Ginecologia/Mulher

CONTROLE DO CÂNCER DE MAMA

DOCUMENTO DE CONSENSO

ABRIL DE 2004

Sumário

Introdução 05

1. Prevenção 07

2. Detecção Precoce 07

3. Diagnóstico 08

4. Tratamento 11

5. Seguimento 17

6. Intervenções Interdisciplinares 17

7. Cuidados Paliativos 19

8. Sociedade Civil Organizada 19

9. Recomendações para o SUS 20

Bibliografia Recomendada 23

Anexos

I. Diagnóstico histopatológico 27

II. Classificação TNM 29

III. Prevenção, diagnóstico e tratamento do linfedema 31

IV. Controle dos sintomas 32

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000 casos novos

de câncer de mama em todo o mundo, o que o torna o câncer mais comum entre as mulheres.

No Brasil, não tem sido diferente. Informações processadas pelos Registros de Câncer de Base

Populacional, disponíveis para 16 cidades brasileiras, mostram que na década de 90, este foi o

câncer mais freqüente no país. As maiores taxas de incidência foram observadas em São

Paulo, no Distrito Federal e em Porto Alegre.

Além disso, o câncer de mama constitui-se na primeira causa de morte, por câncer, entre as

mulheres, registrando-se uma variação percentual relativa de mais de 80 % em pouco mais de

duas décadas: a taxa de mortalidade padronizada por idade, por 100.000 mulheres, aumentou

de 5,77 em 1979, para 9,74 em 2000 (Ministério da Saúde, 2002).

Internacionalmente, tem-se observado, em alguns países desenvolvidos, como é o caso dos

Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, um aumento da

incidência do câncer de mama acompanhado de uma redução da mortalidade por esse câncer,

o que está associado à detecção precoce por meio da introdução da mamografia para

rastreamento e à oferta de tratamento adequado. Em outros países, como no caso do Brasil, o

aumento da incidência tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser

atribuído, principalmente, a um retardamento no diagnóstico e na instituição de terapêutica

adequada.

Frente às limitações práticas para a implementação, junto à população, de estratégias

efetivas para a prevenção do câncer de mama, as intervenções, do ponto de vista da Saúde

Pública, passam a ser direcionadas a sua detecção precoce, com a garantia de recursos

diagnósticos adequados e tratamento oportuno.

O Ministério da Saúde, considerando a situação atual do câncer de mama no Brasil e

percebendo a necessidade de definir as estratégias a serem priorizadas para o seu controle, a

partir de um trabalho conjunto entre o Instituto Nacional de Câncer e a Área Técnica da

Saúde da Mulher, com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia, realizou, nos dias 13 e

14 de novembro de 2003, uma oficina de trabalho para discussão e aprovação de

recomendações referentes ao controle do câncer de mama. Participaram, além de técnicos de

diferentes áreas do Ministério, gestores, pesquisadores que atuam na área de controle de

câncer e representantes de Sociedades Científicas afins e de entidades de defesa dos direitos

da mulher.

Este documento de consenso apresenta as recomendações emanadas dessa oficina para a

prevenção, detecção precoce, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos no câncer de

mama e aponta possíveis estratégias que devem ser utilizadas para a sua implementação no

Sistema Único de Saúde.

5

1. PREVENÇÃO

Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados

a um risco aumentado de desenvolver o câncer de mama, estudos epidemiológicos não

fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias específicas

de prevenção.

É recomendação que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam

alvo de ações visando à promoção à saúde e a prevenção das doenças crônicas nãotransmissíveis,

em geral.

Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada às mulheres

assintomáticas, independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o

desenvolvimento do câncer de mama.

2. DETECÇÃO PRECOCE

Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se:

- Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a

partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda

compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo

ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;

- Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos,

com o máximo de dois anos entre os exames;

- Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as

mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver

câncer de mama;

- Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as

mulheres com alterações nos exames realizados.

São definidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer

de mama:

- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau

(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de

idade;

- Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau

(mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de

ovário, em qualquer faixa etária;

- Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;

- Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com

atipia ou neoplasia lobular in situ.

7

3. DIAGNÓSTICO

3.1. Exame clínico

O exame clínico da mama (ECM) é parte fundamental da propedêutica para o diagnóstico de

câncer. Deve ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, e constitui a base para a

solicitação dos exames complementares. Como tal, deve contemplar os seguintes passos para

sua adequada realização: inspeção estática e dinâmica, palpação das axilas e palpação da

mama com a paciente em decúbito dorsal.

3.2. Diagnóstico das lesões palpáveis

A ultra-sonografia (USG) é o método de escolha para avaliação por imagem das lesões

palpáveis, em mulheres com menos de 35 anos. Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos,

a mamografia é o método de eleição. Ela pode ser complementada pela ultra-sonografia nas

seguintes situações:

- Nódulo sem expressão, porque a mama é densa ou porque está em zona cega na

mamografia;

- Nódulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto;

- Densidade assimétrica difusa, que possa ser lesão sólida, cisto ou parênquima

mamário.

microcalcificações, distorção da arquitetura e densidade assimétrica focal.

Se houver lesões suspeitas deve-se buscar a confirmação do diagnóstico que pode ser citológico,

por meio de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histológico, quando o material for

obtido por punção, utilizando-se agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica convencional.

A PAAF é um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fácil execução e raramente

apresenta complicações, que permite o diagnóstico citológico das lesões. Esse procedimento

dispensa o uso de anestesia.

que fornece material para diagnóstico histopatológico (por congelação, quando disponível),

permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais.

Nas lesões palpáveis com imagem negativa (mamografia e ultra-sonografia), prosseguir a

investigação com PAAF, PAG ou biópsia cirúrgica. Havendo indisponibilidade da realização de

exames de imagem está indicada a investigação por meio da PAAF ou PAG.

