alergia - Aspergilose Broncopulmonar Alérgica -diagnóstico
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Aspergilose Broncopulmonar Alérgica -diagnóstico

19/12/2004

  • Diagnóstico

    As primeiras descrições de ABPA foram realizadas em indivíduos que haviam trabalhado em contato com cereais e outros derivados vegetais. Foram descritos casos em trabalhadores rurais, indivíduos que empilhavam sacos de adubo, que entravam em contato com solo e vegetais e usúarios de Cannabis sativa (maconha).

    A asma é a principal manifestação clínica da ABPA. O quadro de asma tem início geralmente na infância, podendo ser acompanhado de conjutivite, rinite, eczema e urticária, comuns aos atópicos. Mal-estar, anorexia, emagrecimento, febre, tosse com expectoração acastanhada e espessa, tampão mucoso e dor torácica podem estar presentes (tabela 1)

    A concentração de esporos de Af em ambiente rural e urbano foi quantificada, demonstrando que esta aumenta no inverno, coincidindo com a maior frequência de exacerbações da doença. A alta concentração de Af no meio ambiente é considerada importante para o desenvolvimento da doença quando combinada com a susceptibilidade individual determinada pela atopia.

    Não é observado predileção por sexo e faixa etária, no entanto a maioria dos casos são diagnosticados em adultos.

    A prevalência de ABPA entre asmáticos corticodependentes é de 7 a 14 % nos EUA e de 11 a 22 % na Inglaterra. Nos asmáticos com teste cutâneo de leitura imediata positivo para Af a prevalência varia de 6 a 28 %. A maior prevalência nos últimos estudos é atribuida ao uso de critérios diagnósticos adicionais. Pacientes com fibrose cística mostram prevalência de ABPA em torno de 11 %. No Brasil, estes dados estão sendo investigados em nosso serviço, em conjunto com o centro de referência em fibrose cística do Instituto Fernandes Figueira.

    A história natural da ABPA compreende cinco estágios (tabela 2).

    O estágio agudo (I) é caracterizado pela presença de sinais, sintomas e dados laboratoriais clássicos.

    O estágio de remissão (II) ocorre quando, após corticoterapia, há desaparecimento das alterações radiográficas pulmonares, diminuição da IgE sérica total, e desaparecimento dos sintomas respiratórios, sem recorrência por, no mínimo, seis meses. Há relato tanto de remissão permanente como de exacerbação após sete anos de remissão.

    No estágio de exacerbação (III) todas as características do estágio agudo reaparecem ou há elevação da IgE total em pelo menos 100%, associada a infiltrado pulmonar.

    O estágio de asma córtico-dependente (IV) inclui aqueles que necessitam corticoterapia sistêmica ou inalatória e apresentam IgE total normal ou elevada, IgE e IgG específicas elevadas, acompanhadas ou não de achados laboratoriais presentes no estágio I.

    No estágio de fibrose pulmonar (V) existem alterações fibróticas extensas e irreversíveis, que podem levar a cianose, hipoxemia arterial e insuficiência respiratória. As provas funcionais mostram padrão obstrutivo e restritivo.

    Por vezes não se suspeita de ABPA porque, na fase inicial da doença, a asma moderada é a principal manifestação, e, posteriormente, as complicações existentes são comuns a diversas enfermidades. Outro fator complicador é a necessidade de corticoterapia que interfere nos resultados sorológicos necessários para o diagnóstico da doença.

    O curso da ABPA é lento, com períodos de agudização e quando não diagnosticada e tratada precocemente evolui para um quadro terminal de insuficiência respiratória.

    Os critérios para o diagnóstico da ABPA resultam de avaliação clínica, provas laboratoriais in vivo e in vitro e exames radiográficos, relacionados na tabela 3.

    A asma, o teste cutâneo imediato positivo, precipitinas no soro contra antígenos do Af, IgE específica elevada e os índices de IgE ou IgG acima de 2, permitem o diagnóstico na fase inicial da doença, quando ainda não existem bronquiectasias.

    O teste de puntura é o exame de escolha para iniciar a pesquisa de IgE anti-Af. A reatividade cutânea aos antígenos de Af pode ser dual: imediata e semi-tardia. No primeiro caso apresenta-se com eritema, pápula e prurido, que surgem 15 a 20 minutos após a inoculação do antígeno, desaparecendo a seguir (foto 14). Em 30% dos pacientes pode ocorrer também uma reação semitardia que se inicia 3 a 4 horas após, atingindo o máximo em aproximadamente 8 horas e desaparecendo em 24 a 36 horas. Nessa reação estão presentes edema apreciável, pouco prurido e eritema variável, configurando a clássica reação de Arthus (foto 15). Os achados histopatológicos ao fim de 8 horas são compatíveis com vasculite.

