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Quando observamos uma coluna vertebral de frente, em condições normais ela deve ser reta, sendo o tronco dividido simetricamente. No entanto esta mesma coluna observada de lado apresenta curvas que são consideradas fisiológicas (normais). Estas são denominadas de lordose, na região cervical e lombar e cifose, na região torácica, sendo que as mesmas têm convexidades opostas.
A presença dessas curvas fornece o equilíbrio adequado do tronco. Qualquer desvio , devem ser cuidadosamente avaliados por um médico especialista, para que o mesmo possa iniciar o tratamento adequado, prevenindo a evolução da deformidade.
ESCOLIOSE
É definida como desvio lateral da coluna vertebral no plano frontal. No entanto esta deformidade geralmente ocorre nos três planos. O termo escoliose apenas descreve a característica de uma deformidade, não devendo ser utilizado como diagnóstico de uma doença. Em 80% dos pacientes com escoliose não é possível se determinar o fator causal desta deformidade.
Entre as possíveis causas da escoliose podemos relacionar entre outros as anormalidades congênitas, doenças neuromusculares, afecções tumorais e infecciosas da coluna.A escoliose não pode ser desencadeada por carregamento de peso, modo de dormir ou sentar bem como devido a prática esportiva.
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Diagnóstico por imagem
Após a realização do exame físico deve se realizar exames radiológicos para a confirmação do diagnóstico. Inicialmente radiografias simples com filmes grandes da coluna toracolombar nos planos antero-posterior e de perfil , que permitam a observação de toda a extensão da deformidade.Estas imagens permitem analisar as características da escoliose assim como a presença de alterações congênitas, tumorais, processos infecciosos e degenerativos. Após deve-se mensurar a angulação da deformidade, por técnica apropriada (método de Cobb) e avaliar a maturidade óssea do paciente, observando a faixa de crescimento da crista ilíaca na bacia (Risser).
A tomografia computadorizada auxilia na observação dos defeitos de formação (hemivértebras) e segmentação (barra óssea) da coluna vertebral, enquanto que a ressonância magnética possibilita a avaliação do tecido neural, permitindo o diagnóstico de defeitos tais como a diastematomielia e siringomielia. As radiografias simples e a tomografia computadorizada não são exames inócuos, pois expõe o paciente a radiação. Tal problema não ocorre com a ressonância magnética, porém o mesmo tem alto custo, portanto os exames de imagem devem ser solicitados com extremo critério.
Escoliose congênita
Esta deformidade pode ser causada basicamente por dois tipos de malformações: defeitos de formação, que são devido a ausência parcial (hemivértebras) ou total de determinadas vértebras, ou defeitos de segmentação, conhecidos como barras ósseas. Estes defeitos podem ocorrer simultaneamente. As malformações acima descritas podem causar assimetrias durante o desenvolvimento do paciente, resultando em deformidades da coluna.
Malformações em outros orgãos também podem estar associadas aos defeitos vertebrais, como cardíacas e principalmente renais, sendo que a presença de apenas um rim a mais frequente.A ultrasonografia é o método para realizar este diagnóstico. A ressonância magnética da coluna vertebral deve ser realizada para descartar malformações da medula ou do canal vertebral.
O tratamento da escoliose congênita deve ser individualizado, dependendo do defeito observado. O tratamento cirúrgico deve ser indicado precocemente, desde que o paciente apresente algum grau de maturidade óssea e uma deformidade com rápida evolução.
Escoliose neuromuscular
As deformidades da coluna são freqüentes e geralmente graves nos pacientes com doenças neuromusculares, principalmente naqueles que não conseguem andar, devido à gravidade da doença. A fisioterapia, associado a orientações posturais e o uso de coletes corretivos podem melhorar a qualidade de vida desses pacientes, mas a longo prazo não produzem bons resultados na maioria das vezes.
A correção cirúrgica com estabilização é indicada para prevenir a acentuação das deformidades. Com o advento de modernas técnicas e instrumentais cirúrgicos os pacientes não necessitam utilisar coletes no período pós-operatório.
Os pacientes portadores de distrofia muscular costumam apresentar rápida progressão de sua escoliose quando ocorre diminuição na capacidade de andar. Nestes pacientes a cirurgia é indicada quando a função pulmonar for satisfatória e com curvas que apresentem angulação menores de 30 graus.
Nos casos de mielodisplasia as deformidades costumam evoluir com maior rapidez, pois existe uma associação de fatores congênitos e neuromusculares. Os casos graves de paralisia cerebral também se comportam desta forma.
Escoliose idiopática
Nesta forma de escoliose não é conhecida a causa, por isso o termo idiopática. Divide-se em três grupos, de acordo com a faixa etária:
- Infantil - desde o nascimento até os 3 anos;
- Juvenil - de 3 até 9 anos;
- Adolescente - de 10 a 18 anos.
