Adenocarcinoma renal

Miguel Srougi, Carlos Dzik

I EPIDEMIOLOGIA

Incidncia: Corresponde a 3% de todos os casos de cncer e atingem homens e mulheres na proporo de 3:2. A doena mais comum em indivduos idosos, embora sejam descritos casos a partir da adolescncia

Tendncia: Incidncia tem aumentado entre 2,3% e 4,3% ao ano, principalmente em negros. Por outro lado, as chances de sobrevida aumentaram entre 1975 e 1999, em funo da identificao mais precoce destes casos (maior nmero de tumores diagnosticados incidentalmente).

Fatores de Risco: Histria familiar responsvel por uma pequena porcentagem de casos, que se caracterizam por ocorrncia precoce (entre 30 e 50 anos), bilateralidade e multifocalidade. Adenocarcinoma renal surge em cerca de 40% dos pacientes com doena de Von HippelLindau (perda de gene supressor no cromossoma 3p).

Histria Natural: A sobrevida de 5 anos de 61% para todos os estgios, sendo de 89% em doena localizada, 62% em doena com extenso regional e de 9% em doena metasttica.

Constituem fatores independentes de prognstico o tipo histolgico do tumor (cromfobos so menos agressivos), dimenso da leso primria (favorvel 7 cm, estgio da doena (favorvel T₂), grau histolgico nuclear (favorvel grau II), invaso microvascular no tumor primrio (sem invaso so menos agressivos) e apresentao clnica inicial (incidentais so mais favorveis que os sintomticos).

II PATOLOGIA

Quatro subtipos histolgicos so reconhecidos: clulas claras (75-85%), papilar ou cromfilo (15%) cromfobos (4%) e de dutos coletores (raro). Este ltimo extremamente agressivo e os cromfobos so os mais favorveis. Em qualquer desses subtipos podem surgir reas de transformao sarcomatosa, que conferem maior gravidade doena.

As metstases em adenocarcinomas renais envolvem principalmente o pulmo (40-60%) os linfonodos hilares, peri-articos e interaorto-cava (20-35%), fgado (30%), esqueleto apendicular (20-30%) e crebro.

III ESTAGIAMENTO (UICC, revisada em 1999)

Tumor Primrio (T)

T_X   Tumor primrio no classificado

T_O   Sem evidncia de tumor

T₁   Tumor circunscrito ao rim, menos de 7 cm dimetro

T₂   Tumor circunscrito ao rim, mais de 7 cm dimetro

T₃   Tumor com extenso extra-renal, dentro da fscia de Gerota

T_3a Tumor na gordura peri-renal e/ou adrenal

            T_3b Tumor em veia renal ou cava infradiafragmtica

            T_3c Tumor em veia cava supradiafragmtica

T₄   Tumor alm da fscia de Gerota

Linfonodos Regionais (N)

N_X   Linfonodos no classificados

N_O  Sem metstases em linfonodos regionais

N₁   Metstase em um linfonodo regional

N₂   Metstases em mais de um linfonodo regional

Metstases Distncia (M)

M_X   Metstases distncia no classificadas

M_O  Sem metstases distncia

M₁   Metstases distncia

IV DIAGNSTICO

Tumor Primrio

1. Exames Bsicos

Hematolgicos: hemograma, creatinina, hemossedimentao, clcio

Ultrassom

Tomografia computadorizada

2. Exames Opcionais:

                        Ressonncia magntica (cistos hemorrgicos)

                        Bipsia percutnea

                        Puno aspirativa percutnea

                        Angiografia renal

Metstases

1.Exames Bsicos

Hematolgicos: fosfatse alcalina, transaminases, ferritina, protena-C.

Tomografia de abdomem

Radiografia de trax

2. Exames Opcionais

                        Ressonncia magntica (invaso da veia cava)

                        Cintilografia ssea (dor ou fosfatase alcalina alterada)

                        Bipsia

Exames Bsicos = Recomendveis em todos os casos; Exames Opcionais = Indicados em casos especiais; Exames Experimentais = Sem valor definido.