    Quando o teste de puntura é negativo, deve-se realizar o teste intradérmico, considerado mais sensível. A quantidade de antígeno administrada parece ter papel importante na gênese da reação semitardia, que ocorre com maior freqüência no teste intradérmico. A ausência deste tipo de reação em alguns indivíduos pode ser atribuída também à ação de mediadores liberados que, levando à vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo e da permeabilidade vascular, removeriam o antígeno do local.

    O teste cutâneo pode ser positivo em 20% dos asmáticos sem ABPA, o que significa apenas a presença de IgE, mas não estabelece o diagnóstico.


    Testes de puntura, leitura imediata, positivos, com antígenos de Aspergillus fumigatus (Af), glaucus(Ag), Clavatus(Ac). Controle positivo(CP), controle negativo(CN).


    Teste intradérmico, leitura semitardia(6h), positivo, com antígeno de Aspergillus fumigatus

    Os testes sorológicos têm valor para confirmar ou excluir a ABPA. A IgE sérica total está elevada acima de 1000 ng/ml, exceto nos estágios II e V (remissão e fibrose respectivamente). Após a administração de prednisona por dois meses há redução de pelo menos 35% do seu valor inicial, mantendo-se entretanto, comumente acima de 1000 ng/ml.

    Anticorpos precipitantes são encontrados em 90% dos soros dos pacientes nos estágios I e III (fotos 16 e 17). Quando negativa, a pesquisa de precipitinas deve ser realizada com soro concentrado cinco vezes.


    Pesquisa de precipitina positiva para Af. Técnica de Ouchterlony em difusão dupla.
    Coloração com vermelho Ponceau.


    Pesquisa de precipitina positiva para Af. Técnica de Laurell por eletroimunodifusão.
    Coloração com vermelho Ponceau.

    As dosagens de anticorpos específicos das classes E e G no sangue são importantes para o diagnóstico precoce mas ainda não estão disponíveis na maior parte dos centros médicos do Brasil. Quando realizadas, permitem o diagnóstico da ABPA-S (sem bronquiectasias) e a instituição do tratamento com prednisona, evitando a lesão fibrótica da parede brônquica. Entretanto, se a clínica é fortemente sugestiva, o teste cutâneo imediato positivo, IgE sérica elevada, precipitinas presentes no sangue periférico e exame radiográfico demonstrando bronquiectasia central, na ausência de fibrose cística, o diagnóstico de ABPA-C (com bronquiectasias) pode ser firmado. Portanto, as dosagens das imunoglobulinas séricas específicas são importantes para diagnosticar ABPA na sua fase inicial (ABPA-S), quando ainda não ocorreram lesões pulmonares irreversíveis (ABPA-C).

    Os índices de IgE e IgG têm valor diagnóstico quando acima de 2, e são calculados com bases nas dosagens de IgE e IgG específicas no soro do paciente estudado e no soro de pacientes asmáticos sensíveis aos antígenos do Af mas sem ABPA.

    Apter e colaboradores demonstraram flutuações nos níveis séricos de IgA acompanhando o curso clínico da ABPA. Comparando com o aparecimento de infiltrados pulmonares, a IgA1 específica para o Af está elevada antes e durante as exacerbações. A IgA2 anti-Af está aumentada somente na fase aguda. Portanto, a IgA1 parece ser um marcador de atividade da doença.

    Dosagens das imunoglobulinas E e A no lavado broncoalveolar, realizadas por Richetti, mostraram que elas se encontram muito elevadas, sugerindo produção local importante, enquanto que a IgG anti-Af está aumentada apenas no sangue periférico.

    In vitro, os basófilos de pacientes com ABPA liberam mais histamina do que os de asmáticos sensibilizados a fungos, porém sem ABPA. Além disto, nos estágios IV e V há maior liberação de histamina do que nos estágios I, II e III.

    A presença de complexos imunes circulantes foi demonstrada em um único paciente do estudo realizado por Geha.

    A identificação do Af na secreção brônquica ocorre mais freqüentemente em pacientes não tratados. No trabalho de McCarthy e Pepys o Af foi encontrado na cultura de escarro de 58% dos pacientes com ABPA estudados. Quando são realizadas várias culturas da secreção e a presença do Af é persistente, esse dado aumenta a possibilidade de ser ABPA, porém as culturas podem ser negativas durante a fase aguda.

    A eosinofilia no sangue periférico não é essencial para o diagnóstico e sofre a influência de outros fatores, como por exemplo, o uso de corticosteróides. É mais freqüente nos estágios I e II. Seus valores oscilam entre 1000 e 3000 eosinófilos/mm3 durante as exacerbações.

    A tabela 4 mostra as etapas a serem seguidas na investigação de pacientes com suspeita de ABPA.


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