspeita de Invasão” sem quaisquer especificações.

As imagens colposcópicas sugestivas de LIE-AG a saber: epitélio acetobranco espesso, bem demarcado de coloração opaca ou acinzentada, penetrando no canal cervical; alterações do padrão vascular como pontilhado e mosaico grosseiros e irregulares, aumento da distância intercapilar, vasos curtos, com áreas dilatadas e/ou estenosadas, com aspecto bizarro como saca-rolhas, grampos para cabelo etc., também estão presentes em tumores com invasão inicial (CAMPION et al.,1991; CARTIER & CARTIER,1993; BENEDET & MILLER,1995).

BALDAUF et al. (1998), em 288 conizações, cuja biopsia dirigida por colposcopia mostrava neoplasia intra-epitelial grau 3 (NIC 3), encontraram oito (2,8%) casos de câncer microinvasor.

Os aspectos colposcópicos sugestivos de invasão foram listados como:

-     Tamanho da zona de transformação anormal (ZTA)

-     Presença de tipos de imagens diferentes na lesão

-     Vascularização atípica aumentada

-     Ulceração

ROME et al. (1977), observaram a superfície de ectocérvices que apresentavam ZTA e verificaram que: o carcinoma microinvasor e/ou oculto, estão associados com zonas de transformações anormais (ZTA) maiores que as ca in situ. Enquanto na “displasia” o volume da ZTA foi em média 40 mm2, no microinvasor e no oculto, foram respectivamente 121 e 161 mm2.

Estudos morfométricos desenvolvidos por ABDUL-KARIM et al. (1982), mostraram que a extensão da NIC 3 era 7,6 mm; enquanto TIDBURY et al. (1992), verificaram que no microinvasor era sete vezes maior do que na NIC.

ÖSTÖR et al. (1997), estudando adenocarcinoma microinvasor no canal cervical, certificaram que a extensão destes, variava de 0,8 a 21mm, a profundidade de invasão de 3 a 5mm e, com volume maior que 500 mm2 em 13% dos casos estudados. BURGHARDT et al. (1998), afirmaram que a probabilidade de invasão, aumenta de acordo com a superfície da lesão.

Na microinvasão ou carcinoma oculto, o aspecto das atipias celulares é muito mais severo que na LIE-AG, a gravidade das imagens atípicas da ZTA, têm direção centrípeta e penetram no canal (TIDBURY et al., 1992).

As imagens atípicas são: grosseiras, salientes em relação à superfície da ectocérvix, bordas bem demarcadas, aparecem combinadas­ e penetram no canal. Os vasos do estroma subjacente, mostram as mesma alterações presentes nas lesões intra-epiteliais porém em maior número e com aumento acentuado da distância intercapilar. A ulceração é rara na invasão inicial; quando é vista, mascara a superfície da ZTA (BENEDET & MILLER,1995; CAMPION et al.,1995; BURGHARDT et al.,1999; SINGER & MONAGHAN, 2000).

Os achados mais freqüentes no carcinoma microinvasor e oculto são: tamanho da área comprometida e imagens combinadas (SINGER & MONAGHAN, 2000).

Referências bibliográficas

ABDUL-KARIM, F.W.; FU, Y.S.; REAGAN, J.W.; WENTZ, W.B.- Morphometric study of intraepithelial neoplasia of the uterine cervix. Obstet. Gynecol., 60:210-4,1982.

BALDAUF, J-J.; DREYFUS, M.; RITTER, J.; CUENIN, C.; TISSIER, I.; MEYER, P.- Cytology and colposcopy after loop electrosurgical excision: implications for follow-up. Obstet. Gynecol., 92:124-30, 1998.

BENEDET, J.L. & MILLER,D.M.- Colposcopy of invasive carcinoma of the cervix. In: WRIGHT, V. C.; LICKRISH, G.M.; SHIER, R.M.- Basic and advanced colposcopy. 2o ed. Houston, Biomedical Communications, 1995. c11, p 11-1 – 11-10.

BURGHARDT, E.; PICKEL, H.; GIRARDI, F.-Histopathology of cervical epitelium. In:________ Colposcopy cervical pathology 3a ed. Stuttgart, Thieme Verlag, 1998. c 3, p 9-60.

