Drogas/Vício - Tratamento da Famlia na Dependncia Qumica
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Drogas/Vício

Tratamento da Famlia na Dependncia Qumica

11/10/2004

Neliana Buzi Figlie
Psicloga, Especialista em Dependncia Qumica, Mestre e doutoranda pelo Depto de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo, Coordenadora do Ambulatrio de Alcoolismo da UNIAD (Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas), Coordenadora Geral CUIDA (Centro Utilitrio de Interveno e Apoio aos Filhos de Dependentes Qumicos).


Introduo

 
A incluso da famlia no tratamento de dependentes qumicos tem sido consideravelmente estudada, no entanto, no existe um consenso sobre o tipo de abordagem a ser utilizado, dentre as vrias propostas. A literatura tem concludo que a terapia familiar e de casal produzem melhor desfecho quando comparada com famlias que no so includas no tratamento1,2. Dentro deste contexto, trs modelos tericos tm dominado a conceitualizao das intervenes familiares em dependncia qumica: o modelo da doena familiar; o sistmico e o comportamental.

O modelo de doena familiar considera o alcoolismo ou o uso nocivo de drogas como uma doena que afeta no apenas o dependente, mas tambm a famlia. Esta idia teve origem nos Alcolicos Annimos, em meados de 1940, atravs dos livros de Black3 e Wegsheider4 que descrevem a criana que cresce em uma famlia que possui histrico familiar de alcoolismo e como as suas expectativas influenciaro seu comportamento adulto. Mais recentemente, estudos tm focado que a doena do alcoolismo manifesta sintomas especficos nas esposas e companheiros de dependentes qumicos, dando origem ao conceito de co-dependncia5,6, embora este tenha recebido crticas7,8,9. Este modelo envolve o tratamento dos familiares sem a presena do dependente (Grupos de Al-Anon), que consiste em grupos de auto-ajuda com o objetivo de entender os efeitos do consumo de lcool e drogas por parte dos dependentes nos familiares e como reparar o que a convivncia com um dependente faz na famlia, seguindo os princpios do AA.

At o presente, momento a produo cientfica limitada neste tipo de abordagem10. No entanto, as intervenes familiares baseadas neste modelo so muito comuns em programas de tratamento em dependncia qumica e produzem forte impacto na opinio pblica.

O modelo sistmico considera a famlia como um sistema, em que se mantm um equilbrio dinmico entre o uso de substncias e o funcionamento familiar. Em meados de 1970 a 1980, este modelo passou a exercer grande influncia entre profissionais de sade no tratamento da dependncia qumica. Na perspectiva sistmica, um dependente qumico exerce uma importante funo na famlia, que se organiza de modo a atingir uma homeostase dentro do sistema, mesmo que para isso a dependncia qumica faa parte do seu funcionamento e muitas vezes, a sobriedade pode afetar tal homeostase. O terapeuta utiliza varias tcnicas para clarificar o funcionamento familiar e promover mudanas de padres e interaes familiares.
Pesquisas sobre esta abordagem tm mostrado efeitos benficos na interao familiar e conseqentemente no comportamento aditivo4,11,12,13,14,15.

O modelo comportamental baseia-se na teoria da aprendizagem e assume que as interaes familiares podem reforar o comportamento de consumo de lcool e drogas. O princpio que os comportamentos so apreendidos e mantidos dentro de um esquema de reforamento positivo e negativo nas interaes familiares. Inclui a teoria da aprendizagem social, modelo do comportamento operante e condicionamento clssico, incluindo os processos cognitivos16. Este modelo tem propiciado a observao de alguns padres tpicos observados nas famlias, tais como: reforamento do beber como uma maneira de obter ateno e cuidados; amparo e proteo do dependente de lcool quando relata conseqncias e experincias negativas decorrentes do hbito de beber; punio do comportamento de beber17,18. O tratamento tem como objetivo a modificao do comportamento da esposa ou das interaes familiares que podem servir como um estmulo para o consumo nocivo de lcool ou desencadeadores de recadas, melhorando a comunicao familiar, a habilidade de resolver problemas e fortalecendo estratgias de enfrentamento que estimulam a sobriedade. Vrios estudos referentes a este modelo descreveram desfechos melhores e reduo na utilizao da substncia de abuso14,19,20,21,22,23,24.

J a abordagem cognitiva-comportamental mescla tcnicas da escola comportamental e da linha cognitiva. Esta abordagem reza que o afeto e o comportamento so determinados pela cognio que a famlia tem a cerca da dependncia qumica, sendo esta cognio disfuncional ou no. O foco reestruturar as cognies disfuncionais atravs da resoluo de problemas, objetivando dotar a famlia de estratgias para perceber e responder as situaes de forma funcional.

