Infecto-contagiosas/Epidemias

3. Epidemiologia (Por Charlene Cavalcante dos Santos)

As leishmanioses, dentre elas o calazar, compreendem uma das sete endemias mundiais de prioridade absoluta da Organização Mundial de Saúde (OMS), devido ao seu caráter endêmico em várias regiões do mundo, afetando um a dois milhões de pessoas por ano, havendo aproximadamente 500000 casos novos de calazar a cada ano.

Estima-se que uma população de aproximadamente 360 milhões de pessoas está exposta ao risco de infecção no globo terrestre. Cerca de dois milhões se infectam diariamente, fazendo uma prevalência anual de 12 milhões de pessoas infectadas. Hoje, a OMS reconhece a leishmaniose como um grande problema de saúde pública mundial, sendo notificada por 27 países do dito Novo Mundo e 67 países nos continentes do Velho Mundo.

3.1 Distribuição Geográfica

É no Velho Mundo que o calazar ainda tem a sua maior incidência, a despeito de uma dramática redução no número de casos em decorrência das massivas campanhas nacionais e internacionais de erradicação da malária.

3.2 Calazar no Velho Mundo

A doença é tipicamente conhecida como uma antroponose. Todavia, são identificadas várias áreas onde não só o homem é reservatório da L. donovani, porém reservatórios silvestres já foram identificados.

No continente asiático em pelo menos 15 países são identificadas áreas de grande endemicidade.

Em Bangladesh as epidemias ocorreram regularmente durante 15 a 20 anos. Entre 1950-1960 notificavam-se 1500-4000 casos anuais. O efeito secundário do uso de inseticida para controle da malária reduziu bastante a doença. Todavia, com a supressão dos programas de erradicação da malária, houve um ressurgimento da doença. Entre 1980-1988, centenas de casos foram relatados, com uma taxa de mortalidade de 6,4%. Em 1990, a OMS noti-ficou 10000 a 15000 casos novos. A leishmaniose dérmica pós-calazar (LDPC) é outra manifestação bastante freqüente nos familiares de casos de calazar nesta área. O homem tem sido o único reservatório identificado. O vetor identificado nesta área é o Phlebotomus argentipes.

Na China, antes de 1950, a LV era endêmica em 650 municípios, 12 províncias e três regiões do Leste, Nordeste e Noroeste da China, com mais de 600000 casos. Após 1958, com o programa de controle nacional (tratamento em massa da doença, extermínio dos cães e uso de inseticida), a doença foi controlada. Todavia, ressurgiu em 1968,1970 e 1988 em várias regiões. Neste país, a situação epidemiológica é bastante diversa e complexa, sendo identificadas três diferentes entidades nosogeográficas: focos antropométricos nas planícies do Leste, onde os casos são em adultos e o P. chinensis é o vetor identificado; focos zooantropométricos nas montanhas da região Central e Nordeste da China (em 1990, em 7% a 20% dos cães foram identificados L. infantum - o reservatório é silvestre, o Nyctereutes procynoides; no deserto ao Leste da China ocorre uma forma antroponótica; o vetor é o P. alexandri e a L. donovani é a espécie identificada).

Na Índia, desde a descoberta, o calazar foi altamente prevalente no Oeste da Bengália até os vales de Assam. Epidemia com sazonalidades de 10 em 10 anos foram relatadas com milhares de casos até 1950. Entre 1977 e 1978, um total de 140000 casos foram identificados. Atualmente, áreas endêmicas são registradas em Bihar, Oeste Bengel e Uttar Pradesh. Casos de LV e LDPC humanos constituem a maior fonte do P. argentipes pela L. donovani, o qual é bastante antropofílico.

No continente europeu, a região do Mediterrâneo é onde se concentram mais de 95% dos casos. Na Itália, destacam-se as regiões da Sicília (20%), Tuscany (24%) e Puglia (11%) com elevadas taxas de infecção canina. Os flebótomos P. perfiliewi e P. perniciosus são os vetores da L. infantum. O cão, a raposa e o Rattus rattus são os reservatórios identificados. Na Espanha, a maioria dos casos tem sido relatada na costa leste, nas províncias de Alicante e Murcia. Entre 1982-1944 houve um aumento de casos na região da Catalúnia. O P. ariasi e P. perniciosus são os vetores da L. infantum nesta região. Em Portugal, até 1951, a LV tinha uma elevada incidência. Como efeito da campanha antimalárica, a doença quase desapareceu. Atualmente, o foco mais importante é no distrito de Vila Real, a região do Alto Douro e Algarve, com in-cidência anual de 9,7/100000 habitantes. P. ariasi e P. perniciosus são os vetores suspeitos de L. infantum nesta região. Taxas de 11% de infecção canina e 6% da raposa (Vulpes vulpes) são registradas.
No continente africano, a LV é caracterizada pelos surtos epidemiológicos com milhares de casos relatados. Duas regiões são de maior importância. O Quênia e o Sudão, com recentes epidemias, registraram mais de 40000 mortes por calazar. No Quênia, a doença parece ter sido importada de soldados que retornaram da 2ª Guerra Mundial do Sudeste da Etiópia. Vários focos são bem caracterizados nas regiões de Kitui, Machakos, Pokot, Masinga, Mero e Barengo. O P. martini é reconhecido vetor da L. donovani nesta área. No Sudão, nos últimos cinco anos, surtos epidêmicos severos foram registrados com mais de 100000 casos. Embora exista reservatórios silvestres (Arvicantis niloticus, Acomys albigena, Genetta genetta, Felis serval), a transmissão homem a homem pelo P. orientalis tem sido responsabilizada pelo elevado número de casos entre familiares. Na Etiópia, a LV está aumentando em incidência com um padrão intermediário entre o calazar sudanês e o queniano. Espécies intermediárias entre o L. donovani e L. infantum foram identificadas. O P. martini e o P. celiae são os vetores incriminados.
No Oriente Médio, o calazar é conhecido neta área desde 1916. A maioria dos casos ocorre em crianças, com variações de vetores e espécies de leishmania nas diferentes localidades. No Iraque há uma incidência anual de 70/100000 casos. O cão é o reservatório de L. donovani sp. e o P. alexandri é o vetor responsável. Já no Irã o parasito identificado é o L. infantum, e os transmissores são P. major, P. alexandri e P. chinensis. Nos últimos 20 anos, várias áreas têm registrado focos emergentes ou casos esporádicos em áreas endêmicas.

