alergia

INTRODUÇÃO:

Apesar da existência de vários estudos envolvendo a urticária a doença permanece como um desafio ao médico. Morfologicamente, as lesões cutâneas na urticária são eritemato-edematosas, ou por vezes, de cor pálida, circunscritas, isoladas ou agrupadas, fugazes, geralmente numulares ou lenticulares, podendo variar em forma e tamanho, assumindo freqüentemente arranjos geográficos ou figurados. São conseqüentes à vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e edema da derme, estando geralmente associadas a prurido intenso. A duração das lesões individualizadas é fugaz, em torno de 24 a 48 horas, esmaecendo sem deixar seqüelas na pele, acompanhadas ou não de edema de partes moles ou mucosas, denominado angioedema ^1,2(D).

As urticárias se classificam em agudas e crônicas de acordo com o tempo de evolução, sendo que as agudas têm menos de 6 semanas de evolução enquanto que as crônicas têm mais de 6 semanas de evolução ^1-3(D).

Principais recomendações:

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA ⁶(D) (fig 1)

• Verificar os seguintes sinais indicativos de:

- Hipotensão arterial sistêmica;

- Permeabilidade das vias aéreas;

- Sinais de sibilância e broncoconstrição;

- Perfusão periférica através da cianose, palidez e pulso filiforme;

- Sinais de edema da glote.

• Se houver qualquer evidência destes sinais, há risco iminente de vida. Administrar via subcutânea, 0,3 ml de solução milesimal de adrenalina. Manter o equilíbrio cardiocirculatório com reposição endovenosa de fluidos. Administrar oxigenio-terapia e broncodilatadores inalatórios. Internar o paciente em unidade de emergência;

• No angioedema: corticosteróides endovenosos, metilpred-nisolona na dose de 1 a 2 mg/Kg ⁵(D);

• Se a manifestação for somente urticária: prescrever anti-histamínico. O único que se encontra disponível em serviços de urgência brasileiros é a prometazina IM ⁵(D);

• Observar o paciente em repouso durante pelo menos seis horas;

• Caso haja melhora com regressão das lesões, indicar alta hospitalar com prescrição de anti-histamínicos de primeira geração, via oral, por período não inferior a sete dias, ou corticosteróides orais, quando houver sinais de angioedema no atendimento inicial ^2,5(D);

• Caso não haja melhora com as medidas anteriores ou evolução das lesões, manter a internação.

ATENDIMENTO AMBULATORIAL:

• URTICÁRIA AGUDA (DURAÇÃO MENOR QUE SEIS SEMANAS) (fig 2):

Avaliação inicial:

- Obter história clínica detalhada de exposição às drogas e suplementos vitamínicos nas últimas duas semanas; exposição alimentar; processos infecciosos como os devidos aos vírus respiratórios e da hepatite; contato com alérgenos ou irritantes, como picadas de insetos. Proceder exame físico completo, incluindo a pele, linfonodos, articulações, orofaringe, pulmões e abdome. Suspender os alimentos e medicações suspeitas ⁵(D) ⁴(C);

- Iniciar o uso de anti-histamínico, de preferência de segunda geração, via oral, e não havendo controle dos sintomas, utilizar anti-histamínico de primeira geração, que deverá ser mantido por um período não inferior a sete dias ⁵(D).

Avaliação subseqüente: ⁵(D)

- Havendo melhora dos sintomas, descontinuar o uso dos anti-histamínicos;

- Após a melhora do paciente, as medicações suspeitas poderão ser avaliadas por um especialista, sobre a possibilidade de provocação com drogas, com o paciente internado, caso as mesmas sejam essenciais e não havendo drogas correlatas que possam substituí-las ⁵(D);

- Da mesma forma, os alimentos contatantes e aditivos alimentares suspeitos poderão ser avaliados com provas específicas realizadas por especialistas, do tipo testes cutâneos, RAST ou provocação ⁵(D).

• URTICÁRIA CRÔNICA (fig.3):

Caracterizada por duração maior que seis semanas, com episódios de recorrência igual ou superior a quatro vezes por semana.

