Pediatria/Criança

CARDIOPATIAS NA INFÂNCIA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

A insuficiência cardíaca apresenta-se em crianças acima de 4 anos com características similares as do adulto, no entanto reveste-se de aspecto peculiar nas crianças abaixo desta idade, sendo a sua incidência de 80% a 90% dentro do primeiro ano de vida, particularmente nos três primeiros meses.

Oito em cada 1000 nativivos possuem algum tipo de mal formação cardíaca, provocando 30 a 85% de mortalidade dentro do primeiro ano de vida. Além disso, certos tipos de defeitos cardíacos desenvolvem IC dentro de grupos etários característicos, e sua eclosão quanto mais precoce pior o prognóstico, pois nos assegura da magnitude e gravidade do defeito.

Recentemente, a ecocardiografia fetal permitiu, através da detecção dos sinais fetais de ascite, edema, efusão pericárdica e diminuição dos movimentos, o diagnóstico de IC intra-uterina que nos permite um rápida intervenção médica.

No recém-nascido (RN)a termo, as causas mais freqüentes são a hipoplasia do coração esquerdo, coarctação da aorta, taquicardia paroxística supraventricular, fístulas arteriovenosas cerebrais ou hepáticas e a miocardite aguda.

No lactente prematuro, especialmente naquele com menos de 1500 gramas de peso ao nascer, a persistência do canal arterial é a causa mais comum de descompensação cardíaca, e outras formas de defeitos cardíacos estruturais são mais raras.

As principais causas de IC na criança com obstrução da via de saída do VE são: estenose aórtica crítica; coartação da Aorta hipoplasia do ventrículo esquerdo, e com obstrução da vai de entrado do VE a estenose mitral congênita e a drenagem venosa anômala pulmonar total.

As formas com hiperfluxo pulmonar pode se apresentar sem cianose como: a comunicação interventricular (CIV); a persistência do canal arterial (PCA) e a persistência do canal átrio-ventricular. Ou com cianose como: a transposição Completa das grandes artérias do coração; dupla via de saída do ventrículo direito, ventrículo único, truncus arteriosus, atresia tricúspide e a drenagem venosa anômala pulmonar total.

PROPEDÊUTICA

As observações mais freqüentes citadas pelas mães são: o cansaço fácil, respiração ofegante, mamadas demoradas e freqüentemente interrompidas, sudorese abundante, pouco desenvolvimento físico, tosse e infeções respiratórias.

Os quatro principais sinais da IC na criança são: a taquipnéia, a taquicardia (ritmo de galope), a cardiomegalia, e a hepatomegalia.

No aspecto geral a criança encontra-se em mau aspecto geral, apatica, irritabilidade fácil, fácies ansiosa, tosse, vômitos e grande esforço respiratório. A sucção representa um esforço muscular considerável que aumenta momentaneamente o consumo de oxigênio e induz ao agravamento da IC. A criança para de mamar por dispnéia e chora de fome. A pele fica com palidez cinzenta ou cérea provocada pela vasoconstrição e enchimento capilar lento; sudorese marcada, são sinais devidos à elevada taxa de catecolaminas no sangue, que surgem como um dos dispositivos homeostáticos da IC. Provou-se que a excreção urinária dessas aminas vasoativas estão elevadas nas 24 horas.

O esforço respiratório é nítido com freqüência respiratória alta (acima de 60 ciclos/minuto) acompanhada de tiragem inter e subcostal com amplitude respiratória diminuída. Um estridor respiratório pode estar presente, bem como batimento de asa do nariz. A congestão da mucosa brônquica pode causar tosse crônica e predispor a infeções respiratórias.

O edema agudo de pulmão é raro no lactente, salvo em situações pré-terminais.

A cianose da cardiopatia congênita deve-se a um "shunt" direita-esquerda ou a IC. A cianose causada pela IC melhora ou desaparece com a administração de oxigênio, e as cianose causadas pelo shunt de sangue venoso para o sistema arterial mantém-se inalterada mesmo após a administração de oxigênio em altas concentrações.