O diagnóstico prévio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento

cirúrgico a que será submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro cirúrgico,

além de ser de custo inferior quando comparado a uma internação para biópsia cirúrgica

convencional.

8

3.3. Diagnóstico das lesões não palpáveis

pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), em reunião de Consenso em 1998. A edição de

intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual.

realizado por meio de PAG, mamotomia ou biópsia cirúrgica.

Por tratar-se de lesão não palpável, a biópsia cirúrgica deve ser precedida de marcação (MPC

marcação pré-cirúrgica), que pode ser guiada por raios X (mão livre, biplanar ou estereotaxia)

ou por ultra-sonografia.

PAG e mamotomia podem ser guiadas por raios X (estereotaxia) ou por ultra-sonografia.

Se houver disponibilidade, recomenda-se eleger a USG para guia de procedimento invasivo,

quando a lesão for perceptível pelos dois métodos.

Nos casos de PAG e mamotomia com resultado histopatológico benigno, necessário saber

como foi o procedimento para decidir a conduta.

O procedimento (PAG, mamotomia) é considerado adequado se produzir fragmentos íntegros

(mínimo 3) e se a lesão for atingida.

controles radiológicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo

anual; nos casos não adequados indicar biópsia cirúrgica.

proceder à investigação com biopsia cirúrgica, tanto nos casos de procedimento adequado,

quanto nos casos de procedimento não adequado.

quando a biópsia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotimia.

A correlação entre análise do procedimento e conduta está resumida no Quadro 1.

9

Quadro 1

Conduta nos casos discordantes lesões Categoria 4 e 5 (BI-RADS )

PAG = punção com agulha grossa (core biópsia); MT = mamotomia

3.4. Diagnóstico citopatológico

Os critérios citológicos para a avaliação das lesões mamárias podem ser categorizados como:

- padrão citológico benigno, negativo para malignidade;

- padrão citológico positivo para malignidade - apresenta celularidade alta, com

células epiteliais atípicas, geralmente isoladas e com citoplasma intacto, ausência

de núcleos nus e redução da coesão celular. Sempre que possível acompanha a

especificação diagnóstica do processo;

- padrão citológico de malignidade indeterminada (tumor papilar, tumor filóide);

- padrão citológico suspeito para malignidade (lesão epitelial proliferativa com

atipias).

3.5. Diagnóstico histopatológico

O relatório histopatológico deve conter todos os elementos necessários para o adequado

manuseio clínico da paciente sob o ponto de vista prognóstico e terapêutico, apresentando a

descrição das características da neoplasia, do estado linfonodal, do comprometimento das

margens cirúrgicas de ressecção e o resultado dos marcadores prognósticos avaliados por

â

Categoria Resultado da PAG ou MT Análise do procedimento Indicação

em 6 m, 6 m e 1 ano.

4 benigno PAG ou MT não adequada biópsia cirúrgica

4

hiperplasia atípica ou

se o patologista

solicitar mais material

PAG ou MT adequada

PAG ou MT não adequada

biópsia cirúrgica

4 carcinoma infiltrante PAG ou MT adequada

PAG ou MT não adequada

tratamento

5 benigno PAG ou MT adequada

PAG ou MT não adequada

biópsia cirúrgica

5

hiperplasia atípica ou

se o patologista

solicitar mais material

PAG ou MT adequada

PAG ou MT não adequada

biópsia cirúrgica

5 carcinoma infiltrante PAG ou MT adequada

PAG ou MT não adequada

Tratamento

10

3.6. Estadiamento

O estadiamento do câncer de mama é baseado na classificação dos Tumores Malignos

TNM, proposta pela União Internacional Contra o Câncer UICC, conforme as

características do tumor primário, dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do

órgão em que o tumor se localiza, e a presença ou ausência de metástases à distância

(ANEXO 2).

4. TRATAMENTO

O câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisplinar visando o tratamento

integral da paciente. As modalidades terapêuticas disponíveis atualmente são a cirúrgica e a

radioterápica para o tratamento loco-regional e a hormonioterapia e a quimioterapia para o

tratamento sistêmico.

4.1. Cirurgia

A indicação de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clínico e do tipo

histológico, podendo ser conservadora ressecção de um segmento da mama (engloba a

setorectomia, a tumorectomia alargada e a quadrantectomia), com retirada dos gânglios

axilares ou linfonodo sentinela, ou não-conservadora (mastectomia).

São modalidades de mastectomia:

- Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo aréolo

papilar);

- Mastectomia com preservação de um ou dois músculos peitorais acompanhada de

linfadenectomia axilar (radical modificada);

-Mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral(is) acompanhada de

linfadenectomia axilar (radical);

- Mastectomia com reconstrução imediata;

- Mastectomia poupadora de pele.

A mastectomia simples é um tratamento curativo em 98% dos casos, mas certamente

representa procedimento excessivamente mutilante para considerável parcela dos casos.

Tumores com diâmetro inferior a dois centímetros e margens cirúrgicas livres de

comprometimento podem ser tratados com ressecção segmentar seguida de radioterapia

complementar.

Cirurgias não conservadoras da mama, seguidas ou não de reconstrução mamária, são

indicadas quando é impossível assegurar a obtenção de margens livres, em função da

extensão ou multicentricidade do tumor. A linfadenectomia de nível I (base da axila) ou a

dissecção do linfonodo sentinela deve ser realizada em casos de comedonecrose ou alto grau

histológico (GIII) devido à possibilidade de microinvasão e envolvimento axilar.

-

11

hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno (20mg/dia), por cinco anos.

câncer de mama, indica-se a biópsia excisional. Esta condição exige vigilância especial por

meio de exame clínico semestral e mamografia anual.