V TRATAMENTO

Tumores Localizados (T₁ T₂, N_O, M_O)

1. Tratamento Bsico

Nefrectomia radical

2. Tratamento Opcional

                        Vigilncia (pequeno volume, idade avanada)

                        Nefrectomia parcial

                        Enucleao (rim nico ou leses < 3 cm)

3. Tratamentos experimentais

                   Crioterapia

                   HIFU

                   Infiltrao alcolica

Tumores Localmente Avanados (T₃ T₄, N_O ou N₁, M_O)

1. Tratamentos Bsicos

                   Nefrectomia radical e linfadenectomia retroperitoneal

                   Resseco da veia cava

Circulao extra-corprea com hipotermia profunda e atriotomia

2. Tratamentos Opcionais

                   Radioterapia ps-operatria (leso residual presente)

                   Imunoterapia ps-operatria: interferon, interleucina-2

                   Embolizao renal percutnea

Doena Metstatica (T qualquer, N₂ ou M₁)

1. Tratamento Bsico

                        Imunoterapia: interferon, interleucina-2

Tratamentos Bsicos = Recomendveis como primeira opo; Tratamentos Opcionais = Indicados em situaes especiais; Tratamentos Experimentais = Eficincia no-esclarecida

2. Tratamentos Opcionais:

                   Imunoterapia seguida de nefrectomia ps-imunoterapia

                   Embolizao renal percutnea seguida imunoterapia

Resseco cirrgica das metstases (quando leso nica, paciente jovem e intervalo entre leso primria metstase > 1 ano).

                   Quimioterapia sistmica

3. Tratamento Experimental

                   Nefrectomia seguida de Imunoterapia ps-operatria

Tumor Recorrente Local

1. Tratamento Bsico

                        Resseco cirrgica

2. Tratamento Opcional

                   Radioterapia externa

3. Tratamentos Experimentais

                   Resseco seguida de radioterapia externa

                   Resseco seguida de imunoterapia ps-operatria

                   Radioterapia seguida de imunoterapia ps-irradiao

VI ESQUEMAS TERAPUTICOS

VII ACOMPANHAMENTO CLNICO

Anamnese

Completa                                                                                                          

Hematria                                                                                                  

Perda peso                                                                                                

Tosse                                                                                                        

Dor ssea                                                                                                 

Febre                                                                                                         

Exame Fsico

Completo                                                                                                

Abdomem                                                                                                 

Fgado                                                                                                       

Gnglios                                                                                                    

Testes

Hemograma                                                                                            

Creatinina                                                                                                

Hemossedimentao                                                                               

Clcio                                                                                                        

Ferritina                                                                                                     

RX de trax                                                                                               

Ultrassom abdomem                                                                                

Tomografia abdomem/ssea*

Cintilografia ssea**

*  Quando ultrassom ou cintilografia esto alterados

            ** Quando existe dor ssea ou aumento da fosfatase alcalina

VIII BIBLIOGRAFIA

1. Srougi M, Simon S D. Adenocarcinoma renal. Em Srougi M, Simon S D. Cncer Urolgico. Platina, So Paulo, 1995, p. 77-110.

2. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wagner G, Wittekind C. TNM Atlas. Springer-Verlag, New York, 4^a ed, 1999, p. 296-302.

3. Bander N H. Renal cell cancer. Em Fisher D S. Follow-up of Cancer. Lippincott Raven, Philadelphia, 4^a ed, 1996, p. 56-57.

4. Motzer R J, Bander N H, Nanus D M. Renal cell carcinoma. New Engl J Med 1996, 335:865-875.

5. Chow W-H, Devesa S S, Warren J L, Fraumen, J F, Jr. Rising incidence of renal cell cancer in United States, JAMA 1999, 281:1628-1631.

6. Parkin D M, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. Ca J Clin 1999, 49:33-64.

www.sbu-mg.org.br