Caractersticas Presentes em Famlias de Dependentes Qumicos

O impacto que a famlia sofre com o uso de drogas por um de seus membros correspondente as reaes que vo ocorrendo com o sujeito que a utiliza25. Este impacto pode ser descrito atravs de quatro estgios pelos quais a famlia progressivamente passa sob a influncia das drogas e lcool:

1. Na primeira etapa, preponderantemente o mecanismo de negao. Ocorre tenso e desentendimento e as pessoas deixam de falar sobre o que realmente pensam e sentem.
2. Em um segundo momento, a famlia demonstra muita preocupao com essa questo, tentando controlar o uso da droga, bem como as suas conseqncias fsicas, emocionais, no campo do trabalho e no convvio social. Mentiras e cumplicidades relativas ao uso abusivo de lcool e drogas instauram um clima de segredo familiar. A regra no falar do assunto, mantendo a iluso de que as drogas e lcool no esto causando problemas na famlia.
3. Na terceira fase, a desorganizao da famlia enorme. Seus membros assumem papis rgidos e previsveis, servindo de facilitadores. As famlias assumem responsabilidades de atos que no so seus, e assim o dependente qumico perde a oportunidade de perceber as conseqncias do abuso de lcool e drogas. comum ocorrer uma inverso de papis e funes, como por exemplo, a esposa que passa a assumir todas as responsabilidades de casa em decorrncia o alcoolismo do marido, ou a filha mais velha que passa a cuidar dos irmos em conseqncia do uso de drogas da me.
4. O quarto estgio caracterizado pela exausto emocional, podendo surgir graves distrbios de comportamento e de sade em todos os membros. A situao fica insustentvel, levando ao afastamento entre os membros gerando desestruturao familiar.

Embora tais estgios definam um padro da evoluo do impacto das substncias, no se pode afirmar que em todas as famlias o processo ser o mesmo, mas indubitavelmente existe uma tendncia dos familiares de se sentirem culpados e envergonhados por estar nesta situao. Muitas vezes, devido a estes sentimentos, a famlia demora muito tempo para admitir o problema e procurar ajuda externa e profissional, o que corrobora para agravar o desfecho do caso.

E os filhos?

Crescer em uma famlia que possui um dependente qumico sempre um desafio, principalmente quando falamos do contato direto de crianas e adolescentes com esta realidade. Filhos de dependentes qumicos apresentam risco aumentado para transtornos psiquitricos, desenvolvimento de problemas fsico-emocionais e dificuldades escolares. Dentre os transtornos psiquitricos, apresentam um risco aumentado para o consumo de substncias psicoativas quando comparado com filhos de no dependentes qumicos, sendo que filhos de dependentes de lcool tm um risco aumentado em 4 vezes para o desenvolvimento do alcoolismo26,27,28. No entanto, tambm um grupo com maior chance para o desenvolvimento de depresso, ansiedade, transtorno de conduta e fobia social29,30,31,32.
Em relao ao desenvolvimento de problemas fsico-emocionais, predominante a baixa auto-estima, dificuldade de relacionamento, ferimentos acidentais, abuso fsico e sexual. Na maioria das vezes os filhos sofrem com uma interao familiar negativa e um empobrecimento na soluo de problemas, uma vez que estas famlias so caracterizadas como desorganizadas e disfuncionais33. Aproximadamente um a cada trs dependentes de lcool tem um histrico familiar de alcoolismo e a probabilidade de separao e divrcio entre casais aumentada em 3 vezes quando esta unio se d com um dependente de lcool34. Fatores como falta de disciplina, falta de intimidade no relacionamento dos pais e filhos e baixa expectativa dos pais em relao educao e aspiraes dos filhos tambm contribuem para o desenvolvimento de problemas emocionais, bem como o consumo de substncias psicoativas35.

Estudos sobre violncia familiar retratam altas taxas de consumo de lcool e drogas, sendo que filhos geralmente so as testemunhas da violncia entre o casal e famlia, e por vezes alvo de abusos fsicos e sexuais36,37. Esta populao tambm est mais freqentemente envolvida com a polcia e com problemas legais quando comparados com filhos com ausncia de pais dependentes qumicos38.

No que tange as dificuldades escolares, filhos de dependentes de lcool apresentam menores escores em testes que medem a cognio e habilidades verbais uma vez que a sua capacidade de expresso geralmente prejudicada, o que pode dificultar a performance escolar, em testes de inteligncia, empobrecimento nos relacionamentos e desenvolvimento de problemas comportamentais39,40,32,41. Este empobrecimento cognitivo em geral se d pela falta de estimulao no lar, gerando dificuldades em conceitos abstratos, exigindo que estas crianas tenham explicaes concretas e instrues especficas para acompanhar o andamento da sala de aula.