BURGHARDT, E.; PICKEL, H.; GIRARDI, F.-Colposcopic morphology. In:________ Colposcopy cervical pathology 3a ed. Stuttgart, Thieme Verlag, 1998. c 11, p 137-92.

CARTIER, R. & CARTIER, I.- Displasias do epitélio pavimentoso. In:________ Colposcopia prática 3a ed. São Paulo, Roca,1993. P 99-226.

CAMPION, M.J.; FERRIS, D.G.; GUIJÓN, F.B.; DI PAOLA, F.M.; REID,R.- El cuello anormal. In:________ Colposcopía Moderna. Augusta, Educational System,1995. c 7, p 93-122.

CAMPION, M.J.; FERRIS, D.G.; GUIJÓN, F.B.; DI PAOLA, F.M.; REID,R.-Colposcopía del cáncer microinvasor e invasor del cuello. In:________ Colposcopía Moderna. Augusta, Educational System,1995. c 8, p 123-45.

MESTWERDT, G. & WESPI, H.J.- Aspectos colposcópicos no orifício externo do colo e na vagina. In: ________ Atlas de colposcopia. São Paulo, Manole,1974. c 2, p71-113

ÖSTÖR, A.; ROME, R.; QUINN, M.- Microinvasive adenocarcinoma of the cervix: a clinicopathological study of 77 women. Obstet. Gynecol., 89:88-93,1997.

ROME, R.M.; URCUYO, R.; NELSON, J.H.- Observation on the surface of the abnormal transformation zone associated with intraepithelial and early invasive squamous cell lesions of the cervix. Am. J. Obstet. Gynecol., 129:565-70, 1977.

SINGER, A. & MONAGHAN, J.M.- Diagnosis of cervical precancer- the use of colposcopy. In:________ Lower genital precancer 2a ed. Oxford, Blackwell Science, 2000. c 6 p 97-160.

TIDBURY, P.; SINGER, A.; JENKINS, D.- CIN 3: the role of lesion size in invasion. Br. J. Obstet. Gynecol., 99:583-6, 1992.

 


COLPOSCOPIA DIGITAL COMPUTADORIZADA

Elsa Aida Gay de Pereyra
Ana Carolina Silva Chuery
Cíntia Irene Parellada

A colposcopia constitui método de observação do epitélio dos diversos órgãos do trato genital inferior em vários aumentos e o reconhecimento dos seus aspectos normais e anormais. Hans Hinselmann em 1925 idealizou o primeiro colposcópio e foi o pioneiro a reconhecer a importância desse estudo na Alemanha.

A colposcopia foi reintroduzida nos países de língua inglesa no inicio dos anos 60 como um procedimento para identificar topograficamente tecidos atípicos e definir seus limites em mulheres apresentando um esfregaço anormal.

Desde a criação do colposcópio, o sistema óptico básico sofreu poucas mudanças. A cervicografia foi sugerida como método alternativo de rastreamento do câncer cervical, porém há poucos adeptos devido a baixa especificidade mostrada em alguns estudos. Além disso a imagem não é imediatamente avaliada e não pode ser posteriormente manipulada (SHAFI et al., 1994).

ETHERINGTON et al. (1997) avaliaram a videocolpografia como nova técnica de rastreamento do câncer de colo uterino. Este método associa a videocâmara com a imagem digital, tendo grande potencial para ensino médico.

A colposcopia por imagem digital é obtida através da integração de videocâmara conectada a um computador através de “frame grab board” (CRAINE & CRAINE, 1993). Em 1988, CRAINE et al. descreveram um protótipo de colposcópio com imagem digital. O sistema consiste de dispositivo de carga acoplado (CCD) com processador de imagem de carga ligado a uma câmara de fotocolposcópio convencional, um microcomputador e software para processamento das imagens digitalizadas. Foram desenvolvidos vários filtros digitais e ópticos para melhorar a caracterização do tecido (SCHNEIDER et al., 1996).

