Dermatologia/Pele

Autor: Chull-Wan Ihm, MD, Professor do Departamento de Dermatologia da Universidade Nacional de Chonbuk em Chonju na Coréia.
Chull-Wan Ihm, MD, é membro das seguintes sociedades médicas: Academia Americana de Dermatologia e Sociedade Americana de Dermatopatologia.

Informações básicas
A tricotilomania agora é reconhecida como não sendo tão rara nem tão benigna como previamente se acreditava. Os pacientes com tricotilomania vistos em clínicas dermatológicas parecem normais, bem como seu comportamento diário, pelo menos quando vistos por leigos, exceto pelo hábito de causarem alopecia. Pacientes jovens e seus pais enxergam a alopecia como afecção dermatológica. De fato, esses pacientes são amplamente tratados por dermatologistas, especialistas que têm suficiente treinamento e conhecimentos para fazer o diagnóstico certo. O prognóstico da tricotilomania é reservado ou razoavelmente bom. Num grupo menor de pacientes na idade adulta com tricotilomania há anos, a alopecia geralmente é extensa e difícil de tratar, apesar de intervenção psiquiátrica.

Fisiopatologia
Esse tipo de alopecia traumática ocorre como resultado do comportamento compulsivo do paciente em puxar seus cabelos.

Clínica
História
O paciente costuma parecer indiferente ou ter pouco insight quanto à causa da doença. Durante a entrevista, as respostas do paciente são ambíguas e poderiam desconcertar um médico inexperiente. Vale a pena lembrar-se de que freqüentemente ocorrem manipulações dos cabelos enquanto os pacientes estão envolvidos em atividades sedentárias, como leitura, escrita ou quando assistem à televisão.
É muito freqüente a alegação de que os cabelos não crescem mais que cerca de 1,5 cm.
Alguns pacientes podem relatar prurido no couro cabeludo sem dermatoses visíveis.
Para colher uma história efetiva, é essencial um alto índice de suspeita para o diagnóstico.

Exame físico
Para os dermatologistas que prestam muita atenção à morfologia, o diagnóstico de tricotilomania geralmente não é difícil. A morfologia geral de uma lesão individual, mostrando forma geométrica e alopecia não-cicatricial incompleta da área envolvida, é típica da tricotilomania.
As áreas podem ser únicas ou múltiplas. O grau de envolvimento pode variar de alguns centímetros quadrados a um envolvimento extenso do couro cabeludo, poupando apenas áreas marginais (tricotilomania com tonsura). Também é possível o envolvimento do couro cabeludo inteiro. Em tais casos, à primeira vista, a afecção assemelha-se a um distúrbio hereditário de queratinização.
O exame com lupa revela que as lesões mostram várias combinações: fios de cabelos curtos de crescimento recente com extremidades afiladas, cabelos curtos quebrados, em velo ou fios indeterminados, pontinhos negros semelhantes a comedões e orifícios foliculares vazios.
Além das lesões no couro cabeludo, podem estar envolvidas outras áreas pilosas, como as sobrancelhas e os cílios. Unhas extremamente curtas (por onicofagia) costumam acompanhar a tricotilomania nas crianças.

Causas
O comportamento compulsivo que causa e perpetua a alopecia ainda não foi inteiramente entendido, mas pode ser incluído em uma categoria de transtornos do controle de impulsos. Para continuar o comportamento repetitivo da manipulação dos cabelos, pode ser necessário um certo estado mental caracterizado por tensão com gratificação ou alívio pelo puxar dos cabelos. No entanto, não é suficiente chamar os puxões de cabelos puramente reação compulsiva. O impulso inicial pode ser causado por várias sugestões na mente do paciente (internas) e ambientais (externas).
As sugestões internas incluem várias emoções, como raiva, frustração e solidão. As sugestões externas poderiam incluir um ambiente em que o paciente tem a propensão de manipular os cabelos sem ser interrompido. Embora não se conheça causa universal para essas sugestões, uma relação familiar insatisfatória ou a perda do amor materno, especialmente em crianças, é o que se encontra mais freqüentemente.
Igualmente, pode ser possível que, uma vez estabelecido o comportamento, torna-se habitual, independentemente do problema emocional causador inicial.
Os tipos de manipulações a que os cabelos podem ser sujeitos incluem atrito, torções, quebras, tração (não o puxar forçado) e o arrancar dos cabelos. Embora o nome tricotilomania sugira o ato de arrancar (tillein, no Grego, é "arrancar"), o ato real de arrancar parece ser um componente menor das manipulações totais dos cabelos. Se a força de tração (contra o arrancamento) induzir entrada prematura dos folículos na fase de catágeno, isso subseqüentemente levaria a aumento da queda de cabelos.
Da mesma forma, a quebra de cabelos pode não ser efetuada apenas por uma única manipulação da haste capilar. Trauma capilar repetido tornaria o cabelo já manipulado mais vulnerável ao trauma subseqüente, resultando em cabelo que seja mais facilmente quebrado. Por todas essas razões, os pacientes podem acreditar que a alopecia seja causada por uma doença do próprio cabelo.
Esses comportamentos podem ocorrer deliberadamente, semiconscientemente ou, muitas vezes, inconscientemente. Portanto, as respostas ambíguas de um paciente às perguntas do médico não são surpreendentes e não representam simulação intencional. Para compreender a tricotilomania, é necessário compreender a biologia do cabelo e o estado psicológico do paciente.