Pulsos arteriais débeis ou fracamente palpáveis são sinais de débito cardíaco reduzido, e é acompanhado por uma diminuição da pressão arterial média. Os pulsos arteriais amplos em criança com IC aparecem nos estados de alto débito cardíaco, como nas fístulas artério-venosas, persistência do canal arterial, hipertireoidísmo e anemia severa.

A discrepância entre os pulsos braquiais e femurais lembra coarctação da aorta, mas quando há IC severa, pode ser difícil a percepção dessas diferenças, que volta a ser nítida à medida que a criança melhora e a pressão arterial média sobe.

O aumento da freqüência cardíaca tem por objetivo manter o débito cardíaco em níveis eficazes e, assim como, a respiratória, são extremamente variável e devem ser tomadas com a criança tranqüila e afastadas as causas influentes como a dor, a febre, a anemia, a desidratação.

A hiperatividade adrenérgica desenvolve algumas respostas incluindo:

a) aumento da atividade dos betarreceptores provocando taquicardia e aumento da contractilidade miocárdica.

b) estimulação alfa-receptora produzindo vasoconstricção periférica e redistribuição regional do fluxo sangüíneo evidenciado pela palidez, diminuição do débito urinário, sudorese e hipermetabolismo.

A ampla distensibilidade da cápsula hepática acompanhada pela grande complacência venosa, permite que o organismo mantenha a pressão venosa em níveis razoáveis sem exteriorizar sinais congestivos sistêmicos como no adulto.

O fato assume importância capital a propedêutica hepática, na criança, onde o fígado se mostra aumentado de volume, com a borda romba, porém pouco doloroso, constituindo a expressão clínica da elevação da pressão venosa de enchimento do ventrículo direito.

Além da IC outras condições podem propiciar o rebaixamento da borda hepática como exemplo a hiperinsulfração pulmonar provocada pelas bronquiolites, que promovem o rebaixamento da cupula frênica direita.

Em RN normais, o fígado apresenta-se com a borda fina e pode estar até 3 cm da borda costal direita, na linha hemiclavicular, ficando à 2 cm ao 1º ano e 1 cm entre o 4º e 5º ano de idade.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS

Radiografia de tórax : A grande importância deste exame não está na finalidade de avaliar o volume cardíaco, mas sim a circulação pulmonar (hiperfluxo, normofluxo e hipofluxo), com  também, a visualização da congestão venosa passiva (edema intersticial ou alveolar).

Eletrocardiograma  : O eletrocardiograma se presta no diagnóstico das disritmias que promovem a IC e permite a avaliação das câmaras cardíacas com sobrecargas sistólicas e diastólicas. Alguns padrões eletrocardiográficos podem sugerir tipos de cardiopatias e até mesmo defeitos Ex. Comunicação inter atrial tipo ostium primum ou ostium secundum.

Gasometria arterial e eletrólitos  : Estes exames laboratoriais nos permite diagnosticar corretamente o estado acido-básico e hidrossalino da criança. A IC pode ser causada diretamente pela acidose metabólica ou respiratória, pela hipopotassemia, pela hipocalcemia, e pela associação destes fatores. Chama especial atenção nos distúrbios metabólicos a hipoglicemia que pode ser causa determinante e única no desencadeamento do quadro de IC, por não fornecer ao miocárdio substrato energético adequado para seu funcionamento.

O equilíbrio ácido-básico é de grande importância na determinação do grau de gravidade e prognóstico do cardiopata. O controle seriado nos permite verificar o aumento do grau de acidose ou de pCO¨ indicativos da gravidade da situação.

A Resistência vascular pulmonar (RVP) é um fatores que influe no débito cardíaco, com o pH normal não aumenta, a menos que o pO¨ fique abaixo de 40 mmHg,porém  presença de acidose ocorre grande aumento, mesmo quando a pO¨ é alta, reduzindo muito do débito cardíaco.

Os distúrbios eletrolíticos também ocorrem com frequência, pEx hiponatremia resultante do aumento de H¨O do terceiro espaço; a hipocloremia (Cl<100mEq/l) a retenção de HCO3-(>27mEq/l) conseqüentes a compensação renal da acidose.