Estudo realizado no CUIDA (Centro Utilitrio de Interveno e Apoio aos Filhos de Dependentes Qumicos) 42, situado na periferia de So Paulo, detectou que na maioria das famlias o pai o dependente qumico (67%), tendo como substncia de escolha o lcool (75%). 59% dos cnjuges que no eram dependentes qumicos apresentaram risco aumentado para a ocorrncia de transtornos em sade mental. Nas crianas foi observado timidez e sentimento de inferioridade; depresso; conflito familiar; carncia afetiva e bom nvel de energia que indicativo de equilbrio emocional e mental. Nos adolescentes, foi observado maior ndice de problemas em Desordens Psiquitricas, Sociabilidade, Sistema Familiar e Lazer/ Recreao.
Apesar de seu estado de risco, importante salientar que grande parte dos filhos de dependentes de lcool acentuadamente bem ajustada39, e por tal uma abordagem preventiva de carter teraputico e reabilitador pode ser de vital importncia no desenvolvimento saudvel de filhos de dependentes qumicos.

Tratamento

Inicialmente a disponibilidade dos membros ser um fator relevante para um bom encaminhamento, no entanto nem sempre isso possvel. Por isso algumas intervenes que antecedem este processo so favorveis, como atendimentos individuais s esposas ou pais e/ou intervenes de orientao e suporte. atravs do atendimento familiar que os membros passam a receber ateno no s para suas angstias, como tambm comeam a receber informaes fundamentais para a melhor compreenso do quadro de dependncia qumica, e conseqentemente melhora no relacionamento familiar. Uma avaliao familiar pode ser um grande auxiliar no planejamento do tratamento; fornece dados que corroboram com o diagnstico do dependente qumico, bem como funciona como forte indicador do tipo de interveno mais adequado tanto famlia quanto ao dependente.
A American Society of Addiction Medicine prope trs fases para o tratamento de famlias de dependentes qumicos, sendo que o nvel de interveno varia de acordo com a meta de tratamento estabelecida, bem como as necessidades da famlia. A tabela abaixo sumariza os nveis de interveno familiar de acordo com as fases:

Fase Metas Principal alvo de interveno
Fase I 1. Trabalhar a negao;
2. Interromper o consumo de substncias
Individual
Fase II 1. Prevenir recadas;
2. Estabilizar a famlia, melhorando seu funcionamento.
Famlia de origem
Famlia de procriao
Fase III 1. Aumentar a intimidade do casal, no plano emocional e sexual. Casal

A fase I tem como objetivo o dependente a atingir a abstinncia. Para tal importante auxiliar as pessoas a assumir a responsabilidade sobre seus comportamentos e sentimentos. Por vezes, alguns membros podem ser atendidos conjuntamente, enfatizando a diminuio da reatividade do impacto de um familiar nos outros. Ao pensar no modelo de doena, nesta fase trabalhado o conceito de co-dependncia. No referencial sistmico, o foco centra-se na esposa definir uma posio de modo a quebrar o circulo repetitivo do funcionamento familiar e desta forma, auxiliar o dependente em sua recuperao. O referencial comportamental trabalha com a perspectiva de visualizar comportamentos do cnjuge que reforcem o comportamento aditivo, almejando a substituio por comportamentos que reforcem a sobriedade.

Na fase II, o foco identificar padres disfuncionais na famlia como um todo, tanto na famlia de origem, quanto da famlia de procriao. Nesta fase importante retomar rituais familiares e conforme o grau de dificuldade, o encaminhamento para uma psicoterapia familiar especializada pode ser realizado.

A fase III definida como uma nova fronteira no tratamento da dependncia qumica, sendo uma das reas menos exploradas e talvez uma das mais controversas. Muito tempo aps a cessao do consumo de substncias, alguns relacionamentos continuam desgastados. Nesta fase o tratamento tem como meta aumentar a intimidade do casal e a participao de ambos no processo fundamental.

Em termos de modalidades, podemos trabalhar com:

  • Grupos de Pares: Nesta modalidade os membros da famlia so distribudos em diferentes grupos de pares: dependentes qumicos, pais, mes, irmos, cnjuges, etc. A interao entre pares facilitadora de mudanas uma vez que escutar de um par no o mesmo que escutar de um profissional, porque o par passa por situao semelhante e no alvo de fantasias e idealizaes como o terapeuta.