Investigação
Exames laboratoriais
Tricograma: Achados microscópicos de cabelos arrancados (tricograma) variam de acordo com a área examinada. Em áreas nas quais os cabelos sejam todos curtos com pontas afiladas (cabelos novos crescendo), o tricograma pode mostrar todas as raízes em anágeno (contagem do telógeno = 0). Em outras áreas, especialmente naquelas que demonstram hastes quebradas de vários comprimentos, pode ser visto um aumento do número de cabelos na fase do telógeno (mais de 20%).

Achados histológicos
O diagnóstico clínico por inspeção da lesão e história é suficiente em muitos casos. Pode ser útil um tricograma. Muitas vezes, é necessário biópsia para diferenciar tricotilomania de alopecia em áreas. Múltiplos cortes, com orientação vertical ou transversa, são recomendados para se observarem os achados característicos. Em geral, a biópsia deve ser tomada de uma nova lesão. Os achados mais freqüentes são folículos de anágeno vazios (especialmente nos cortes transversos), aumento do número de folículos não inflamados no catágeno e cilindros capilares com pigmento em seus canais pilosos. São encontrados infreqüentemente folículos distorcidos ou arrancados.
A tricomalacia (hastes capilares incompletamente queratinizadas, distorcidas e pigmentadas), que já foi enxergada como específica da tricotilomania, é encontrada em menos da metade do total de casos e também é vista na alopecia em áreas aguda. Se forem usados cortes transversos, e não os de rotina verticais, todas essas características histológicas serão identificadas em maior freqüência e com mais facilidade. Observe que pode ser visto o aumento do número de cabelos em catágeno e de cilindros de pigmento no interior dos canais capilares na alopecia em áreas e na sífilis, bem como na tricotilomania. Deve-se ter cuidado em buscar pistas para o diagnóstico de alopecia em áreas ou sífilis, como infiltrado linfóide peribulbar ou eosinófilos peribulbares. Linfócitos, pigmento ou eosinófilos no interior de remanescentes do trato fibroso também se associam a alopecia em áreas ou sífilis. Plasmócitos, especialmente nas biópsias apicais do couro cabeludo, são comumente um sinal de sífilis. Nas biópsias do couro cabeludo occipital, os plasmócitos são comuns, independentemente da etiologia da queda de cabelos.

Tratamento
Cuidados clínicos
Para pacientes vistos em clínicas de dermatologia, podem ser obtidos bons resultados pelo confronto do paciente e dos pais com o diagnóstico. Podem ser suficientes os cuidados do dermatologista.
Raspar ou prender os cabelos próximo ao couro cabeludo pode ser útil para fazer cessar o comportamento e para garantir aos pais a natureza da alopecia. Raspar uma área circunscrita em base semanal (a "janela de crescimento dos cabelos") pode ter os mesmos benefícios em diagnóstico e na tranqüilidade. Deve ser lembrado que os cabelos raspados (presos) não estão todos na etapa de crescimento ativo do anágeno, podendo ser necessárias várias semanas antes de se observar o novo crescimento completo.
Nos grupos adultos, o tratamento é difícil e desapontador, sendo realizado melhor em clínicas psiquiátricas.
Não está claro com que eficácia os antidepressivos e os tranqüilizantes funcionam na tricotilomania. Relatos bem documentados na literatura psiquiátrica mostram que a clomipramina causa melhora em curto prazo nos pacientes adultos severamente afetados por tricotilomania e cuja doença interfira em sua vida diária.

Consultas
Consultar um psiquiatra quando se suspeitar de transtorno psiquiátrico grave.

Atividade
Como o comportamento de manipulações dos cabelos geralmente ocorre quando o paciente se envolve em atividades sedentárias, exercícios físicos diários podem ser úteis.

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