alergia

INTRODUÇÃO

A imunoterapia foi introduzida por Noon e Freeman em 1911,  inicialmente destinada para tratamento da rinite alérgica. Consiste na administração de alérgenos em doses crescentes,  com o objetivo de dessensibilizar os pacientes alérgicos ou de prevenir os sintomas decorrentes da exposição natural a esses alérgenos ¹ (D).

A seleção e a concentração dos alérgenos a serem utilizados na imunoterapia específica é baseada nos resultados dos testes alergológicos,  que fornecem dados precisos para uma adequada avaliação,  qualitativa e quantitativa,  do perfil das doenças alérgicas ² (D) ³ (C). Os mesmos extratos alergênicos utilizados nos testes alergológicos devem ser,  preferencialmente,  utilizados na imunoterapia específica 4 (D).

A Organização Mundial de Saúde recomenda a imunoterapia específica como uma forma de tratamento comprovadamente eficaz nas doenças alérgicas mediadas pela IgE,  como rinoconjutivite alérgica,  asma atópica e reações alérgicas ao veneno de picada de insetos. Está ainda indicada nos pacientes com baixa resposta ou efeitos colaterais graves aos medicamentos empregados no con-trole sintomático da asma e outras manifestações alérgicas ⁵ (D).

PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES QUANTO AO LOCAL ONDE SE REALIZA O PROCEDIMENTO 4-6 (D)

Condições básicas do local destinado à realização de testes alergológicos,   diluição e aplicação de imunoterapia alérgeno-específica:

• Área física com luminosidade e ventilação adequada,  com geladeira tipo doméstico;

• O mobiliário deve ser simples,  com linhas retas que facilitem a limpeza e a conservação;

• O material deverá estar acondicionado em local apropriado de fácil acesso e limpo;

• Os extratos alergênicos devem ser estocados,  em geladeira,  à temperatura de 4º a 17º C.

RECURSOS HUMANOS

A diluição e a utilização dos extratos alergênicos para fins diagnóstico e terapêutico são procedimentos inerentes à prática médica. Recomenda-se,   portanto,  que testes alergológicos e a imunoterapia alérgeno-específica sejam realizados por médico especializado ou por profissional técnico devidamente treinado,  e nesse caso,  obrigatoriamente,  supervisionado pelo médico ⁶ (D) ⁷ (B).

A imunoterapia alérgeno-específica pode ser indicada por via subcutânea ou através das mucosas,  utilizando-se extratos diluídos em di-ferentes soluções carreadoras. As diluições dos extratos alergênicos para imunoterapia especí-fica deverão ser realizadas pelo próprio médico ⁴ (D).

A administração,  por via subcutânea,  deve ser realizada no consultório,   clínicas ou hospi-tais. Em casos especiais,  será permitida a aplicação por farmacêuticos ou por enfermeiros em postos de saúde ⁶ (D).

MATERIAIS NECESSÁRIOS ^4-6 (D)

Considera-se como materiais imprescindí-veis para a realização de testes e preparo de imunoterapia específica:

• Seringas,  agulhas,  puntores descartáveis,  algodão,   álcool iodado;
• Medicamentos de emergência incluem adrenalina,  anti-histamínico,   corticosteróide e broncodilatador;
• Material para intubação endotraqueal e ventilação.

FUNDAMENTOS TÉCNICOS

Indicações

A imunoterapia específica está indicada no tratamento da rinoconjuntivite alérgica,   asma alérgica,  reações ao veneno de insetos,  e em outras doenças de hipersensibilidade mediadas por IgE ⁵ (D).

Extratos alergênicos

A qualidade dos extratos alergênicos é crucial tanto para a fidedignidade do diagnóstico quanto para o sucesso do tratamento. O material deve ser padronizado de acordo com as normas internacionais e obedecendo a legislação vigente no país ^{8, 9} (D).

Seleção de extratos alergênicos A escolha varia em função da história clínica. O teste alergológico cutâneo é um exame complementar que auxilia na identificação causal das doenças alérgicas e na determina-ção da dose inicial da imunoterapia específica.