No Afeganistão, o primeiro caso notificado foi em 1980. Nada se sabe sobre reservatório e vetores, continuando com baixa incidência.
Na Argélia, um foco foi descoberto em 1975 e 1984. Cerca de 84% dos casos ocorreram em crianças. Ainda registram casos: Burkina Faso, República Centro-Africana, Chade, Egito, Grécia, Lebanon Malta, Marrocos, Nepal, Niger, Omã, Paquistão, Arábia Saudita, Somália, Tunísia, Turquia, Uganda, Rússia e Iêmen.

A leishmaniose visceral americana assemelha-se ao calazar do Mediterrâneo, sendo predominantemente uma zoonose de áreas rurais, ocorrendo mais em crianças. A espécie identificada endemicamente é a L. chagasi, e a L. longypalpis é o vetor incriminado nos seis países onde a doença continua sendo ativamente registrada: Brasil (90% dos casos), Colômbia, Venezuela, Bolívia, El Salvador e Honduras. Vários reservatórios têm sido identificados. A raposa das espécies Dusicyon (Lucalopex) vetulus e Cerdocyon thous e o cão (todas as espécies) são importantes fontes de infecção dos transmissores no Brasil, devido ao intenso parasitismo cutâneo verificado em várias áreas endêmicas estudadas. Todavia, o Dedelphis albeventris (o gambá) tem sido encontrado naturalmente infectado no Brasil e na Colômbia com a L. chagasi. No Brasil, a LV continua em franca expansão, sobretudo com as epidemias urbanas recen-temente registradas no Rio de Janeiro, Teresina, Natal, São Luís e Bahia. To-davia, a LV continua endêmica em 12 Estados brasileiros.
Os focos de maior endemicidade são registrados na Bahia, Ceará, Piauí, Rio Grande do Norte e São Luís do Maranhão. A LV é tipicamente uma endemia rural, com aspectos epidemiológicos de transmissão domiciliar e peri-domiciliar.

Estudos prospectivos no foco de Jacobina-BA revelam uma prevalência de 3,1% em crianças abaixo de 15 anos de idade, com uma incidência anual de 4,3 casos/1000 crianças; 60% dos casos são em crianças abaixo de cinco anos de idade. Estudo similar no Ceará revela uma incidência anual de 4,6%, chamando atenção para a elevada incidência de casos novos em famílias com relatos de casos anteriores. A infecção canina pela L. chagasi tem uma prevalência elevada em vários municípios do Nordeste brasileiro, com taxas de positi-vidade com variação de 5% a 25%. Na Colômbia, a epidemiologia é bastante semelhante à do Brasil, todavia 3&% dos Didelphis marsupialis foram encontrados infectados pela L. chagasi, embora em 20% dos cães tenham sido registradas infecções. A L. longypalpis foi encontrada naturalmente infectada pela L. chagasi no foco de Córdoba.
Diversas tentativas de classificação de tipos epidemiológicos têm sido sugeridas desde a descoberta do calazar. São descritos cinco tipos epidemiológicos: indiano, mediterrâneo, sudanês, chinês e sul-americano. O indiano se caracteriza por ser o homem o único reservatório identificado e há elevada freqüência da leishmaniose dérmica pós-calazar. É uma doença de adultos jovens. O principal transmissor é o P. argentipes. Corresponde ao tipo endemoepidêmico de Maruashvilli, onde o homem é a principal fonte de infecção do transmissor. O sudanês, embora seja uma zoonose onde reservatórios animais são identificados, tais como os carnívoros Geneta senegalensis, Felis serval e roedores Arvicanthis niloticus e Acomys albigena, é uma doença de adultos jovens. O P. orientalis é o vetor incriminado. A característica é a ocorrência de severas epidemias. Na África ocorre também um tipo endêmico, onde a infecção surge principalmente em crianças. É uma zoonose de roedores e o P. martini é o transmissor. O tipo mediterrâneo é calazar das regiões do Norte da África e litoral mediterrâneo europeu. É uma zoonose que afeta crianças e o cão é o principal reservatório. O P. perniciosus é o vetor da L. infantum. Corresponde ao tipo urbano endêmico de Maruashvilli. O tipo chinês ou asiático apresenta padrões complexos, como já descrito, com comportamentos do tipo epidêmico e tipo endêmico do mediterrâneo. O tipo americano ocorre predominantemente no Brasil e assemelha-se ao tipo mediterrâneo, no qual a doença é predominantemente de crianças e o cão é o principal reservatório. A prevalência maior é no sexo masculino. Atualmente, a urbanização é um fenômeno que tem modificado as características epidemiológicas, registrando-se surtos epidêmicos, sendo a doença prevalente tanto em crianças como em adultos jovens, correspondendo ao tipo urbano-endêmico de Maruashvilli.