Carcinomas invasores com diâmetro tumoral inferior a três centímetros

A cirurgia conservadora preenche os pré-requisitos que norteiam o tratamento cirúrgico do

câncer de mama, que são: máximo controle loco-regional, estadiamento, prognóstico

semelhante com menor morbidade e mutilação.

São pré-requisitos para se indicar uma cirurgia conservadora:

- realização de mamografia prévia;

- diâmetro tumoral menor que 3 cm;

- ausência de comprometimento da pele;

- tumor único;

- avaliação das margens cirúrgicas (no intra ou pós-operatório);

- proporção adequada entre volume da mama e do tumor (distorção menor do que

30%);

- facilidade de acesso ao sistema de saúde para garantia do seguimento.

A avaliação das margens cirúrgicas modifica a extensão da cirurgia e contribui para reduzir a

incidência de recidiva local nas cirurgias conservadoras. Quando a avaliação das margens for

feita posteriormente à cirurgia e for identificado o comprometimento das mesmas,

recomenda-se a re-intervenção. À cirurgia conservadora, segue-se a radioterapia

complementar na mama.

Nas mulheres com tumor de diâmetro igual ou inferior a três centímetros, sem

comprometimento nodal clinicamente aparente, pode ser utilizada, quando disponível, a

técnica do linfonodo sentinela (LS) que visa identificar aquelas que necessitam ser

submetidas à linfadenectomia axilar. É baseada na retirada do LS, que é o primeiro linfonodo

a receber células metastáticas do tumor primário. O LS pode ser identificado pelo cirurgião

por meio de injeção de corantes vitais e/ou radiofármacos, seguido de linfocintigrafia e uso de

patologista para identificar ou descartar a presença de metástases. Esta técnica deve ser

realizada por equipe multidisciplinar treinada (mastologista, patologista e médico nuclear).

Constituem contra-indicações para a realização da técnica do LS: realização de biópsia

prévia, complicada por hematoma, presença de cicatrizes extensas, mamoplastia,

quimioterapia neoadjuvante e gravidez.

Não havendo disponibilidade da técnica do LS ou nos casos em que o LS mostrou-se

comprometido pela neoplasia maligna da mama, deve-se proceder à linfadenectomia axilar.

12

Carcinomas invasores com diâmetro igual ou maior que três centímetros, com ou sem quimioterapia

neoadjuvante

A mastectomia deve ser indicada para os tumores iguais ou maiores que três centímetros. As

técnicas modificadas que preservam um ou ambos os músculos são as mais empregadas pois

além de assegurarem resultados semelhantes à mastectomia radical, facilitam a

reconstrução e reduzem a morbidade. A opção pela técnica depende dos achados intraoperatórios,

das circunstâncias clínicas e da idade da paciente. Sempre que se indicar uma

mastectomia em pacientes com boas condições clínicas, deve-se considerar a possibilidade de

se realizar a reconstrução mamária imediata.

4.2. Radioterapia

É utilizada com o objetivo de destruir as células remanescentes após a cirurgia ou para

reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. Após cirurgias conservadoras deve ser

aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histológico, idade, uso de

quimioterapia ou hormonioterapia ou mesmo com as margens cirúrgicas livres de

comprometimento neoplásico.

infiltrante, principalmente naquelas com idade inferior a 50 anos. Os casos de carcinoma

radioterapia adjuvante em toda a mama.

A presença de um dos fatores listados a seguir é suficiente para a indicação de radioterapia

após a mastectomia, conforme consensuado no encontro de St. Gallen, Suíça:

- tumores com diâmetro igual ou maior que cinco centímetros (somar com o

tamanho do fragmento de biópsia prévia);

- pele comprometida pelo tumor;

- dissecção inadequada da axila;

- margem comprometida (menor do que 1 cm.);

- quatro ou mais linfonodos comprometidos;

- não houve consenso quanto a indicação de realizar radioterapia quando há de um

a três linfonodos comprometidos.

A utilização de quimioterapia com antracíclicos no período após as cirurgias radicais ou

conservadoras protelam o início da radioterapia para o término da terapêutica sistêmica, não

devendo ser este período superior a seis meses desde a realização da cirurgia.

Existindo mais de quatro linfonodos axilares comprometidos e em tumores centrais ou

mediais, pode se incluir a cadeia da mamária interna, principalmente nos três primeiros

espaços intercostais, uma vez que a possibilidade de comprometimento é de 30%.

13

4.3. Quimioterapia e hormonioterapia

A terapia adjuvante sistêmica segue-se ao tratamento cirúrgico instituído. Sua recomendação

deve basear-se no risco de recorrência. Para auxiliar nessa decisão podem ser utilizados um

d o s p r o g r a m a s o b t i d o s p e l a i n t e r n e t , n o s s e g u i n t e s e n d e r e ç o s :

<http:// > e <http:// /calcs/>

As mulheres com indicação de mastectomia como tratamento primário, podem ser

submetidas à quimioterapia neoadjuvante, seguida de tratamento cirúrgico conservador,

complementado por radioterapia. Para aquelas que apresentarem receptores hormonais

positivos, a hormonioterapia, também está recomendada.

Estadios I, II e III (operável)

As pacientes consideradas com risco mínimo de recorrência devem ser submetidas a

seguimento periódico. Para aquelas pacientes com risco baixo deve-se usar Tamoxifeno

(TMX), por cinco anos. Já naquelas com risco elevado, o tratamento será condicionado à

avaliação dos seguintes fatores: responsividade aos hormônios, presença de menopausa e

comprometimento nodal, como mostrado nos quadros a seguir (quadros 2 e 3).

