Urologia/Andrologia/Homem - Consenso sobre Câncer da próstata
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Urologia/Andrologia/Homem

Consenso sobre Câncer da próstata

27/06/2004

 

 

 

 

 


Miguel Srougi, Carlos Dzik

 

 

 

I – EPIDEMIOLOGIA

 

Incidência: Quarta causa de câncer masculino no mundo (9,2%) sendo superado pelo câncer de pulmão (18%), estômago (11,9%) e cólon/reto (9,4%). No contexto mundial, 81% dos casos são diagnosticados em homens com mais de 65 anos de idade.

 

Incidência anual / 100.000 (Mundial 1998)           19,8

Mortalidade anual / 100.000 (Mundial 1998)           8,2

Prevalência (EUA, ³ 50 anos)                         2 – 14%

Incidência cumulativa (EUA, após 50 anos)         16%

 

Tendência: Aumento da incidência anual de 20%, entre os anos de 1988 e 1993, queda de 20% no período 1993-1996.

 

Fatores de Risco: Incidência aumenta de 2x, 5x e 10x quando, respectivamente um, dois e três parentes de primeiro grau (pai ou irmãos) apresentam a doença. A doença é 50% mais freqüente em negros do que em brancos norte-americadnos e é menos comum em homens do extremo oriente.

 

História Natural: A sobrevida de 5 anos é de 81-95% para todos os estágios, sendo de 93% a 100% nos tumores localizados, 94% a 100% nos tumores com extensão regional e de 30% a 33% nos tumores metastáticos.

Constituem fatores independentes de prognóstico o estágio da doença (favorável £ T2), o escore de Gleason (favorável ³6), os níveis séricos de PSA (favorável £ 10), o volume tumoral (favorável £ 4 cc) e a ploidia celular (favorável = diploide).

 

 


                   Estágio                                                 Grau

 


II – PATOLOGIA

 

Mais de 95% dos tumores de próstata do adulto são representados pelos adenocarcinomas. Demais casos incluem os tumores de células pequenas e os tumores neuro-endócrinos, de comportamento mais agressivo e que não respondem à terapêutica endócrina

Metástases nos adenocarcinomas da próstata envolvem principalmente o esqueleto axial e linfonodos retroperitoneais. Metástases pulmonares são raras e surgem sob forma linfangitica, intersticial e não nodular. Metástases hepáticas ocorrem em fases terminais da doença.

 

III – ESTAGIAMENTO (UICC, revisada em 1999)

 

Tumor primário (T)        

TX   Tumor primário não classificado

TO   Sem evidência de tumor

T1   Tumor não palpável e não visível por imagem

       T1a  Tumor incidental em 5% ou menos do tecido ressecado

       T1b  Tumor incidental em mais de 5% do tecido ressecado

       T1c  Tumor descoberto em biópsia por agulha (PSA alterado)

T2   Tumor confinado à próstata (palpável ou visível por imagem)

       T2a  Tumor envolve um lobo

       T2b  Tumor envolve os dois lobos

T3   Tumor com extensão extracapsular

       T3a  Extensão extracapsular uni ou bilateral

       T3b  Invasão das vesículas seminais

T4   Tumor fixo ou invadindo estruturas adjacentes: colo vesical, esfíncter externo, reto, músculo elevador ou parede pélvica

 

Linfonodos Regionais (N)

NX   Linfonodos regionais não classificados

NO  Sem metástases em linfonodos regionais

N1   Metástases em linfonodos regionais

Metástases à Distância (M)

MX   Metástases não classificadas

MO Sem metástases à distância

M1   Metástases presentes

       M1a  Linfonodos à distância

       M1b  Ossos

       M1c  Outros locais

 

IV – DIAGNÓSTICO §

 

Tumor Primário

1. Exames Básicos

                        · Toque digital

                        · PSA

                        · Biópsia transretal

2. Exame Opcional          

                   · Ultrassom transretal

3. Exame Experimental

                   · HK2 sérico, ressonância magnética

 

Metástases

1. Exames Básicos

· Hematológicos: hemograma, fosfatases ácida e alcalina, PSA, hemossedimentação, creatinina).

·   Cintilografia óssea

2. Exames Opcionais

                        · Tomografia ou ressonância de retroperitoneo e pélvis

                        · Tomografia ou ressonância óssea

                        · Radiografia de tórax

3. Exames Experimentais

                   · Prostascint

            · PET scan

 

§ Exames B ásicos = Recomendáveis em todos os casos; Exames Opcionais = Indicados em casos especiais; Exames Experimentais = Sem valor definido.