É um procedimento realizado em tempo real, com pouco efeito no tempo necessário para o exame colposcópico. Permite, além da visualização da imagem colposcópica na tela do vídeo, manipulação computadorizada da imagem. Ela tem a capacidade de realçar, processar, ampliar, quantificar, armazenar, recuperar e avaliar seqüencialmente as imagens colposcópicas. Fornece novos meios de aumentar o contraste das imagens processada com qualidade superior ao obtido pelo tradicional filtro verde. Proporciona informações objetivas a respeito do tamanho, forma e densidade das lesões, e pode ser adjunto útil à citologia e histopatologia em casos selecionados (CRISP et al., 1990; CRAINE & CRAINE, 1993; SHAFI et al., 1994; HOPMAN et al., 1997).

1.         Princípios básicos

O recente aumento na capacidade de microcomputadores desk-top tem permitido a análise de imagens assistidas por computador para serem aplicadas em imagens de vídeo. A videocâmara produz um sinal analógico, que representa distribuição contínua de brilho e níveis de cinza. Para o computador manipular a imagem, é necessário convertê-la em matriz numérica bidimensional ordenada. Cada número representa um ponto da imagem matriz e é denominado pixel. O termo pixel é derivado de “elemento de imagem” e representa a menor unidade gráfica de uma imagem matricial, e que só pode assumir uma única cor por vez (CONTINI et al., 1989; CRAINE et al., 1998). Cada pixel tem valor correspondente a discreto nível de cinza. Os sistemas do microcomputador utilizam 256 níveis de cinza para alcançar variação dinâmica suficiente (ou seja, imagem 80 bit, onde 2 elevado a 8 = 256). O zero representa preto, 255 o branco, e os números entre 0 e 255 as diferentes tonalidades de cor. Os números são então convertidos de volta para o sinal analógico para a imagem ser mostrada no monitor. Este processo de conversão da imagem em números é chamado de digitalização da imagem (CRAINE & CRAINE, 1993; HOPMAN et al., 1998).

Este processo de digitalização da imagem, que é a essência da colposcopia digital computadorizada, define os componentes necessários para o sistema. Além do colposcópio, os componentes principais são a videocâmara, “frame grab board”, microcomputador, pacote de software para controlar o sistema e monitor.

O “frame grab board” contém chips de memória que captam a imagem, realizam a conversão analógica para digital, e mostram a imagem no monitor. A imagem digitalizada em monitor de alta resolução (“dot pitch” de 0,31 mm) é praticamente indistinguível daquela mostrada diretamente pela câmara (CONTINI et al.,1989). O software é de fundamental importância pois é através dele que as imagens são manipuladas. O software pode ser adaptado para as funções específicas de cada pesquisador.

2.         Processamento da imagem

Visualização direta das formas patológicas da cérvice é limitada pela perda do contraste da imagem, geralmente devido à sutileza das formas, particularmente em estágios precoces, e tratamento inadequado da cérvice antes da visualização.

A técnica mais comum para melhorar o contraste na imagem é a utilização do filtro verde. Porém outros métodos alternativos de processamento da imagem estão disponíveis com a colposcopia digital, entre eles, tabelas de “look-up” modificáveis, filtros espaciais, equalização de histograma, e metodologia de sensibilidade remota. Todas estas técnicas são possíveis pois a imagem é representada por uma matriz de números.

A modificação da tabela de “look-up” para aumentar o contraste ilustra como o sistema digital trabalha. A tabela de “look-up” é usada pelo computador para relacionar o valor do pixel da imagem para o nível de escuridão exibidas no vídeo monitor. É possível modificar a imagem vista no monitor através da mudança do desvio (referido como um período) ou do valor do interceptor (referido como uma projeção). Através da extensão e projeção da tabela de “look-up”, o contraste observado é aumentado em regiões selecionadas da imagem. Os efeitos destas manipulações da tabela de “look-up” são observados em monitor de tempo real, significando que o grau de contraste pode ser ajustado interativamente com feedback imediato e que a imagem com aumento do contraste da cérvice pode ser visualizada durante o exame sem nenhum atraso (CRAINE & CRAINE, 1993).

As imagens também podem ser processadas por filtros espacial. Existem operações pixel por pixel que criam uma nova imagem, onde os valores são determinados tomando em conta o valor de pixels vizinhos. Existe grande número de filtros espaciais que podem ser implementados através do software. O filtro pode ser útil na medida da área da cérvice coberta com epitélio acetobranco.

Equalização de histograma é uma técnica de processamento da imagem bem conhecida que maximiza o contraste assegurando que todos os níveis de cinza possíveis são utilizados em padrão quase igual (CRAINE & CRAINE, 1993).