Quadro 2

Tratamento de pacientes nos estadios I, II e III (doença operável) conforme o risco de recorrência

www.adjuvantonline.com www.mayoclinic.com

RISCO DE

RECORRÊNCIA CARACTERÍSTICAS RECOMENDAÇÕES

Idade superior a 35 anos e

Tumor menor que 1 cm e

Linfonodo axilar negativo ou

Tumor tubular ou mucinoso ou medular típico ou

papilífero menor do que 3 cm e Linfonodo negativo

Seguimento periódico

Idade superior a 35 anos e

Tumor entre 1 e 2 cm e

Grau I ou grau II e

Receptor hormonal (estrogênio e/ou progesterona)

positivo e

Linfonodo negativo

TMX, por cinco anos

Idade inferior a 35 anos ou

Tumor maior que 2 cm ou

Grau III ou

Receptor hormonal (estrogênio e progesterona) negativo

ou

Linfonodo positivo

Ver quadro 3

14

Quadro 3

Tratamento de pacientes nos estadios I, II e III (doença operável) com risco elevado de recorrência

Não há indicação, no momento, para a substituição do Tamoxifeno por inibidor de aromatase.

Nos casos de contra-indicação para uso de TMX, como na ocorrência de doença

tromboembólica, doença cérebrovascular ou carcinoma de endométrio e naqueles tumores

iniciais, que se desenvolvam durante uso de TMX, sugere-se inibidor de aromatase como

terapia adjuvante somente em mulheres na pós-menopausa e com tumores positivos para

receptores hormonais.

Há poucos estudos que avaliam o impacto da quimioterapia adjuvante em mulheres com

idade superior a 70 anos. A sua utilização nesta faixa etária deve ser feita de forma criteriosa

e individualizada.

Estadio III (não-operável)

No tratamento neoadjuvante está recomendado o uso de Antracíclico (até 6 ciclos) ou CMF. Na

impossibilidade da administração de quimioterapia, a hormonioterapia deve ser instituída.

Recomenda-se o uso de TMX por um período de quatro a seis meses.

Em caso de falha no uso de Antracíclico, deve-se adotar a radioterapia, acrescida de

hormonioterapia, se o tumor for receptor positivo.

Não houve consenso sobre o uso neoadjuvante dos Taxanes e seus benefícios para as mulheres

com câncer de mama, uma vez que, são necessários maiores estudos a seu respeito.

O tratamento adjuvante consiste no uso de Tamoxifeno, por 5 anos, em pacientes com tumores

positivos para receptores hormonais.

Estádio IV (terapia paliativa)

A doença metastática deve ser confirmada cito ou histologicamente, sempre que possível.

A indicação hormonioterapia isolada deve ocorrer sempre que possível. Deve ser utilizada

somente em tumores com receptor hormonal positivo, conforme descrito no Quadro 4.

Condições Pré-menopausa Pós-menopausa

Hormônio responsivo

Com linfonodo axilar negativo Antracíclico (até 6 ciclos) ou CMF

seguidos de Tamoxifeno por 5 anos

Com linfonodo axilar positivo Antracíclico (até 6 ciclos) seguido de

TMX por 5 anos

TMX por 5 anos ou

Antracíclico (até 6 ciclos)

seguido de TMX por 5 anos

Hormônio não responsivo

Com linfonodo axilar negativo

Com linfonodo axilar positivo Antracíclico (até 6 ciclos) Antracíclico (até 6 ciclos)

15

Quadro 4

Recomendações para hormonioterapia em pacientes no estádio IV

Notas:

adotada como 1ª linha.

se na pré-menopausa, apenas naquelas em que foi realizada ablação ovariana.

primeira-linha do tratamento paliativo de mulheres na pós-menopausa, com câncer de mama receptor

hormonal positivo.

A Quimioterapia está recomendada nos tumores negativos para receptores hormonais, nos

casos de doença visceral sintomática ou extensa e quando há progressão após intervalo curto

de manipulação hormonal prévia (4 meses), devendo ser realizada conforme indicado no

Quadro 5.

Quadro 5

Recomendações para quimioterapia em pacientes no estádio IV

Notas:

adjuvante prévio e do intervalo entre a sua administração e a recorrência da doença. Em caso de

intervalo superior a um ano, pode-se considerar reinstituição do mesmo esquema quimioterápico.

Entretanto, a reutilização de esquema terapêutico com Adriamicina estará vinculado à dose prévia

utilizada, respeitando-se o limite total de 450 mg/m2.

CMF e Adriamicina.

Há evidências recentes de aumento de sobrevida com utilização precoce de Trastuzumab

associado à quimioterapia, em pacientes com tumores que superexpressam HER-2. No

entanto, a sua utilização está condicionada a estudos de avaliação econômica a serem

realizados pelo Ministério da Saúde.

2. A hormonioterapia neoadjuvante em câncer de mama estadio III (não operável), não estava disponível na Tabela do

SUS até abril de 2004, data da publicação deste documento.

3. As 3ª e 4ª linhas de hormonioterapia paliativa em câncer de mama não estavam disponíveis na Tabela do SUS até

abril de 2004, data da publicação deste documento.

Quimioterapia Drogas recomendadas

1ª linha CMF ou FAC

2ª linha Taxanes ou Capecitabina ou Vinorelbine

3ª linha Taxanes ou Capecitabina ou Vinorelbine, desde que não tenha sido

usada como 2ª linha

16

5. Seguimento

No seguimento das pacientes com câncer de mama após tratamento adjuvante deve-se

proceder à história, exame físico, mamografia e exame ginecológico conforme descrito no

quadro a seguir (quadro 6). Não há indicação de realização de hemograma, bioquímica no

sangue, radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominal ou trans-vaginal, cintilografia

óssea e marcadores tumorais na ausência de sintomas ou de indicações clínicas que

justifiquem sua solicitação.

