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Consenso do Comit de Eletrofisiologia da USCAS Sobre o Tratamento das Arritmias Ventriculares na doen a de Chagas Ivan Mendoza, Alberto Guiniger, Emilio Kushnir, Eduardo Sosa, Victor Velazco, Juan Marques, Jo o Pimenta, Frederico Moleiro, Harold Sgammini Caracas (Venezuela), Buenos Aires (Argentina), S o Paulo (Brasil), Bogot (Col mbia) A doen a de Chagas uma enfermidade parasit ria, end mica no tr pico latino-americano, produzida pelo Trypanozoma cruzi, e transmitida ao homem pelos inse tos hem pteros (reduv deos) hemat fagos. A sua forma cl nica mais freq ente a miocardite chag sica cr nica 1,2 , que cursa, na maioria dos casos, com transtornos da con tratilidade, da condu o atrioventricular ou intraventricular e arritmias ventriculares, constituindo causa freq ente de invalidez e morte s bita na Am rica Latina 3-5 onde, de acordo com a Organiza o Mundial de Sa de, mais de 20 milh es de habitantes j est o infectados com o Trypanozoma cruzi e, conseq entemente, em risco de ter contra do a doen a 2 . A forma de morte mais freq ente, em quaisquer das etapas da doen a, a morte s bita, sendo os princi pais mecanismos, os transtornos severos de ritmo, condu o e acidentes tromboemb licos. A alta incid ncia de transtornos do ritmo e da condu o do impulso card aco constitui um dif cil problema terap utico pela coexist ncia de m ltiplas anomalias 1,5-7,11-18 tais como: a) transtornos de condu o intraventricular e atrioventricular; b) disfun o do n sinusal; c) fibrose e inflama o difusa que podem se manifestar por ondas Q anormais; d) transtornos prim rios e secund rios da repolariza o ventricular; e) alta fre q ncia de arritmias ventriculares, particularmente multiformes e em salvas; f) les es de plexos nervosos no cora o que levam a disfun o auton mica; g) disfun o ventricular que pode levar insufici ncia card aca; h) disfun o endotelial e vasoconstri o coron ria. Em tais circunst ncias, o tratamento das arritmias dif cil. J em estudos anteriores tem-se sugerido uma menor efic cia de drogas antiarr tmicas convencionais e uma maior incid n cia de efeitos t xicos das mesmas 5,14,15 . Assim, a miocardite chag sica cr nica com arritmias ventriculares malignas, tem sido apontada como modelo usado na in vestiga o da efic cia de uma droga antiarr tmica 5,16,19 . Por estas raz es, o tratamento antiarr tmico e a droga de es colha representam pontos cr ticos de decis o. No entan to, atualmente utilizam-se esquemas n o desenvolvidos para a doen a de Chagas, mas, simplesmente, USCAS - Uni o de Sociedades de Cardiologia da Am rica do Sul Correspond ncia: Ivan Mendoza Res. Samanta, ap. 1-B, Calle C - Sta. Rosa de Lima - 1060 - Caracas - Venezuela extrapolados do tratamento da cardiopatia isqu mica e das miocardiopatias dilatadas 20 . Este Consenso n o pretende ser um dogma sobre as condutas terap uticas a seguir no manejo das arritmias da doen a de Chagas, mas, somente, divulgar a opini o de um grupo de especialistas latino-americanos no manejo dessas arritmias. O grupo reconhece que existem v rios pontos que podem ser controversos e que representam, somente, uma sugest o. Tamb m est o conscientes sobre a completa falta de informa o sobre implica es prog n sticas das arritmias ventriculares na doen a de Chagas e sobre as poss veis modifica es advindas do tratamen to. Este documento apresenta a opini o atual de um grupo de trabalho convocado pelo Comit de Eletrofi siologia e Arritmias da USCAS (Uni o de Sociedades de Cardiologia da Am rica do Sul). Reconhece-se que a de cis o final do tratamento de responsabilidade do m di co que cuida do doente. Entretanto, n o dever o ser excluidas outras alternativas para o tratamento individu al. Finalmente importante destacar que esta proposta re quer revis o peri dica para manter sua atualiza o. Classifica o das Arritmias Ventriculares Para fins pr ticos, as arritmias ventriculares devem ser divididas em isoladas e repetitivas e, estas, subdividi das em n o-sustentadas e sustentadas. Arritmia ventricular isolada ou n o-repetitiva corres ponde arritmia ventricular unifocal ou multifocal, n o ocorrendo em salvas, independentemente da freq ncia com que se apresenta. Arritmia ventricular repetitiva aquela que se manifesta em forma de salva de dois ou mais batimentos ventriculares sucessivos. Arritmia ventricular repetitiva n o-sustentada quando se apresenta com salva de dois ou mais batimen tos ventriculares prematuros sem chegar a 30s de dura o. Arritmia ventricular repetitiva sustentada tem du ra o de mais de 30s ou que mere a o uso de cardiover s o el trica ou drogas para termin -la. Classifica o dos Sintomas De acordo com os sintomas, os pacientes ser o classificados como assintom ticos, com sintomas meno