Doses sub-ótimas são ineficazes e doses supra-ótimas  podem produzir reações adversasgraves ^{10, 11} (D)¹² (A),  que inclui,  embora muito raramente,  a evolução para óbito ⁷ (B).

Diluição dos extratos alergênicos ¹³ (D)

Considerações ao diluir extratos alergênicos para a imunoterapia específica:

• Dose ótima para obter uma resposta terapêutica eficaz;
• Compatibilidade na mistura entre os diferentes extratos alergênicos.

Início e aumento de dose

A dose inicial deve ser selecionada com base na sensibilidade de cada paciente,   por meio do teste cutâneo. Doses progressivamente crescen-tes deverão ser administradas em intervalos re-gulares,  até se atingir a dose ótima de manu-tenção. Ocorrendo reações locais ou focais,  considerar a utilização de menores concentra-ções ou a interrupção imediata da imunoterapia específica ^14-18 (D).

GUIA PARA IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA

Técnica

Após assepsia da pele,  injetar por via sub-cutânea,  após aspiração. Se vier sangue,  des-prezar o material e repetir a aplicação em outro local. Após a aplicação,  pressionar o local por 15 a 20 segundos e não massagear. Observar o paciente por 30 minutos,  pelo risco de reações imediatas. Se necessário,   poderá ser indicado o uso prévio de anti-histamínico para reduzir a prevalência de efeitos sistêmicos ^{4, 5} (D). Reações locais Eritema,  edema ou prurido,  considerar o prosseguimento da imunoterapia específica com cuidados adicionais ou a sua interrupção ^{4, 5, 9} (D) ⁷ (B).

Reações sistêmicas ^{4, 5, 19, 20} (D) Reações moderadas: prurido,   espirros,  tosse,  eritema difuso,  urticária,  angioedema e taquipnéia,  que na maioria das vezes res- pondem bem ao uso de anti-histamínicos. A incidência é maior na fase inicial ou de indução da imunoterapia específica. Quase todas as reações acontecem até 30 minutos após a injeção.

Reações graves incluem crise de asma e rea-ções anafiláticas ⁷ (B). Ao primeiro sinal de reação sistêmica,  recomenda-se aplicação subcutânea de solução milesimal de epinefrina,  e de anti-histamínico e glicocorticóide por via intra-muscular. Hospitalização pode ser necessária. Interromper,  de imediato,   o uso da imunoterapia específica.

Contra-indicações relativas ⁴ (D) ¹⁵ (D)

Asma corticóide-dependente,  gestação,  dermatite atópica grave,   paciente idoso e crianças abaixo de dois anos.

Contra-indicações absolutas ⁴ (D) ¹⁵ (D)

Doenças malignas,  doenças auto-imunes,  distúrbios psíquicos graves,   uso de beta-bloqueadores adrenérgicos,  doença alérgica não mediada por IgE e condições de risco para o uso de epinefrina.

Considerações adicionais ⁴ (D)

• Conservar o frasco em geladeira afastado do congelador;
• Desprezar o material se houver precipitação ou turvação do conteúdo;
• Observar data de validade;
• Evitar exercícios por duas horas após in-jeção;
• Suspender a aplicação se o paciente apre-sentar reações.

Duração da imunoterapia específica ²¹ (B) ^{22, 23} (A) ²⁴ (B) ^{25, 26} (D)

A imunoterapia específica deverá ser descontinuada,  após um ano de uso da dose de manutenção,  se o paciente não apresentar melhora. Reavaliar o perfil alergológico e a indicação terapêutica.

Nos pacientes com boa resposta clínica com a imunoterapia alérgeno-específica,   o tratamento deverá ser mantido por dois a quatro anos. A dose ótima de manutenção é variável,  devendo ser estabelecida a cada caso.

REFERÊNCIAS

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8. Seba J,  Mendes N. Rumos da imunoterapia alérgeno-específica. Editorial. Rev Bras de Alergia e Imunopatologia 2001; 24:116-9.

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