V – TRATAMENTO §

 

Tumores Localizados (T1 – T2, NO, MO)

1. Tratamentos Básicos

                   · Prostatectomia radical

                   · Radioterapia externa

2. Tratamentos Opcionais

                        · Vigilância (Baixo grau, pequeno volume)

                        · Endócrino (Idade avançada, co-morbidade presente)

                        · Braquiterapia permanente (Baixo grau, pequeno volume)

· Hormonioterapia anti-androgênica neoadjuvante (3-4 meses) seguida de radioterapia externa

3. Tratamentos Experimentais

                        · Braquiterapia com altas doses

                        · Crioterapia  

                        · HIFU

 

Tumores Localmente Avançados (T3, NO, MO)

1. Tratamentos Básicos

· Hormonioterapia anti-androgênica neoadjuvante (3-4 meses) seguida de radioterapia externa

· Radioterapia externa seguida de hormonioterapia anti-androgênica adjuvante (3 anos)

2. Tratamentos Opcionais

· Hormonioterapia anti-androgênica neoadjuvante (3-4 meses) seguida de prostatectomia seguida de radioterapia  pós-operatória seguida de hormonioterapia anti-androgênica adjuvante (3 anos)

                   · Endócrino (definitivo)

3. Tratamento Experimental

· Hormonioterapia anti-androgênica neoadjuvante (8 meses) seguida de prostatectomia

 


§ Tratamentos Básicos = Recomendáveis como primeira opção; Tratamentos Opcionais = Indicados em situações especiais; Tratamentos Experimentais = Eficiência não-esclarecida.

Recorrência Local Após Cirurgia

1. Tratamento Básico

                   · Radioterapia externa

2. Tratamentos Opcionais

                   · Finasterida + Flutamida

                   · Anti-androgênico periférico / Ciproterona

                   · Análogo do LHRH

                   · Orquiectomia, Dietilstilbestrol

 

Recorrência Local Após Radioterapia

1. Tratamento Básico

                   · Prostatectomia radical

2. Tratamentos Opcionais

                   · Braquiterapia com sementes

                   · Crioterapia

                   · Anti-androgênico periférico / Ciproterona

            · Análogos do LHRH

                   · Orquiectomia , Dietilstilbestrol

 

Doença Metastática Regional (T qualquer, N1, MO)

1. Tratamento Básico

                   · Endócrino (definitivo)

2. Tratamento Opcional

                   · Prostatectomia seguida de tratamento endócrino (definitivo)

 

Doença Metastática à Distância (T qualquer, N qualquer, M1)

1. Tratamentos Básicos (em ordem decrescente de potência terapêutica)

                   · Orquiectomia (casos institucionais, com risco cardiovascular)

                   · Dietilstilbestrol (casos institucionais, sem risco cardiovascular)

                   · Ciproterona

                   · Análogo do LHRH (pacientes com recursos disponíveis)

                   · Anti-androgênicos periféricos (jovens, com vida sexual)

2. Tratamentos Experimentais

· Bloqueio androgênico total (Orquiectomia ou análogos associados à anti- androgênico / ciproterona)

                   · Terapia anti-androgênica intermitente

 

Falência do Tratamento Endócrino Primário

1. Tratamentos Básicos

· Interrupção do anti-androgênico periférico (quando em uso prolongado)

· Anti-androgênico periféricos / ciproterona (falha após orquiectomia/ estrógenos)

· Orquiectomia / estrógenos (falha após análogos / anti-androgênicos periféricos)

                   · Ketoconazol

                   · Estrógeno endovenoso

                   · Mitoxantrona associada a corticoesteróide

2. Tratamentos Opcionais:

                   · Estramustine associada a vinblastina

                   · Estramustine associada a taxol

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI – ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

 

Agente (s)

Produto

Dose

Efeitos Colaterais Principais

 

     Dietilstilbestrol

 

 

Destilbenol

 

 

1-3 mg/dia

 

Ginecomastia, impotência, osteroporose, fenômenos trombo-embólicos

     Análogos LHRH

 

Zoladex

Suprefact-D

Lupron

 

3,6 mg/28 dias

6,6 mg/60 dias

7,5 mg/28 dias

 

Impotência, osteoporose, aumento de peso

     Ciproterona

 

Androcur

 