Operações de enquadramento são poderosas técnicas de processamento envolvendo o uso de duas ou mais imagens para produzir a visão final. Estas técnicas são usadas em métodos de sensibilidade remota e podem produzir resultados significativos e, algumas vezes, dramáticos. Por exemplo, duas imagens obtidas com filtros de diferentes comprimentos de onda podem ser adicionadas, subtraídas, ou divididas por outra para acentuar formas que absorvem luminosidades diferentes.

Os capilares absorvem a luz em comprimento de onda diferente que o tecido conectivo. Técnicas de enquadramento podem ser aplicadas para acentuar capilares anormais associados a neoplasia.

Várias imagens podem ser observadas simultaneamente no monitor do computador, e diferentes técnicas aplicadas a cada uma, possibilitando a comparação e melhor avaliação da área alterada.

3.         Armazenamento de imagens

Corresponde ao arquivamento das imagens do exame colposcópico. Com a colposcopia tradicional o arquivamento era obtido através de fotografias e slides de 35 mm. A qualidade da imagem era desconhecido até o filme ser revelado. Com a colposcopia digital computadorizada, as imagens podem ser salvas em formato digital em discos rígidos, discos flexíveis, fitas magnéticas ou discos ópticos. Uma imagem geralmente requer 245.000 bytes para ser armazenada. Compressão da imagem permite armazenamento da imagem reduzindo a necessidade de memória em 30-40%.

A colposcopia digital permite conhecimento imediato da qualidade da imagem armazenada. Se a imagem não é satisfatória, outra pode ser obtida. Não há despesas com filme perdido. Outro benefício do armazenamento de imagens é a organização, permitindo acesso rápido e fácil dos dados. Imagens de exames prévios são avaliáveis para revisão durante ou após a visita da paciente, permitindo fácil comparação.

4.         Medida da imagem

Sabe-se que o tamanho da lesão está correlacionado com a severidade do diagnóstico histopatológico. Através da colposcopia digital medidas quantitativas das áreas e distâncias são obtidas. As áreas de interesse são marcadas utilizando meios de pontuação como o mouse do computador. Uma estrutura pode ser traçada e o computador rapidamente calcula o perímetro da região selecionada. A extensão dessa área é medida em pixel. Alternativamente, dois pontos podem ser marcados e a distância entre eles determinada (SHAFI et al., 1994). Estas medidas são rápidas e fáceis de serem obtidas, e fornecem dados quantitativos que são difíceis de se conseguir com outras técnicas.

A área da imagem marcada ou a distância entre dois objetos pode ser x-número de pixels de imagens. Entretanto o computador pode ser programado para converter este pixel para valores reais. Esta conversão deve contar com a magnificação com que a cérvice está sendo vista e as características do sistema de imagem de vídeo. Freqüentemente a escala da imagem é diferente para a largura e altura da imagem vista, dependendo do sistema de imagem de vídeo usado. Estas conversões não são difíceis e não são vistas pelo operador.

Medidas métricas estão sujeitas a erros porque a imagem digital é representação bidimensional de um objeto tridimensional. A magnitude desses erros varia de acordo com a localização e o tipo de medida realizado. Medidas de regiões mais planas do colo são mais acuradas. Cada erro cresce quando existe mudança nas condições da imagem. Estes erros podem ser consideráveis (acima de 50%) e, sem atenção própria ao detalhe, podem não ser reconhecidos.

Em estudo de WETRICH (1986), a lesão exocervical foi definida como pequena quando media menos de 8 mm2; média quando maior de 8 mm2, menor de 200 mm2, e grande quando maior de 200 mm2.

5.         Aplicações clínicas

A alta prevalência da infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV) e rastreamento tem levado à detecção de grande número de mulheres com lesões cervicais de baixo grau. A monitorização da progressão natural ou regressão das lesões induzidas pelo HPV é uma das aplicações clínicas da colposcopia digital. Sabe-se que a maioria das lesões cervicais de baixo grau regridem espontaneamente e não necessitam de tratamento. O seguimento cuidadoso da paciente assegura que a lesão não está progredindo. Com a colposcopia digital a área acetobranca é medida de modo rápido e acurado, permitindo assim, melhor acompanhamento da evolução dessas lesões. Isto não é facilmente realizado na rotina através de métodos convencionais.

