Hipertensão/Pressão Alta - Monitorização Residencial da Pressão Arterial
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Hipertensão/Pressão Alta

Monitorização Residencial da Pressão Arterial

24/10/2004

 

    

Importância

 

      A medida residencial da pressão arterial não é uma técnica inovadora, pois já em 1940 havia sido demonstrado que a medida residencial, apresentava valores de 30 a 40 mmHg mais baixos do que a medida no consultório. Comparando-se os valores de medida da pressão no consultório com a MAPA e a medida residencial verificou-se que a residencial apresentou valores mais baixos do que a MAPA e a pressão de consultório.

    Com o desenvolvimento de equipamentos compactos, confiáveis, validados e de preços mais acessíveis, o procedimento se tornou viável para uso em larga escala na prática clínica diária e na pesquisa.

Indicações

 

a) Seguimento do hipertenso do avental branco

b) Quantificação do efeito do avental branco

c) Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva

d) Utilização em ensaios clínicos

 

Vantagens em relação as medidas de consultório

 

a) Maior número de medidas

b) Boa aceitabilidade inclusive por idosos

c) Favorece maior adesão ao tratamento

d) Boa reprodutibilidade

e) Ausência da influência do observador e do ambiente do consultório

f) Atenuação dos erros e preferências do observador

g) Apresenta menor efeito placebo

h) Melhor correlação com lesões de órgão alvo

i) Diminui o número de visitas médicas

 

Limitações da MRPA

a) Impossibilidade de medições durante o sono

b) Tempo despendido na instrução do paciente e/ou familiares

c) Número reduzido de estudos de normalidade e prognóstico

d) Grande número de equipamentos não validados

e) Pacientes arritmicos, obesos e crianças

f) Possibilidade do paciente auto-ajustar a medicação induzido pelo valor da leitura
    

Equipamentos

   
A medida da pressão arterial pelo paciente ou familiar pode ser realizada através de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou esfigmomanômetro aneróide, ou através de aparelhos oscilométricos semi-automáticos ou automáticos com deflagração manual.
    O esfigmomanômetro convencional, seja de coluna de mercúrio, seja aneróide, não é apropriado para medida pelo paciente ou familiar devido às dificuldades do método indireto de medida com técnica auscultatória. 

    Com relação aos aparelhos oscilométricos semi ou automáticos, os de medida no braço são os mais recomendados e confiáveis. Os que medem a pressão no pulso apresentam limitações devido à necessidade de colocação do punho ao nível do coração, além de erros devido à flexão ou hiperextensão do punho durante a medida. Aqueles que medem no dedo, apesar de convenientes para o paciente, não são recomendáveis devido à baixa confiabilidade. É fundamental que os aparelhos empregados sejam validados de acordo com as normas internacionais. Além disso, é importante que o equipamento tenha sua calibração testada contra aparelho de coluna de mercúrio, pelo menos, anualmente.

    Outro aspecto relacionado ao equipamento diz respeito à necessidade do uso de manguito de tamanho adequado ao braço do paciente.

Protocolos, procedimentos e instruções ao paciente

    Vários protocolos de MRPA tem sido utilizados. Recomenda-se, pelo menos, duas medidas pela manhã, antes da tomada das medicações e do desjejum, e duas à noite, antes do jantar ou três horas depois, para evitar a redução pós-prandial da pressão arterial, durante, no mínimo, três dias consecutivos de atividades habituais, desprezando-se as medidas do primeiro dia.

Instruções gerais ao paciente

a) Informar sobre a variação da pressão arterial

b) Salientar que na maioria das vezes a PA em casa é mais baixa que no consultório

c) Informar que pressões com diferencial pequena (ex: 140/130) em geral são artefatos

d) Orientar para a realização de medidas nos dias e horários recomendados pelo médico, sem alterar sua rotina

e) Recomendar não medir a pressão arterial de outras pessoas em aparelhos que armazenam leituras.

 

Instruções para realizar a aferição da PA

a) Efetuar a medida sentado após 1 a 2 min. de repouso

b) Estar em ambiente tranquilo e temperatura agradavel

c) Utilizar preferencialmente o braço esquerdo, apoiado na altura do coração com a palma da mão voltada para cima.

d) Anotar os valores realmente obtidos quando  utilizar aparelhos que não armazenam leituras

e) Preencher detalhadamente o diário, com atividades sintomas e medicações usadas

f) Realizar medidas adicionais quando surgirem sintomas ou situações especiais

 

Valor clínico da MRPA

 

1. Diagnóstico da hipertensão do avental branco

 A medida residencial da pressão arterial, por ser isenta do efeito do observador, possibilita o diagnóstico do efeito e da hipertensão do avental branco, mais freqüentemente observados nas hipertensões leves. No entanto, estudos mostraram que a medida residencial não foi apropriada como alternativa à MAPA no diagnóstico da hipertensão do avental branco, podendo, porém, ser útil como método de rastreamento desse fenômeno e de acompanhamento a longo prazo dos hipertensos nessas condições devido a sua alta especificidade e baixo custo.