42 Consenso sobre tratamento de arritmias ventriculares Arq Bras Cardiol em doen a de Chagas volume 62 (n 1), 1994 res e com sintomas maiores. Assintom ticos: pacientes sem sintomas Sintomas menores: aqueles que n o impedem o trabalho di rio do paciente e n o se acompanham de com prometimento hemodin mico. Sintomas maiores: aqueles que impedem o traba lho di rio do paciente ou acompanham-se de comprome timento hemodin mico. Baseados nestas caracter sticas, junto com a sua fun o ventricular (FV), os diferentes doentes agrupam se nos diferentes subgrupos. 1. Arritmia Ventricular Isolada 1.A - Assintom tico/Sintomas Menores com FV Normal: Eliminar fatores potencialmente arritmog nicos tais como lcool, altera es hidro-eletrol ticas, consumo de drogas, estimulantes simp ticos, fumo, etc. Devem ter observa o peri dica. 1.B - Assintom tico/Sintomas Menores com FV Anormal: Eliminar fatores potencialmente arritmog nicos j mencionados. Tratamento da insufici ncia card aca, in cluindo o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina. Observa o peri dica. 1.C - Sintomas Maiores com FV Normal ou Anor- mal: Eliminar fatores potencialmente arritmog nicos. Tra tamento da insufici ncia card aca no caso de FV anormal. Descartar outras causas que possam explicar a sinto matologia, j que dificilmente uma arritmia ventricular iso lada suficiente para provocar altera o hemodin mica. Realizar estudos complementares como prova de esfor o, Holter seriado para descartar a coexist ncia de arritmia ventricular repetitiva. Analisar a possibilidade de avalia o neurol gica. Pode-se utilizar a amiodarona, em doses baixas, em doentes com fra o de eje o baixa, ou b- bloqueadores ou amiodarona, em pacientes com fra o de eje o normal. 2. Arritmia Ventricular Repetitiva N o-sustentada 2.A - Assintom tico/Sintomas Menores com FV Normal: Eliminar fatores potencialmente arritmog nicos. Observa o peri dica. 2.B - Assintom tico/Sintomas Menores com FV Anormal: Eliminar fatores potencialmente arritmog nicos. Tratamento timo da insufici ncia card aca. Observa o peri dica. 2.C - Sintomas Maiores com FV Normal: Eliminar fatores potencialmente arritmog nicos. O ideal seria rea lizar estudo eletrofisiol gico e decidir o tratamento, de acordo com a resposta medica o durante o estudo. Em caso de n o se dispor de infra-estrutura adequada, iniciar tratamento emp rico com amiodarona enquanto se realiza o estudo. 2.D - Sintomas Maiores com FV Anormal: Elimi nar fatores potencialmente arritmog nicos. Tratamento da insufici ncia card aca. O ideal seria realizar estudo eletrofisiol gico e decidir o tratamento de acordo com a resposta medica o durante o estudo. Em caso de n o se dispor de infra-estrutura adequada, iniciar tratamento emp rico com amiodarona enquanto se realiza o estudo. 3. Arritmia Ventricular Repetitiva Sustentada Eliminar fatores potencialmente arritmog nicos. Tratamento da insufici ncia card aca em caso de fra o de eje o anormal. Independentemente da sintomatologia, realizar, em todos os casos, estudo eletrofisiol gico e de cidir tratamento de acordo com a resposta antiar r tmica durante o estudo. Em casos de n o se dispor de infra-estrutura adequada, iniciar tratamento emp rico com amiodarona enquanto se realiza o estudo. Quando indica do, dever se considerar o tratamento cir rgico (ex.: cirur gia do aneurisma). O desfibrilador-cardioversor implant vel tem de monstrado alta efic cia no tratamento de doentes com ta quicardia ventricular ou fibrila o ventricular. Lamentavel mente, os pacientes com doen a de Chagas s o, na sua maioria, de n vel s cio-econ mico baixo e os sistemas de sa de da Am rica Latina n o disp em de condi es para cobrir o custo desses dispositivos, por falta de recursos ou por um p ssimo modelo administrativo. O custo de co loca o nos Estados Unidos para o ano de 1992, foi apro ximadamente de US$ 25.000 a US$ 53.000 21 . O valor preditivo do estudo eletrofisiol gico na doen a de Chagas n o est definitivamente estabelecido 22 , embora esteja demonstrado sua utilidade em doentes com s ncope de causa desconhecida e cardiopatia isqu mica com hist ria de taquicardia ventricular ou fibrila o ventricular. Refer ncias 1. Chagas C - Nova entidade m rbida do homem: resumo geral dos estudos etiol gicos e cl nicos. Mem Inst Oswaldo Cruz, 1911; 3: 219-50. 2. World Health Organization. Chagas disease. Sixth Report of Scientific Working Group on Chagas Disease. 1982. 3. Rosenbaum M - Chagasic myocardiopathy. Prog Cardiovasc Dis, 1964; 7: 199-225. 4. Anselmi A, Moleiro F, Mendoza I - Cuadro cl nico de la enfermedad mioc rdica de Chagas. Diagn stico diferencial con la miocardiopatia dila tada o congestiva. Rev Latina de Cardiologia, 1982; 3: 97-104. 5. 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