O uso da capacidade de processamento de imagens torna os limites do epitélio acetobranco evidente. A área pode ser facilmente determinada através de traço simples delimitando a região usando um cursor de linhas no mouse. A área e o perímetro são automaticamente calculados e corrigidos para a magnificação. As medidas podem ser obtidas durante o exame ou em último tempo usando imagem arquivada. Estudos preliminares para verificar este sistema estão à caminho e tem fornecido resultados animadores.

MIKHAIL et al. (1992) estudaram 68 pacientes com diagnóstico histológico de neoplasia intra-epitelial cervical grau I durante 12 meses através da colposcopia digital. Nos casos em que a lesão aumentava de tamanho, nova biópsia era realizada. Eles observaram que 5,9% das lesões aumentaram de tamanho, 32,4% diminuíram, 13,2% permaneceram inalteradas, 20,6% desapareceram e 27,9% mudaram de localização. Dessa forma a terapia ativa não foi necessária em 66% dos casos, e a repetição da biópsia foi evitada em 94,1%. Portanto a colposcopia digital foi adjunto importante no tratamento conservador da neoplasia intra-epitelial cervical.

CHENOY et al. (1996) utilizaram a colposcopia digital para avaliar o efeito da biópsia dirigida na zona de transformação anormal, e concluíram que não há modificações.

Adicionalmente, com o seguimento rigoroso das lesões cervicais, a conduta conservadora durante a gravidez também pode ser adotada. No estudo de MIKHAIL et al. (1995), das 41 gestantes avaliadas, 17,1% tiveram aumento das lesões cervicais, 21,9% permaneceram inalteradas, 41,5% diminuíram de tamanho e 19,5% desapareceram completamente.

Além do seguimento da progressão natural das lesões cervicais, também é possível documentar o efeito do tratamento no tamanho e persistência da lesão. Esta abordagem foi relatada na avaliação do tratamento de ectopias cervicais com polidesoxirribonucleotídeo. Estas investigações foram capazes de quantificar a redução da área de epitélio colunar e aumento do epitélio escamoso em resposta ao tratamento com droga em alguns meses em cerca de 66% do pequeno número de pacientes tratadas (PASQUINUCCI, C & CONTINI, V, 1990).

A monitorização seriada do perímetro do orifício externo pode ser útil para predizer aborto ou parto prematuro em pacientes de alto risco. Experiências iniciais indicam que modificações precoces na dilatação cervical, precedendo o parto prematuro, podem ser quantificadas pela colposcopia digital.

CRISTOFORONI et al. (1995) compararam os achados da colposcopia convencional e digital com achados histológicos em 188 pacientes. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo da colposcopia tradicional foi de 97,7%, 34,5% e 77%, respectivamente; enquanto que na colposcopia digital esses valores foram 98,5%, 74,1% e 89,5%, respectivamente. Na correlação entre a colposcopia e a histologia, a concordância exata da colposcopia tradicional foi de 66%, e da colposcopia digital de 85,1%.

A colposcopia digital também pode ser utilizada para pesquisas, educação do paciente e ensino médico. Também é ferramenta útil no controle interno de qualidade das clínicas de colposcopia (SHAFI et al., 1994).

6.         Direções futuras

Enquanto a colposcopia tradicional é método subjetivo pois depende da experiência de cada colposcopista, a colposcopia digital possui a capacidade de analisar as lesões de modo objetivo (MIKHAIL & ROMNEY, 1991).

É tecnologia nova que proporciona várias possibilidades para pesquisa e aplicações futuras. Algumas áreas de trabalhos incluem: caracterização da cérvice usando métodos de sensibilidade remota, métodos para corrigir medidas de áreas para estrutura tridimensional da cérvice, correlação clínica de medidas quantitativas da mesma, e determinação do impacto destas medidas no tratamento da paciente.

Os dispositivos de carga acoplados utilizados no processamento da imagem são sensíveis a comprimentos de onda não visíveis ao olho humano, proporcionando a possibilidade de detecção de novas pistas da presença de epitélio anormal. O aprimoramento do uso do tradicional filtro verde também é possível.