  • Grupos de Multifamiliares: atravs de um encontro de famlias que compartilham da mesma problemtica, cria-se um novo espao teraputico que permite um rico intercmbio a partir da solidariedade e ajuda mtua, onde as famlias se convocam para ajudar a solucionar o problema de uma e de todas, gerando um efeito em rede. Todas as famlias so participantes e destinatrias de ajuda.

  • Psicoterapia de Casal: Casais podem ser atendidos individualmente ou tambm em grupos, uma vez que o profissional tenha habilidades para conduzir as sesses sem expor particularidades que no sejam adequadas ao tema focado.

  • Psicoterapia Familiar: abordagem mais especializada segundo um referencial terico de escolha do profissional para a compreenso do padro familiar e interveno. Nesta modalidade se rene a famlia e o dependente qumico.

    Vale ressaltar que a diversidade do atendimento familiar tambm se refere ao processo, havendo diferenas entre as famlias que recebem psicoterapia familiar, daquelas que esporadicamente so atendidas dentro do tratamento do dependente qumico. Conforme a modalidade adotada, possvel conciliar sesses abertas com sesses dirigidas, tanto em grupo quanto individual, com ou sem a presena do dependente, desde que acordado previamente entre as partes.

    Consideraes Finais

     
    Muitos fatores de diversas etiologias contribuem para o desenvolvimento da dependncia qumica, no entanto, a organizao familiar mantm uma posio de salincia no desenvolvimento e prognstico do quadro de dependncia qumica. Neste sentido, a abordagem familiar deve ser considerada como parte integrante do tratamento e um programa bem sucedido essencial para um desfecho favorvel. Da a necessidade de se especificar o tipo de interveno de acordo com a meta do tratamento e as necessidades e capacidades da famlia, evitando adiantar-se a prontido e motivao da mesma para a mudana.


    20/08/2004


    Referncias bibliogrficas

    1. O'Farrel TJ. Families and alcohol problems: An overview of treatment research. J Fam Psychology 1992; 5:339-59.

    2. Stanton MD, Shadish WR. Outcome, attrition, and family/couples treatment for drug abuse: a meta-analyses and a review of controlled, comparative studies. Psycho Bull 1997; 122:170-91.

    3. Black C. It will never happen to me! Denver, CO: Medical Administration Company; 1982.

    4. Zweben A, Pearlman S, Li S. A comparison of brief advice and conjoint therapy in the treatment of alcohol abuse: the results of the Marital Systems study. Brit J Addict, 1988; 83:899-16.

    5. Beattie M. Co-dependent no more. Minneapolis, MN: Hazelden; 1987.

    6. Schaef RW, Azrin NH. Community Reinforcement Training for families: a method to get alcoholics into treatment. In: O'Farrel T J editors. Treating alcohol problems: Marital and family interventions. New York: Guilford Press; 1986, pp. 34-53.

    7. Hands M, Dear G. Co-Dependency: a critical review. Drug Alc Rev 1994; 13:437-45.

    8. Harkness D; Cotrell G. The social construction of co-dependency in the treatment of substance abuse. J Subst Abuse 1997; 14(5): 473-9.

    9. Miller KJ. The co-dependency concept: does it offer a solution for the spouses of alcoholics? J Subst Abuse Treat 1994; 11(4):339-45.

    10. O'Farrel TJ. Marital and family therapy. In: Hester R, Miller W editors. Handbook of alcoholism treatment approaches. 2nd ed. Boston: Allyn & Bacon: 1995, pp.195-20.

    11. Bennun I. Two approaches to Family Therapy with Alcoholics: Problem-solving as Systemic Therapy. J Subst Abuse Treat 1985; 2:19-26.

    12. Bereson D. Alcohol and the family system. In: PJ Guerrin (Ed). Family Therapy: Theory and practice. New York: Gardner Press: 1976, pp.284-96.

    13. Keller DS; Galanter M; Weinberg S. Validation of a scale for network therapy: a technique for systematic use of peer and family support in addition treatment. Am J Drug Alc Abuse 1997 Feb; 23(1): 115-27.

    14. Stanton MD, Todd TC. The family therapy of drug abuse and addiction. New York: Guilford Press; 1982.

    15. Steinglass P. Family therapy with alcoholics: a review. In: Kaufman E, Kaufman P editors. Family therapy of drug and alcohol abuse. New York: Gardner Press: 1979, pp. 147-86.

    16. Collins RL, Leonard K, Searles JS. Alcohol and the family: research and clinical perspectives. New York: Guilford Press; 1990.