Quadro 6

Recomendações para o seguimento de mulheres com câncer de mama

6. Intervenções interdisciplinares

As ações interdisciplinares na atenção ao câncer de mama, devem ser iniciadas a partir do

diagnóstico, e devem fazer parte da atuação conjunta entre todos os profissionais de saúde,

junto aos pacientes e familiares.

As intervenções interdisciplinares têm como objetivo fazer uma junção entre conhecimentos e

disciplinas, que intercedam efetivamente na qualidade de vida desta população após o

tratamento, favorecendo de forma prioritária o seu retorno às atividades físicas, sociais e

profissionais.

A equipe interdisciplinar deverá ser composta por: médico, enfermeiro, psicólogo,

fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social e nutricionista.

A atuação interdisciplinar para a prevenção de complicações decorrentes do tratamento deve

ser realizada em todas as fases: diagnóstico; durante e após o tratamento; na recorrência da

doença e nos cuidados paliativos. Em cada uma dessas fases, é necessário conhecer e

identificar as necessidades da mulher, os sintomas e suas causas, e o impacto destes no seu

cotidiano.

A intervenção visa à orientações domiciliares, tratamento ambulatorial, tratamento

hospitalar específicos e grupos educativos. Deve ser garantido o acesso às informações

relacionadas aos direitos previstos em lei e adequação dos recursos que garantam uma

atenção integral.

Tempo decorrido Recomendação 1-5 anos Após o 5º ano

História e Exame físico semestral anual

Mamografia anual anual

Exame ginecológico (quando em uso de

Tamoxifeno)

anual anual

17

6.1. Psicologia

O atendimento psicológico deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico e definição da

conduta terapêutica oncológica, estabelecendo-se uma avaliação psicológica individual para o

planejamento dos atendimentos subseqüentes, que poderão ser em grupo.

Quando não for possível a reconstrução mamária, próteses mamárias de uso externo devem

ser adaptadas após a alta do curativo, visando diminuir a alteração na imagem corporal.

6.2. Enfermagem

A atuação do enfermeiro deve ser iniciada logo após o diagnóstico, por meio da consulta de

enfermagem, a ser realizada por ocasião da internação e antes de cada modalidade

terapêutica. No pós-operatório deve-se avaliar a ferida operatória e orientar para a alta,

direcionando a mulher para o autocuidado (cuidados com o sítio cirúrgico, dreno, além do

membro homolateral).

No momento da alta hospitalar deve-se encaminhar a mulher para grupos de apoio

interdisciplinar que discutem aspectos educativos, sociais e emocionais, visando à

reintegração à vida cotidiana. Por fim, no seguimento ambulatorial da ferida operatória devese

avaliar e realizar os curativos, retirar dreno, realizar punção de seroma e acompanhar a

mulher durante todo o período de cicatrização.

6.3. Fisioterapia

Durante a terapia adjuvante e no seguimento, deve-se priorizar a prevenção e minimização

das complicações, sejam elas linfáticas, posturais, funcionais e/ou respiratórias. As

recomendações para a prevenção, diagnóstico e tratamento do linfedema são apresentadas no

Para o controle dos sintomas álgicos, as pacientes devem realizar exercícios domiciliares,

manobras ativas de relaxamento muscular e automassagem no local cirúrgico. A atividade

física deve ser recomendada, sendo contra-indicado o uso do braço em movimentos rápidos e

de repetição, assim como atividades com carga.

A atuação do fisioterapeuta deve ser iniciada no pré-operatório, objetivando conhecer as

alterações pré-existentes e identificar os possíveis fatores de risco para as complicações pósoperatórias,

e quando necessário, deve ser instituído tratamento fisioterapêutico nesta etapa,

visando minimizar e prevenir as possíveis seqüelas. No pós-operatório imediato, objetiva-se

identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório, presença de

sintomatologias álgicas, edema linfático precoce, e alterações na dinâmica respiratória.

18

7. CUIDADOS PALIATIVOS

Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde, "Cuidados Paliativos consistem na

assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, ativa e integral a pacientes cuja

doença não responde mais ao tratamento curativo, sendo o principal objetivo a garantia da

melhor qualidade de vida, tanto para o paciente quanto para seus familiares, através do

controle da dor e demais sintomas, em suas dimensões psicossociais e espirituais".

Sua instituição deve ser precoce, à época do diagnóstico de doença avançada, sem

possibilidade de cura. A transição do cuidado ativo para o cuidado com intenção paliativa é um

processo dinâmico e diferente em cada paciente.

Os Cuidados Paliativos visam garantir melhor qualidade de vida, controle da dor e demais

sintomas, além de facilitar a desospitalização. Deve ainda contribuir para reduzir a

realização de exames complementares quando os resultados não mudam a terapia, evitar o

uso de terapias ineficazes e potencialmente danosas aos pacientes, enfatizar o tratamento

domiciliar em detrimento do tratamento hospitalar, preparar os cuidadores para a realização,

em ambiente domiciliar, de cuidados antes restritos às instituições e estruturar o acesso à

distribuição e à dispensação de insumos e medicamentos necessários à manutenção do

paciente no seu domicílio.

A prática clínica de cuidados paliativos segue princípios éticos baseados no respeito à

autonomia do paciente, requer habilidade de comunicação e uma abordagem interdisciplinar.

A equipe interdisciplinar deve ser composta por médico, enfermeiro, fisioterapeuta,

assistente social, psicólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional, sendo cada profissional

responsável pelas condutas dentro de sua área de competência. Tais condutas, no entanto,

devem sempre ser discutidas com toda a equipe. É ainda importante a atuação do voluntário

junto à equipe.

A habilidade de comunicação tem um importante papel, uma vez que a informação e

explicação adequadas usualmente diminuem a ansiedade dos pacientes e familiares,

estabelecendo-se um sentimento de confiança e segurança na equipe.