200 a 300 mg/dia

 

Ginecomastia, impotência, fenômenos trombo-embólicos

    Anti-androgênico       periféricos

 

Eulexin

Anandron

Casodex

 

750mg/dia

150mg/dia

  50mg/dia

 

Ginecomastia, diarréia, hepatotoxicidade, pneumonia, intersticial

 

     Ketoconazol

 

Cetonax

Nizoral

 

400mg/2 a 3x dia

 

 

     Estrógeno EV

 

 

Ronvan

 

 

1200mg EV/dia

2x por semana

 

 

Retenção hidrosalina, edema agudo pulmão, ginecomastia, impotência, fenômenos trombo-embólicos

     Finasterida

     +

     Flutamida

 

Proscar

 

Eulexin

 

2cp/dia

 

1 cp/dia

 

 

     Mitoxantrona

 

Novantrone

 

12mg/m2 Ev

cada 21 dias

 

Náusea discreta, alopécia mínima

     Mitoxantrona

     +

     Corticoesteróide

 

¾

 

Meticorten

 

¾

 

10mg/dia

 

 

Gastrite-úlcera, diabetes, ganho de peso

     Estramustina

     +

     Vinblastina

 

Emcyt

 

Velban

 

600-900mg/dia por 6 semanas

4mg/m2 EV/ 1x por semana/6 semanas

 

Náusea, retenção hídrica, trombose venosa

Náusea, leucopenia, constipação

    Estramustina

    +

    Taxanes

 

 

¾

 

Taxol

Taxotere

 

¾

 

120 a 135 mg/m2 EV a cada 21 dias

 

¾

 

Alergia, alopecia, dores ósseas e articulares, leucopenia

 

 

 

 

 

 

VII – ACOMPANHAMENTO CLÍNICO

 

Método

15 dias

2 meses

1o ao

6/6 meses****

5o ano

12/12 meses

Após 5o ano

12/12 meses

 

Anamnese

 

 

 

 

 

 

 

Completa

 

 

Ö

Ö

Ö

 

Dor óssea

 

 

Ö

 

 

 

Urinário

Ö

Ö

Ö

 

 

 

Diarréia

Ö

Ö

Ö

 

 

 

Continência

Ö

Ö

Ö

 

 

 

Potência

Ö

Ö

Ö

 

 

 

Performance

Ö

Ö

Ö

 

 

 

 

Exame Fisico

 

 

 

 

 

 

Completo

 

 

 

Ö

Ö

 

Incisão/area irradiada

Ö

Ö

 

 

 

 

Toque

 

 

Ö

 

Ö

 

Membros inferiores

Ö

Ö

Ö

 

 

 

 

Testes

 

 

 

 

 

 

Hemograma

 

Ö

Ö

 

Ö

 

PSA

 

Ö

Ö

 

Ö

 

Hemossedimentação

 

 

Ö

 

Ö

 

Testosterona*

 

 

Ö

 

Ö

 

Cintilografia óssea

 

 

 

Ö

Ö

 

Ressonância/CT óssea**

 

 

 

 

 

 

Biópsia com agulha***

 

 

 

 

 

 

 

 

   *  Pacientes sob tratamento anti-androgênico

              ** Quando cintilografia está alterada

 *** Dois anos após radioterapia ou suspeita de recidiva local após       

      prostatectomia ou radioterapia

            **** Cada quatro meses quando PSA está alterado ou doença é de alto risco

 

VIII – BIBLIOGRAFIA

 

1. Srougi M. Cancer da próstata. Em Câncer Urológico. Platina, São Paulo, 1995, p. 281-352.

2. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wagner G, Wittekind C. TNM Atlas. Springer-Verlag, New York, 4a ed, 1999 p. 272-280.

3. Scardino P T, Dillioglugil O. Prostate cancer. Em Fisher D S. Follow-up of Cancer. Lippincott – Raven, Philadelphia, 4a ed, 1996, p.64-65.

4. Parkin D M, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. Ca Cancer J 1999, 49:33-64.

 

 

Frequência do câncer da próstata em função do grau histológico do tumor.

 

 

 

 

Incidência do câncer da próstata em autópsias e em clínica, de acordo com a faixa etária.

 

 

 

 

 Sobrevida em câncer da próstata em função do estágio clínico.

 

 

 

Sobrevida em câncer da próstata em função do escore histológico de Gleason. 

 

 

 

 

 

 

www.sbu-mg.org.br 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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