 

2 Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva

    Graças ao baixo custo, boa aceitabilidade, facilidade de manuseio, possibilidade de avaliação a longo prazo e monitorização a distância, a medida residencial pode ser bas tante apropriada para avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva. Além disso, pode ser utilizada na avaliação do efeito de drogas anti-hipertensivas em ensaios clínicos, diminuindo o número de pacientes necessários para o estudo.

    A medida residencial é particularmente útil na avaliação da eficácia da terapêutica em pacientes hipertensos resistentes às medidas de consultório, por poder observar o efeito do avental branco.

 

3. Prognóstico do hipertenso

    Estudos prospectivos importantes avaliaram o papel prognóstico da medida residencial. Assim, em um deles demonstrou-se que a medida residencial apresenta correlação com mortalidade cardiovascular total, morbidade por acidente vascular encefálico e mortalidade não-cardiovascular. Ao comparar a medida residencial com a casual de consultório, verificou-se que aquela mostrou poder preditivo mais forte do que esta.

    Em outro estudo foi sugerido que a medida residencial pode ter valor preditivo para o desenvolvimento de hipertensão e disfunção diastólica do ventrículo esquerdo.

    Vários estudos têm mostrado melhor correlação da medida residencial com lesões de órgãos-alvo. Em nosso meio foi demonstrada melhor correlação da medida residencial com índice de massa de ventrículo esquerdo quando se compara com a medida de consultório.

 

Critérios de normalidade

 

    Análise de banco de dados internacional, considerando medidas de manhã e noite, mostrou valores de normalidade menores ou iguais a 135/85 mmHg e anormais acima de 140/ 90 mmHg, havendo zona de incerteza entre esses limites".

    Outro critério sugerido é empregar valores de medida residencial correspondentes a valores de medida de consultório. Assim, o valor correspondente a 130/85 mmHg no consultório seria 125/80 mmHg, e 140/90 mmHg no consultório corresponderia a 133/86 mmHg na MRPA.

    O valor limite de 135/85 mmHg tem sido recomendado por organismos internacionais, como o JNC-VI, e nacionais, como o III Consenso Brasileiro de HipertensãoArterial. Em situações especiais, como no diabete melito, em crianças e gestantes ainda não estão estabelecidos os critérios de normalidade.

 

Interpretação dos dados obtidos e produção de relatórios

 

a) Descrever o protocolo utilizado

    Como o protocolo depende do objetivo do exame, a sua descrição é fundamental.

 

b) Qualidade do procedimento

    O registro deverá ser aceito para interpretação quando atingir, pelo menos, 80% de leituras válidas em relação às leituras previstas. Deverão ser excluídas as medidas aberrantes, tais como diastólica acima de 140 mmHg e abaixo de 40 mmHg, sistólica abaixo de 70 mmHg e acima de 250 mmHg e pressão de pulso menor que 20 mmHg.

 

c) Médias depressão

    De acordo com o banco de dados internacional, as médias de pressão são consideradas normais quando iguais ou menores do que 135/85 mmHg. Recomendamos considerar exame anormal quando as médias estiverem acima de 135/85 mmHg para registros de, no mínimo, três dias, desprezando-se o primeiro dia. No relatório deve-se citar, além das médias diárias e total do registro, a ocorrência de medidas mais eleva das no primeiro dia de registro, que podem estar relacionadas a reação de alarme, bem como medidas de outros dias que contrastem com a média de todas as medidas. Também é interessante analisar a média dos valores de pressão dos períodos da manhã e noite, principalmente em pacientes sob terapêutica medicamentosa.

 

d) Correlação com sintomas e medicação

    Devem ser descritos no relatório de acordo com as anotações do diário do paciente. Assim, a medida residencial surge como mais uma ferramenta que pode auxiliar no manejo do paciente hipertenso, facilitando não só a identificação da real elevação dos níveis tensionais como também melhor avaliando a efetividade do tratamento instituído e fa vorecendo uma melhor adesão ao tratamento.

 

Extrato da I Diretriz para uso da MPRA / SBHA


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