No ANEXO 4 são apresentados os principais aspectos relacionados ao controle dos sintomas,

com destaque para astenia, síndrome anorexia / caquexia, lesões tumorais da pele, dor,

dispnéia, alterações neurológicas / psiquiátricas, depressão maior e delírio.

8. SOCIEDADE CIVIL ORGANIZADA

Sua participação nas ações de controle do câncer de mama tem papel fundamental no

fortalecimento do controle social e na capacidade de mobilização em torno de projetos de

responsabilidade social, que começam a fazer parte da agenda empresarial. Dessa forma

cumpre o seu papel de núcleo mobilizador de parcerias em prol da humanização da saúde.

19

Foram recomendadas as seguintes estratégias:

- Criação de um Grupo Permanente de Trabalho, composto por diversas

organizações que reconhecidamente vêm desenvolvendo ações na área de câncer

de mama, com a presença das sociedades científicas afins, com o objetivo de

colaborar e monitorar a implantação das ações de controle do câncer de mama no

País. Esse grupo participará diretamente na proposição e execução de ações de

educação comunitária e continuada para os profissionais, visando promover a

humanização da assistência, na perspectiva dos direitos humanos.

- Realização de seminários regionais, de capacitação de lideranças comunitárias e

de conselheiros municipais (saúde, educação e assistência social), enfatizando o

Controle Social, culminando em um Encontro Nacional de Luta no Combate ao

Câncer de Mama.

- Articulação com os Institutos de Direitos do Consumidor, Ministério Público,

Ordem dos Advogados do Brasil e a Comissão Intersetorial da Saúde da Mulher,

com o objetivo de garantir os direitos da mulher no que diz respeito ao

diagnóstico precoce e à reconstrução mamária. As mulheres deverão ter acesso à

informação, por meio de cartilha informativa sobre seus direitos.

- Estimular a criação de grupos de ajuda nos hospitais de referência para as

mulheres com câncer de mama.

9. RECOMENDAÇÕES PARA O SUS

- Estimular, mediante ações educativas nos meios de comunicação, o exame físico

da mama realizado pelo profissional de saúde.

- Desenvolver ações de educação para o ensinamento da palpação das mamas pela

própria mulher como estratégia dos cuidados com o próprio corpo. O exame

realizado pela própria mulher não substitui o exame físico por profissional de

saúde capacitado para esta atividade.

- Implantar o rastreamento mamográfico no país, com garantia do diagnóstico,

tratamento em tempo hábil e seguimento das mulheres com alterações mamárias.

- Elaborar e implantar normas técnico-operacionais para a estruturação da rede de

saúde e a definição dos fluxos assistenciais visando subsidiar os gestores

municipais e estaduais.

- Implantar sistema de informação nos serviços de mamografia credenciados pelo

SUS.

- Criar os indicadores e parâmetros assistenciais para cálculo da necessidade de

oferta de serviços em todos os níveis de atenção ao câncer de mama.

- Revisar normas técnicas para o credenciamento, o controle e a avaliação dos

serviços de mamografia no SUS.

- Criar mecanismos de garantia de qualidade, como parte dos critérios para o

credenciamento e monitoramento de serviços de mamografia no SUS.

- Exigir habilitação em mamografia para os médicos responsáveis pela emissão de

laudos mamográficos.

20

- Rever as Portarias Ministeriais (Portaria GM/MS nº 2413 de 23 de março de 1998;

Portaria GM/MS nº 2416 de 23 de março de 1998; Portaria GM/MS nº 3535 de 02 de

setembro de 1998; Portaria GM/MS nº 1319 de 23 de julho de 2002; Portaria

SAS/MS nº 472 de 24 de julho de 2002; Portaria SAS/MS nº 859 de 12 de novembro de

2002) que regulamentam atividades relacionadas aos cuidados paliativos visando

estruturar esta modalidade assistencial na rede SUS.

- Desenvolver uma política de capacitação dos profissionais em todos os níveis de

complexidade da atenção ao câncer de mama.

- Inserir conteúdos sobre câncer de mama nos diversos níveis de formação

profissional (médio e superior).

- Realizar estudos de avaliação econômica visando a incorporação racional, pelo SUS,

de novas tecnologias na área de tratamento de câncer.

- Incorporar a classificação TNM atualizada (UICC, 2002) aos Registros Hospitalares

de Câncer e Registros de Câncer de Base Populacional.

- Proceder a revisão da Tabela SUS, a partir de estudos de avaliação econômica,

visando analisar a viabilidade de incorporação dos seguintes procedimentos:

- hormonioterapia neoadjuvante em câncer de mama estadio III (não operável);

- 3ª linha de quimioterapia paliativa;

- 3ª e 4ª linhas de hormonioterapia paliativa

-associação de trastuzumab à quimioterapia paliativa em pacientes que

superexpressam HER-2;

;

21

Bibliografia Recomendada

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Cancer Inst Monogr 1997; 22:125-9.

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populacional 2003. Rio de Janeiro: INCA; 2003.

Brasil. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa da incidência e mortalidade por câncer no

Brasil 2003. Rio de Janeiro: INCA; 2003.

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24

ANEXOS

25

Anexo 1

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

a) Características da neoplasia

Devem ser consideradas as seguintes características do tumor:

classificação TNM (Tumor, Nódulo e Metástase), considerar o maior diâmetro do

componente invasivo do tumor. A medida macroscópica deve ser confirmada pela

medida microscópica. No caso de discrepância, predomina a medida avaliada na

microscopia. Em casos de tumores multifocais ou multicêntricos, a medida

considerada é a do maior tumor. Deve-se relatar a porcentagem de ductos que

Organização Mundial de Saúde, atualizada em 2003.