O potássio sérico pode estar elevado (> 5 mEq/l) por causa da acidose pois, na fase de compensação do pH, os rins usam trocar potássio por oxigênio.

A avaliação do hematocrito e da hemoglobina sérica é importante para auxiliar no diagnóstico de uma cardiopatia congênita cianogênica e para afastar a anemia que é causa ou agravante de IC. O leucograma auxilia no diagnóstico de pneumonias infecciosas e endocardites.

O exame do sedimento urinário permite afastar ou confirmar glomerulonefrites e infeções urinárias.

Ecocardiograma  : O ecocardiograma tem se tornado no exame indispensável no diagnóstico das cardiopatias congênitas, pois sendo um método diagnóstico não invasivo permite o estudo da anatomia e fisiologia do coração sucessivas vezes sem provocar estresses e traumas nas crianças.

Cineangiocardiografia  : Este é o método mais acurado no diagnóstico das cardiopatias, uma vez que nos permite a visualização e a quantificação dos defeitos intracavitários, assim as alterações hemodinâmicas que o coração esta sofrendo.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS COM IC.

a) Síndrome da angústia respiratória do RN

Esta síndrome se manifesta geralmente em RN prematuros, filhos de mães diabéticas ou crianças nascidas de cesariana. Inicia-se com dispnéia e retração torácica seguida de cianose, não há aumento da área cardíaca, nem sopros. Mais tarde pode ocorrer alargamento do mediastino, hepatomegalia, estertores pulmonares, cardiomegalia e sopros sistólicos. A radiografia de tórax mostra aspecto granuloso do parênquima pulmonar e áreas de atelectasias..

b) Patologias do sistema nervoso central

As crianças e RNs podem apresentar nas doenças do sistema nervoso central além das manifestações neurológicas , como flacidez, espasticidade, convulsões e cianose secundária.

c) Doenças metabólicas

Manifestações já descritas no item gasometria arterial e eletrólitos.

d) Sofrimento intra uterino

Estas três últimas doenças podem levar a cianose, insuficiência respiratória, policitemia, IC, hipoglicemia com ou sem manifestações neurológicas.

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento são de recuperar a estabilidade homeostático com aumento da contractilidade miocárdica, aumento da perfusão periférica, diminuição da congestão venosa sistêmica e pulmonar e afastar ou corrigir os fatores agravantes ou precipitantes como atividade reumática, endocardite infecciosa, tromboembolismo pulmonar, arritmias cardíacas, anemias graves, infeções, administração excessiva de fluidos e drogas com atividades inotrópicas negativas.

Como medidas gerais devemos fazer a observação das freqüências cardíacas e respiratórias, da pressão arterial, da diurese, monitorização dos eletrólitos e gasometria arterial. O melhor posicionamento é o decúbito elevado à 30 graus permite maior acumulo de sangue no sistema venoso no intuito de diminuir seu retorno ao coração e conseqüente congestão pulmonar e a dispnéia.

O controle da temperatura é importante especialmente para os prematuros e RN, que não conseguem manter adequadamente sua temperatura corporal entre 36 e 37 graus centígrados. Quando a temperatura ambiental é indesejável devemos lançar mão das incubadoras. Devemos administrar oxigênio utilizando-se tenda, funil ou incubadora, na concentração de 40 a 50%. Em níveis superiores podem ocorrer lesões nas mucosas respiratórias. Sabe-se que em condições normais a difusão do oxigênio a nível alveolo-capilar é 20 vezes menor que o gás carbônico, de sorte que, o edema intersticial e alveolar dificulta ainda mais a oxigenação.

A inquietude ou agitação da criança agrava a IC. Nas urgências está indicado o uso de morfina na dose de 0.05 mg/kg de peso, via subcutânea ou intramuscular. Obs. 1 ampola de 1 ml contém 10 mg de morfina.

As crianças com IC descompensada tem alto risco de vomitar e aspirar piorando o quadro, em vista disto os aportes calóricos e hídricos deverão ser feitos por via endovenosa. A alimentação oral ou por sonda poderá ser introduzida assim que houver melhora do quadro e quando não se torne exaustivo o ato de sugar. Na maioria dos casos não há necessidade de restrição salina.