Avaliação inicial:

- Obter história clínica detalhada de exposição às drogas e suplementos vitamínicos; exposição alimentar; processos infecciosos do tipo vírus respiratórios ou hepatites virais; doenças auto-imunes, como doenças difusas do conectivo e tireoidopatias; contato com alérgenos ou irritantes. Proceder exame físico completo da pele, linfonodos, articulações, orofaringe, pulmões e abdome. Suspender os alimentos suspeitos e as medicações suspeitas consideradas como não essenciais ¹(D).

- Excluir urticária vasculite: Lesões individualmente persistentes por períodos maiores que 48 a 72 horas, com sintomas de prurido, ardor ou dor, cuja diascopia (compressão da pele com lâmina de vidro) revela um componente de púrpura no local, com o esmaecimento do eritema de base. Caso esteja presente, proceder à biópsia cutânea incisional, e solicitar dosagem do complemento, VHS e hemograma ¹⁰(D).

- Excluir as urticárias físicas, a saber: dermografismo, urticárias colinérgicas, por pressão, calor, aqüagênica e solar, através de testes específicos ^8-9(D), segundo a tabela 1.

Solicitar exames: hemograma, uroultura, VHS e, nos casos de mulheres com história de tireoidopatia familiar ou pessoal, solicitar os auto-anticorpos contra a tireóide antiperoxidase e antitireoglobulina ¹¹(B) ¹² (D).

- Conduzir a investigação diagnóstica com exames pertinentes à queixa ou sinal no exame físico encontrados na avaliação inicial, como exemplo, na dispepsia avaliar infecção pelo Helicobacter pylori ¹¹(B).

- Iniciar anti-histamínico de segunda geração por um período não inferior a trinta dias.

• Avaliações subseqüentes ⁵(D):

• Após um mês da avaliação inicial:

- Melhora dos sintomas: retirar o anti-histminíco progressivamente, diminuindo a dose a cada semana. Caso haja resolução do quadro, encerrar acompanhamento após três meses ¹³(D).

- Caso não haja melhora, proceder os seguintes passos:

- Dieta restrita composta de frango, carneiro, arroz, maçã ou pêra cozida, brócolis ou couve-flor, alface, água, açúcar, sal, alho e óleo. Evitar corantes, conservantes, alimento liberador de histamina ou que contenha tiramina ¹³(D);

- Trocar anti-histamínico de segunda geração pelo de primeira geração, na menor dose que controlar os sintomas do paciente ⁵(D).

• Reavaliar o paciente após 4 a 6 semanas (fig. 4):

- Se melhorar com a dieta, e uma vez retirado o anti-histamínico, a reintrodução deverá ser realizada com um tipo de alimento a cada 3 dias. Se durante a reintrodução ocorrer a volta dos sintomas, proceder com a orientação de urticária alimentar. Se não houver retorno dos sintomas, liberar a dieta e acompanhar por 3 meses. Se o paciente permanecer assintomático, encerrar o acompanhamento;

• Se não houver melhora com o anti-histamínico ou com a retirada do mesmo, avaliar a presença de urticária auto-imune por teste cutâneo com auto-soro. Se o teste for positivo solicitar pesquisa de auto-imunidade com anticorpos antinucleares, fator reumatóide, anticorpos antitireóide, eletroforese de proteínas e anticorpo anticardiolipina, em casos excepcionais ¹⁴(D);

- Avaliar o uso de associação de anti-his-tamínico clássico com outro não clássico ^2,14(D).

• Reavaliar o paciente após 4 a 6 semanas:

- Se controlado os sintomas e exames inalterados, iniciar retirada do anti-histamínico como descrito anteriormente;

- Se exames alterados, tratar como urticária auto-imune, avaliando o uso de corticosteróide ou ciclosporina, em casos excepcionais ¹⁵(D).

• Se não houver controle dos sintomas ou houver reaparecimento das lesões após a retirada do anti-histamínico:

- Biópsia cutânea, se não realizada, para afastar vasculite e mastocitose ⁵(D);

- Se não houver controle dos sintomas, avaliar introdução de doxepina: dose habitual, 10 a 25 mg à noite, via oral (antidepressivo tricíclico) ou anti-H2 ou corticosteróides ^2,5(D);

- Urticária crônica Idiopática: manter anti-his-tamínicos e outras drogas na menor dose que mantenha o controle dos sintomas do paciente ^3,5(D).

Os acompanhamentos periódicos devem rever a história e realizar exame físico completo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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