Nottinghan (Scarff, Bloon, Richardson modificado por Elston-Ellis, 1998), que

inclui: percentual de diferenciação tubular, avaliação do pleomorfismo nuclear e

índice mitótico.

linfáticos intra e peritumorais podem ser invadidos por células tumorais. A

presença de êmbolos tumorais em vasos linfáticos peritumorais está associada ao

aumento de recorrência tumoral e a invasão de vasos sanguíneos correlaciona-se

ao desenvolvimento de metástases à distância e pior prognóstico.

b) Estado linfonodal

O relatório deve contemplar os seguintes itens:

- número de linfonodos dissecados (mínimo de 10);

- número de linfonodos comprometidos;

- tamanho do maior foco metastático;

- invasão capsular e extensão a tecidos extranodais;

- coalescência.

c) Avaliação das margens cirúrgicas de ressecção

As margens cirúrgicas da ressecção devem estar descritas, considerando-se "margem

comprometida" a presença de neoplasia na área pintada com tinta nanquim. No caso de

"margens livres", designa-se em milímetros, a distância da neoplasia à menor margem.

27

d) Marcadores prognósticos avaliados por imunohistoquímica

Os receptores hormonais são os principais fatores preditivos do prognóstico de mulheres com

câncer de mama. A sua presença se correlaciona com o benefício da terapia hormonal.

Recomenda-se a dosagem de receptores de estrógenos e de progesterona em todos os casos,

citando-se o percentual de positividade. Considera-se positivo o tumor que apresente

receptores em pelo menos 10% das células.

28

Anexo 2

CLASSIFICAÇÃO TNM

Esta classificação aplica-se apenas aos carcinomas, sendo indispensável a confirmação

histológica. Recomenda-se que, quando houver múltiplos tumores, o maior deles será

considerado para definição dos parâmetros e quando houver tumores sincrônicos bilaterais a

classificação de cada um deles será isolada.

Os Quadros a seguir sintetizam as classificações conforme o tamanho do tumor (T),

comprometimento nodal (N) e metástases (M), além de agrupar, por estádios, as diversas

combinações possíveis.

TAMANHO DO TUMOR (T)

T1 mic - carcinoma microinvasor (até 1 mm)

T1a - tumor com até 0,5 cm em sua maior dimensão

T1b - tumor com mais de 0,5 e até 1 cm em sua maior dimensão

T1c - tumor com mais de 1 cm. e até 2 cm em sua maior dimensão

T4a extensão para a parede torácica

nódulos cutâneos satélites na mesma mama

T4c associação do T4a e T4b

T4d carcinoma inflamatório

Observações:

a. O comprometimento do músculo grande peitoral não caracteriza T4.

b. Presença de retração da pele ou papila não interfere no estadiamento.

29

LINFONODOS REGIONAIS (N)

estruturas vizinhas ou metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia

mamária interna homolateral

N2a - Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos outros ou fixos

à estruturas vizinhas

N2b - Metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária

interna homolateral,sem evidência clínica de metástase axilar

comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es), ou para linfonodo(s) da mamária interna

homolateral clinicamente aparente na presença de evidência clínica de metástase para

linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is), ou metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es)

homolateral(is) com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) ou da mamária

interna

N3a - Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is)

N3b - Metástase para linfonodo(s) da mamária interna homolateral e para linfonodo(s)

axilar(es)

N3c - Metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is)

Observação: Clinicamente aparente é definido como detectado por estudos de imagem (exceto

linfocintigrafia), pelo exame clínico ou pelo diagnóstico patológico macroscópico.

METÁSTASES (M)

Mx metástase à distância não pode ser avaliada

M0 ausência de metástase à distância

M1 presença de metástase à distância (incluindo LFN supraclaviculares)

Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos

Estádio 0 Tis N0 M0

Estádio I T1 N0 M0

Estádio II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Estádio II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estádio III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Estádio III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Estádio III C Tqq N3 M0*

Estádio IV Tqq Nqq M1*

Fonte: UICC, 2002; * qq = qualquer

30

Anexo 3

PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO LINFEDEMA

A mobilização do braço deve ser limitada a 90º de flexão e a abdução de ombro e a rotação

externa até o limite de tolerância da paciente, para prevenir complicações relacionadas à

restrição articular e linfedema, sem aumentar o risco da formação do seroma. Após a retirada

dos pontos e do dreno, não havendo intercorrências proibitivas, a mobilização do braço deve

ser realizada com amplitude completa. As pacientes devem ser orientadas a adotar uma

postura confortável, com o membro superior levemente elevado quando estiverem restritas ao

leito.

Para as pacientes submetidas à reconstrução com retalho miocutâneo do músculo reto

abdominal, o posicionamento adequado é com a cabeceira elevada e semiflexão de joelhos, nas

duas primeiras semanas de pós-operatório.

A prevenção do Linfedema requer uma série de cuidados, que se iniciam a partir do

diagnóstico de câncer de mama. As pacientes devem ser orientadas quanto aos cuidados com o

membro superior homolateral à cirurgia, visando prevenir quadros infecciosos e linfedema.

Evitar micoses nas unhas e no braço; traumatismos cutâneos (cortes, arranhões, picadas de

inseto, queimaduras, retirar cutícula e depilação da axila); banheiras e compressas quentes;

saunas; exposição solar; apertar o braço do lado operado (blusas com elástico; relógios, anéis e

pulseiras apertadas; aferir a pressão arterial); receber medicações por via subcutânea,

intramuscular e endovenosa e coleta de sangue; movimentos bruscos, repetidos e de longa

duração; carregar objetos pesados no lado da cirurgia e deitar sobre o lado operado.