Correção dos distúrbios ácido-basicos e eletróliticos

a) acidose : o grupo com IC secundária à sobrecarga de volume (comunicação interventricular, persistência do canal arterial e átrioventricularis comunis) apresenta acidose respiratória com graus variados de hipoxemia e o grupo com IC à obstrução de via de saída do VE apresenta, sobretudo, acidose metabólica.

A queda de bicarbonato (HCO3-) corrige-se por via parenteral pela fórmula :

mEq HCO3- =   BE  X  Peso Corporal  X 0.3

BE = excesso de base

Administra-se 50 % do HCO3- diretamente na veia lentamente e os restantes 50 % num volume pequeno em 12 horas.

Nas emergências quando não tempo para medida dos parâmetros gasométricos administra-se 2 a 5 mEq/kg de HCO3- em bolo na veia.

b) hipopotassemia : Ocorre na diurese excessiva por uso crônico de diuréticos. Sua importância está na maior vulnerabilidade à intoxicação digitálica.

K+ INFUNDIR =K+  DESEJADO -K+ EXISTENTE X 0.3 X PESO

KCl 10%  1 ml= 1.3 mEq.

* Infundir endovenosamente 0.05 mEq/kg em 1 hora, a soluço medicamentosa não deve exceder a concentração de 80 mEq/L.

c) hiperpotassemia: a hiperpotassemia é resultante da troca renal promovida pela aldosterona, de H+ por Na+ ou K+, além de poder ser liberado em excesso pelas células onde há perfusão diminuída.

d) hiponatremia : a hiponatremia relaciona-se ao predomínio da retenção de água e chama-se hiponatremia dilucional e corrige-se mediante restrição de ingestão ou aporte hídrico. Ocorre também nos casos de uso prolongado de diuréticos e dieta hipossódica. Os sintomas são: sonolência, cansaço muscular, diminuição do turgor tecidual.

e) hipocalcemia : usar a formula para a reposição

Ca INFUNDIR =Ca  DESEJADO -Ca EXISTENTE X 0.3 X PESO

Gluconato de Cálcio 10% . 1 amp = 0.4 mEq/ml.

f) hipoglicemia : O quadro clínico é de convulsões, cianose, taquipnéia, vômitos, sudorese e IC.

O tratamento é a infusão de glicose 25% , 2 a 3 ml/kg de peso, em bolo, seguindo-se a infusão lenta de soro glicosado 10% até a remissão do quadro.

Ventilação mecânica  : em crianças com IC grave, com exagerado esforço respiratório, corroborado por uma pCO¨ maior que 60 mmHg, está indicado o uso de ventilação assistida. A tolerância à hipoxemia é grande, mas indesejável a concomitância com a cianose.

Aparentemente apenas 2% das crianças com Hb> 7g% mostram envolvimento cardíaco.

A anemia como causa isolada de IC é rara, mas atua como agravante e a gravidade depende da rapidez que se instala a anemia e a capacidade do organismo em ajustar o sistema cardiocirculatório.

A reposição sangüínea deve ser feita com cuidado para evitar sobrecarga circulatória, deve usar concentrado de hemâceas e o volume não deve ultrapassar a 10 ml/kh em 12 horas.

MEDIDAS ESPECÍFICAS

A abordagem terapêutica clássica da IC estabelece como princípios gerais melhorar a contractilidade miocárdica, reduzir a congestão visceral, reduzir a pré e a pós-carga.

Glicosídeos cardíacos: Os glicosídeos ainda são insuperáveis no tratamento da IC. Sua ação farmacodinâmica principal e aumentar a força contrátil do coração. A digoxina é a mais utilizada pela fácil absorção, apresentação e doses convenientes e de rápida excreção. os prematuros são mais sensíveis ao digital do que os RN e os lactentes.

No tratamento podemos utilizar diuréticos, inibidores da enzima de conversão, betabloqueadores e alfabloqueadores. Ver roteiro terapêutico.

Referências:

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