O grupo de adolescentes é o mais freqüentemente acometido, sendo responsável por 80% das escolioses idiopáticas. Nesta faixa etária ocorre um grande desenvolvimento e crescimento dos jovens. Este fator pode explicar a alta incidência desta forma nesse grupo.
A abordagem terapêutica é variável, de acordo com cada paciente e a idade do diagnóstico. Os pacientes com o tipo infantil geralmente são do sexo masculino e apresentam curvaturas com convexidade para a esquerda. Com o seu crescimento há uma tendência para regressão espontânea da deformidade. Deve-se observar a evolução da escoliose a cada quatro a seis meses. O uso de coletes ou o tratamento cirúrgico é incomum.
Diferentemente da forma infantil o tipo juvenil costuma progredir rapidamente, principalmente em crianças com mais de cinco anos, tornando-se necessário o uso de coletes. O tratamento cirúrgico é indicado quando não for possível conter a evolução da escoliose com o colete. A cirurgia pode promover um crescimento menor da coluna vertebral, porém é muito melhor um paciente com menor estatura e com um bom alinhamento que um paciente que cresça muito e fique torto.
A escoliose idiopática do adolescente progressiva é mais frequente nas mulheres, devido a razões desconhecidas. A principal característica destas deformidades é uma curvatura torácica com convexidade à direita. Os pacientes com curvaturas torácicas maiores do que 70 graus têm grande possibilidade de manifestar problemas cardíacos e pulmonares. Nestes pacientes torna-se necessária a realização de provas para avaliação da função e capacidade cardio-pulmonar, sendo as mesmas necessárias para a programação pré-operatória.
Tratamento
Três fatores são importantes para a instituição do tratamento dos pacientes com escoliose idiopática do adolescente.São eles: maturidade esquelética (não a idade cronológica), o tamanho da curvatura e o potencial de progressão da deformidade. È conhecido que as curvas torácicas têm maior possibilidade de progressão que as curvas toracolombares e lombares.
Devido ao grande desenvolvimento do indivíduo durante a adolescência, este período é crítico para a progressão das deformidades. As opções de tratamento variam desde simples observação periódica, o uso de órteses (coletes) até uma cirurgia. Outras medidas como a fisioterapia, podem auxiliar no tratamento, porém não são capazes de conter a evolução da escoliose.
Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente (a cada 4 a 6 meses) enquanto apresentarem potencial de crescimento (conforme a classificação de Risser). A avaliação deve ser clínica e radiológica com radiografias simples da coluna toracolombar, de frente e perfil, com o paciente em pé. Os pacientes com curvas menores do que 20 graus não necessitam utilizar coletes, a não ser que tenham uma rápida progressão da deformidade.
Os coletes devem ser utilizados naqueles pacientes com curvas entre 20 e 40 graus e que apresentem potencial de crescimento. Não é indicado o uso de coletes em pacientes com maturidade esquelética, pois a função do colete é evitar a progressão da escoliose e não a correção da deformidade. Os coletes devem ser feitos individualmente e sob molde, geralmente com apoio na bacia, chegando até as axilas, podendo em alguns casos incluir a região cervical (colete de MilwauKee). Isto ocorre quando a escoliose engloba a coluna torácica alta. O colete T.L.S.O. (órtese tóraco lombo sacro) é indicado para deformidades da coluna torácica baixa e lombar. O colete é de polipropileno (plástico) e deve ser conferido periodicamente pelo médico, pois o seu uso inadequado pode acarretar uma falha do tratamento, além de causar lesões na pele da paciente, já que o paciente deverá utilizá-lo durante 23 horas diárias.
O colete deverá ser utilizado pelo paciente até o final do seu crescimento (final da maturidade esquelética). Isto pode ser observado clinicamente, quando a altura do paciente permanece estável ou ainda a radiologia pelo fechamento da faixa de crescimento da crista ilíaca na bacia.
A indicação do tratamento cirúrgico deve ser individualizada e geralmente realizada em pacientes com curvas maiores do que 50 graus e que não se beneficiaram com o uso do colete.
O principal objetivo da cirurgia é prevenir a progressão da deformidade e quando possível diminuir a deformidade. A cirurgia é de grande porte, podendo ser realizada por via posterior e anterior, promovendo a fusão dos segmentos envolvidos. Apesar do progresso das técnicas cirúrgicas e dos implantes, que permitiram liberdade em relação ao uso de colete no pós-operatório,a cirurgia é um procedimento agressivo, que requer uma equipe treinada, monitoração intra-operatória, devido a possibilidade de graves complicações, como a paraplegia.
Alterações da cifose
O diagnóstico das deformidades no plano lateral da coluna vertebral segue o mesmo roteiro da escoliose, sendo importante observar com maior atenção, o paciente de lado, em posição neutra e durante a flexão do tronco. Nesta manobra observamos o comportamento da cifose, e caso se observe o surgimento de uma proeminência aguda deve-se suspeitar de uma deformidade rígida, e quando houver a manutenção de uma curvatura uniforme suspeita-se de uma deformidade postural.
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