Preconiza-se: pele hidratada e limpa; uso de luvas de proteção ao fazer as atividades do lar

(cozinhar, jardinagem, lavar louça e contato com produtos químicos); intervalos para

descanso durante a execução de atividades de vida diária; utilização de removedor de

cutículas ao fazer a unha do lado operado; usar cremes depilatórios, tesoura ou máquina de

cortar cabelo na retirada de pelo da axila do lado operado; atenção aos sinais de infecção no

braço (vermelhidão, inchaço, calor local); e uso de malhas compressivas durante viagens

aéreas.

Deve-se tomar o cuidado para não provocar sensação de incapacidade e impotência funcional.

As pacientes devem ser encorajadas a retornarem as atividades de vida diária e devem ser

informadas sobre as opções para os cuidados pessoais.

O diagnóstico do linfedema é obtido através da anamnese e exame físico. Os exames

complementares são utilizados quando se objetiva verificar a eficácia de tratamentos ou para

analisar patologias associadas.

Considera-se linfedema a diferença de pelo menos 2 cm entre os membros, em um ou mais

pontos, obtidos através da perimetria ou volume residual de 200 ml obtido de forma direta

(volume de água deslocada) ou indireta (perimetria).

31

Anexo 4

CONTROLE DOS SINTOMAS

Em relação aos pacientes com câncer de mama avançado, os sintomas de maior freqüência,

ressaltando que os demais não devem ser esquecidos, são:

através do tratamento das causas reversíveis (anemia, infecção, distúrbio

hidroeletrolítico, entre outros) e auxílio no estabelecimento de prioridades.

ocorrendo em 65-85% dos casos. Seu manejo tem como objetivo a manutenção da

integridade física e não a melhora do estado nutricional do paciente.

conseqüente desenvolvimento de ulcerações ou lesões "fungóides", causando muitas

vezes isolamento social e prejuízo emocional. A terapêutica compreende o tratamento

oncológico paliativo (radioterapia e quimioterapia) e tratamento sintomático,

possibilitando a regressão da lesão, controle de sangramento, da dor e de infecções

secundárias.

ocorrendo em 60% 90% dos pacientes com câncer avançado. Sendo assim, torna-se

mandatário o uso da "Escala Visual Analógica - EVA" durante a avaliação da dor em

paciente com câncer de mama avançado.

Entre as principais causas da dor encontram-se: complicações do próprio tratamento

curativo (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), metástases ósseas, linfedema e

compressão radicular pela doença.

Atualmente, dispõe de grande arsenal terapêutico incluindo tratamento

medicamentoso, quando se segue a Escada Analgésica da OMS, guiando o uso

seqüencial de drogas (incluindo os opióides), radioterapia, procedimentos invasivos

(bloqueios, cateteres, alcoolização de plexo, Drez (destruição do corno posterior da

medula)), acupuntura, psicoterapia, fisioterapia.

casos não há causas identificáveis.

- Causas relacionadas ao câncer: restrição por invasão da parede torácica,

metástases pulmonares, derrame pleural neoplásico, linfangite

carcinomatosa.

- Causas relacionadas ao tratamento: fibrose pulmonar por drogas ou

radioterapia, comorbidades como doença pulmonar obstrutiva crônica,

insuficiência cardíaca congestiva, infecções, tromboembolia pulmonar.

Como medidas de tratamento temos a fisioterapia e o tratamento medicamentoso

específico.

32

mama avançado e alteração cognitiva inclui exame físico completo e exames

laboratoriais. Não esquecer que desidratação é a causa mais comum de confusão

mental e alteração de comportamento. A realização de exames de imagem é importante

quando existe a suspeita de progressão de doença para Sistema Nervoso Central ou a

necessidade de exclusão de outras possíveis etiologias dos sintomas. A radioterapia

deve ser realizada na possibilidade de benefício.

Cuidados Paliativos e de ansiedade generalizada, devem ser tratados com terapia

medicamentosa, psicoterapia, estímulo à atividade física e terapia comportamental.

câncer avançado sendo inclusive descrito na literatura médica mundial como uma das

principais indicações de sedação. Entre as possíveis causas destacamos a progressão

da doença, incluindo metástases, associação medicamentosa, alterações metabólicas,

comorbidades descompensadas. A abordagem deve ser feita visando também o

cuidador, que na maioria dos casos encontra-se angustiado e impotente diante da

situação.

33

Claudia Gomes e Viviane Queiroga - Divisão de Comunicação Social

Maria do Carmo Esteves da Costa Divisão de Atenção Oncológica

Secretaria Estadual de Saúde de Alagoas

Secretaria Estadual de Saúde do Amazonas

Secretaria Estadual de Saúde do Distrito Federal

Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo

Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais

Secretaria Estadual de Saúde da Paraíba.

Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro

Secretaria Estadual de Saúde de Santa Catarina

Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo

Secretaria Estadual de Saúde de Sergipe

Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro

Secretaria de Vigilância à Saúde/MS

Secretaria de Atenção à Saúde/MS

Departamento de Atenção Básica/ MS

Instituto Nacional de Câncer/MS

Área Técnica da Saúde da Mulher/MS

Sociedade Brasileira de Mastologia

Sociedade Brasileira de Cuidados Paliativos

Sociedade Brasileira de Radiologia/Radioterapia

Colégio Brasileiro de Radiologia

Sociedade Brasileira de Patologia

Hospital Marter Dei (Belo Horizonte/MG)

Hospital Albert Einstein

Núcleo Mama do Hospital Moinhos do Vento/RS

Departamento de Medicina Preventiva/USP

Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

Universidade Federal de Campinas/UNICAMP

Universidade Federal do Espírito Santo

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Universidade Federal do Paraná

Escola Nacional de Saúde Publica/FIOCRUZ

UNAMAMA - União Nacional Solidária no Combate ao Câncer de Mama

SOS/CORPO Gênero e Cidadania

ADAMA Associação dos Amigos da Mama de Nitéroi

REDEH Rede de Desenvolvimento Humano

Associação Viva a Vida