Há algumas pesquisas tecnológicas para obtenção do processamento tridimensional da imagem. A implementação desses métodos é área de futuro desenvolvimento. Estas técnicas são computadorizadas intensivamente e devem ser avaliadas pela velocidade, facilidade de complementação, e o relativo aumento na acurácia que podem ser realizadas.

O uso do sistema de colposcopia digital em meio de pesquisas poderá ser importante para definir o papel do sistema na prática clínica.

7.         Referências bibliográficas

CHENOY, R; BILLINGHAM, L; IRANI, S; ROLLASON, TP; LUESLEY, DM; JORDAN, JA. The effect of directed biopsy on the atypical cervical transformation zone: assessed by digital imaging colposcopy. Br. J. Obstet. Gynaecol., v. 103, p. 457-62, 1996.

CONTINI, V; ZOBBI, CL; PASQUINUCCI, C. Colposcopy and computer graphics: A new method? Am. J. Obstet. Gynecol., v. 160, p. 535-8, 1989.

CRAINE, BL; CRAINE, ER. Digital imaging colposcopy: Basic concepts and applications. Obstet. Gynecol., v. 82, p. 869-73, 1993.

CRAINE, BL; CRAINE, ER; ENGEL, JR; et al. A clinical system for digital imaging colposcopy. SPIE Med. Imag. II, v. 914, p. 505, 1988 apud SCHNEIDER, A; ZAHM, DM, 1996, p. 670.

CRAINE, BL; CRAINE, ER; OTOOLE, CJ, JI, Q. Digital imaging colposcopy: corrected area measurements using shape-from-shading. IEEE Trans. Med. Imaging, v. 17, p. 1003-10, 1998.

CRISP, WE; CRAINE, BL; CRAINE, EA. The computerized digital imaging colposcope: Future directions. Am. J. Obstet. Gynecol., v. 162, p. 1491-8, 1990.

CRISTOFORONI, PM; GERBALDO, D; PERINO, A; PICCOLI, R; MONTZ, FJ; CAPITANIO, GL. Computerized colposcopy: results of a pilot study and analysis of its clinical relevance. Obstet. Gynecol., v. 85, p. 1011-6, 1995.

ETHERINGTON, IJ; DUNN, J; SHAFI, MI; SMITH, T; LUESLEY, DM. Video colpography: a new technique for secondary cervical screening. Br. J. Obstet. Gynaecol., v. 104, p. 150-3, 1997.

HOPMAN, EH; ROZENDAAL, L; VERHEIJEN, RHM; KENEMANS, P; HELMERHORST, TJM. Digital color imaging colposcopy: A matter of choice. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., v. 77, p. 229-34, 1998.

MIKHAIL, MS; ANYAEGBUNAM, A; ROMNEY, SL. Computerized colposcopy and conservative management of cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand., v. 74, p. 376-8, 1995.

MIKHAIL, MS; MERKATZ, IR; ROMNEY, SL. Clinical usefulness of computerized colposcopy: Image analysis and conservative management of mild dysplasia. Obstet. Gynecol., v. 80, p. 5-8, 1992.

MIKHAIL, MS; ROMMEY, SL. Computerized digital colposcopy [letter; comment]. Am. J. Obstet. Gynecol., v. 164, p. 1364-5, 1991.

PASQUINUCCI, C; CONTINI, V. Computerized evaluation of reparative processes of the cervix uteri. Ann. Ostet. Ginecol. Med. Perinat., v. 111, p. 364-71, 1990.

SCHNEIDER, A; ZAHM, DM. New adjunctive methods for cervical cancer screening. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am., v. 23, p. 657-73, 1996.

SHAFI, MI; DUNN, JA; CHENOY, R; BUXTON, EJ; WILLIAMS, C; LUESLEY, DM. Digital imaging colposcopy, image analysis and quantification of the colposcopic image. Br. J. Obstet. Gynaecol., v. 101, p. 234-8, 1994.

Nelson Valente Martins

www.cervicolp.com.br


IMPORTANTE

  •  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. 
  • As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.
Publicado por: Dra. Shirley de Campos
versão para impressão

Desenvolvido por: Idelco Ltda.
© Copyright 2003 Dra. Shirley de Campos
 
Hacked by
#TeaMGh0sT

~ DB GOT DROPPED ~