    17. McCrady BS. The family in the change process. In: Miller WR, Heather NH editors. Treating addictive behaviors: Process of Change. New York: Plenum: 1986, pp.305-18.

    18. McCrady BS; Epstein EE. Marital therapy in the treatment of alcoholism. In: Gurman AS, Jacobson N editors. Clinical handbook of marital therapy. 2nd ed. New York: Guilford Press: 1995, pp.369-93.

    19. Carroll KM, Cooney NL, Donovan DM, Longabaugh RL, Wirtz PW, Connors GJ, DiClemente CC, Kadden RR, Rounsaville BJ, Zweben A. Internal Validity of Project MATCH Treatments: Discriminability and Integrity. J Consult Clinic Psychology 1998; 66(2): 290-303.

    20. Catalano RF, Gainey RR, Fleming CB, Haggerty KP, Johnson NO. An experimental intervention with families of substance abusers: one-year follow-up of the focus on families project. Addiction 1999; (94)2:241-54.

    21. Corder BF, Corder RF, Laidlaw ND. An intensive treatment program for alcoholics and their wives. Quarterly J Stud Alc 1972; 33:1144-46.

    22. Nguyen TD, Attkisson CC, Stegner BL. Assessment of patient satisfaction: Development and refinement of a service evaluation questionnaire. Eval and Prog Plan 1983; 6:229-314.

    23. Noel NE, McCrady BS. Alcohol-focused spouse involvement with behavioral marital therapy. In: TJ O'Farrell editors. Treating alcohol problems: Marital and family interventions. New York: Guilford Press: 1993, pp.210-35.

    24. O'Farrel TJ, Cutter HSG, Choquette KA, Floyd FJ, Bayog RD. Behavioral marital therapy for male alcoholics: marital and drinking adjustment during two years after treatment. Behav Therapy 1992; 23:529-49.

    25. Pay R; Figlie N. Abordagem familiar em dependncia Qumica. In: Aconselhamento em Dependncia Qumica. So Paulo: Roca LTDA (in press 2004).

    26. West MO.; Prinz RJ. Parental alcoholism and childhood psychopathology. Psycholog Bull 1987; 102: 204-218.

    27. Merikangas KR; Leckman JF; Prussoff BA; Pauls DL; Weissman MM. Familial transmission of depression and alcoholism. Archiv Gen Psychiatr 1985; 42; 367-372.

    28. Cotton NS. The familial incidence of Alcoholism: A review. J Stud Alcoh 1979; 40: 89-116.

    29. Christensen HB; Bilenberg N. Behavioural and emotional problems in child of alcoholic mothers and fathers. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000; 9:219-226.

    30. Hill SY; Locke J; Lowers L; Connolly, J. Psychopathology and achievement in children at high risk for developing alcoholism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 883-891.

    31. Kuperman S; Schlosser SS; Lidral J; Reich W. Relationship of child psychopathologyto parental alcoholism and antisocial personality disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 686-692.

    32. Furtado EF; Laucht M; Schmidt M. Estudo longitudinal prospectivo sobre risco de adoecimento psiquitrico na infncia e alcoolismo paterno. Rev Psiq Clin 2002; 29(2): 71-80.

    33. Halpern SC. O abuso de substncias psicoativas: repercusses no sistema familiar. Pens fam 2002; 3: 120-125.

    34. National Association for Children of Alcoholics. Avaiable from URL: www.nacoa.org

    35. Leavit, F. Drugs and behavior. London: SAGE; 1995.

    36. Groves BM. Children who see too much. Boston, Massachusetts: Beacon Press; 2002.

    37. Tilmans-Ostyn E. Novas tendncias no tratamento dos maus tratos e do abuso sexual na famlia. Pens fam 2001; 3: 30-49.

    38. Windle M.; Searles JS. Children of alcoholic: critical perspectives. New York: The Guilford Press; 1990.

    39. Sher KJ. Children of alcoholics: a critical appraisal theory and Research. Chicago: The University Chicago Press; 1991.

    40. Sher KJ. Psychological characteristics of children of alcoholics. Alcoh Health Res & Res World 1997; 21(3): 247-254.

    41. Moss HB; Vanyukov M; Majumder PP.; Kirisci L; Tarter RE. Pre-pubertal sons of substance abusers: influences of parental and familial substance abuse on behavioral disposition, IQ, and school achievement. Addict Behav 1995; 20(3): 345-358.

    42. Figlie N; Fontes A; Moraes E; Pay R. Filhos de Dependentes Qumicos com fatores de risco bio-psico-sociais: necessitam de um olhar especial? Rev Psiq Clin 2004; 31(2): 53-62.
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