Drogas/Vício - Alterações neuropsicológicas em dependentes de cocaína/crack internados
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Drogas/Vício

Alterações neuropsicológicas em dependentes de cocaína/crack internados

09/04/2005
Revista Brasileira de Psiquiatria
ISSN 1516-4446 versão impressa

 


Rev. Bras. Psiquiatr. v.26 n.2 São Paulo jun. 2004

 

COMUNICAÇÃO BREVE

 

Alterações neuropsicológicas em dependentes de cocaína/crack internados: dados preliminares*

 

 

Paulo J CunhaI; Sergio NicastriI, II; Luciana P GomesI; Renata M MoinoI; Marco A PelusoI

IGrupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA), Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
IIPrograma de Álcool e Drogas (PAD) do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE)

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Embora o uso de cocaína seja um problema significativo de saúde pública, há uma relativa escassez de dados científicos sobre as conseqüências neurocognitivas decorrentes da exposição à substância.
MÉTODOS: Esse estudo avaliou a associação entre dependência de cocaína e crack e desempenho cognitivo. Uma ampla bateria de testes neuropsicológicos foi aplicada a 15 dependentes de cocaína, em abstinência por duas semanas, em tratamento em regime de internação, e em 15 sujeitos controles, não usuários de drogas, pareados por idade, sexo, escolaridade, nível sócio-econômico, lateralidade e QI.
RESULTADOS: Os resultados preliminares mostraram significação estatística (p<0,05) em testes de atenção, fluência verbal, memória visual, memória verbal, capacidade de aprendizagem e funções executivas.
CONCLUSÃO: Esses dados mostram evidências de que o abuso de cocaína está associado a déficits cognitivos, semelhantes aos que ocorrem em transtornos cognitivos, possivelmente relacionados a problemas em regiões cerebrais pré-frontais e temporais. O conhecimento dos danos neuropsicológicos específicos pode ser útil no planejamento de programas de prevenção e tratamento mais efetivo para abuso de cocaína/crack.

Descritores: Cocaína crack. Abuso de substâncias. Cognição. Testes neuropsicológicos.


 

 

Introdução

O abuso de cocaína/crack está associado a inúmeros problemas de ordem física, psiquiátrica e social. No mundo, estima-se que 14 milhões de pessoas façam uso abusivo de cocaína.1 No Brasil, de acordo com o I Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas, realizado pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), constatou-se que 7,2% dos indivíduos do sexo masculino, entre 25 e 34 anos de idade, já usaram a droga,2 e dados epidemiológicos recentes mostram que o uso de cocaína/crack vem crescendo nos últimos anos entre os estudantes do ensino médio e fundamental,3 bem como entre os pacientes que procuram atendimento nas clínicas especializadas.4

Embora determinadas complicações neurológicas possam ocorrer em associação com o consumo de cocaína/crack, não parece haver um consenso entre os pesquisadores quanto aos déficits cognitivos decorrentes do uso da droga.5,6 Desta forma, um melhor conhecimento sobre essas questões poderá contribuir para o desenvolvimento de programas de prevenção e tratamentos mais adequados para dependentes de cocaína/crack, uma vez que estes envolvem abordagens cognitivo-comportamentais.7

O objetivo do presente estudo foi avaliar o desempenho neuropsicológico de indivíduos dependentes de cocaína/crack, durante a segunda semana de abstinência.

 

Amostra e métodos

Trata-se de um estudo transversal, envolvendo 30 indivíduos, divididos em dois grupos: um de dependentes de cocaína/crack (n=15) e o outro, de voluntários normais (n=15), recrutados na comunidade. Os dependentes químicos encontravam-se em programas especializados de tratamento (internação) no Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA) do Instituto de Psiquiatria da FMUSP e na Associação Promocional Oração e Trabalho (APOT), de Campinas, SP. Os grupos foram pareados em variáveis que poderiam alterar os resultados dos testes neuropsicológicos: idade, gênero, escolaridade, nível sócio-econômico e lateralidade. Os critérios de exclusão da pesquisa foram: problemas significativos no nascimento ou no desenvolvimento psicomotor; outros diagnósticos psiquiátricos do eixo I do DSM-IV (APA, 1994); uso de medicação psiquiátrica; história de traumatismo crânio-encefálico ou problemas neurológicos; problemas médicos que comprometessem de alguma forma o sistema nervoso central; transtorno de aprendizagem.

Os indivíduos foram encaminhados para uma entrevista inicial, a fim de obter-se o consentimento esclarecido em relação ao projeto e, posteriormente, submetidos à bateria neuropsicológica, sendo que, para os dependentes de cocaína/crack, a aplicação foi feita durante a segunda semana de abstinência à droga.

Foram avaliadas as seguintes áreas do funcionamento cognitivo: atenção (Trail Making Test – TMT, Stroop Color Word Test – SCWT, Dígitos Diretos – DD e Dígitos Indiretos – DI, WMS-R),8 memória (Memória Lógica – ML I e II – WMS-R, Reprodução Visual – RV I e II – WMS-R e Recuperação da Rey-Osterrieth Complex Figure – ROCF),8 aprendizagem (Buschke Selective Reminding Test – BSRT),8 funções executivas (Wisconsin Card Sorting Test – WCST 8 e Frontal Assessment Battery – FAB 9), funções viso-espaciais (Cópia da ROCF e Cubos – WAIS-R),8 linguagem (Vocabulário – WAIS-R, Controlled Oral Word Association Test – COWAT e Boston Naming Test – BNT)8 e funções intelectuais (WAIS-R).8

Quanto à análise estatística, as comparações entre as variáveis foram feitas por meio de testes t de Student para amostras independentes (variáveis contínuas) ou pelo teste exato de Fisher (variáveis categóricas). O nível de significância estatística foi a = 0,05 e todos os testes foram bicaudais.

 

Resultados

Não houve diferenças estatisticamente significantes entre pacientes e controles em termos de idade, gênero, escolaridade e nível sócio-econômico. Os pacientes dependentes de cocaína/crack, em média, começaram a usar a droga aos 18,41 anos, e o tempo médio de uso da droga foi de 10,30 anos, sendo que os pacientes consumiam a substância, em média, por cinco dias a cada semana. Embora todos os indivíduos incluídos neste estudo já tivessem usado álcool, a maioria dos pacientes (66,6%) bebeu pouco ou nem ingeriu bebidas alcoólicas durante o mês precedente à internação.

Quanto aos resultados dos testes neuropsicológicos (Tabela 1), em capacidade de atenção, por exemplo, o desempenho dos dependentes de cocaína/crack esteve significativamente rebaixado nas provas DD e DI (WMS-R).

 

 

Com relação às funções executivas, os pacientes obtiveram pior performance na FAB e, em linguagem, produziram menos palavras iniciadas pelas letras F, A e S, no COWAT.8

Nas funções mnemônicas, houve diferença na capacidade de recuperação visual, sendo que os pacientes apresentaram dificuldade maior na recordação de figuras após 30 minutos, tanto no teste RV II (WMS-R) como na memória da ROCF.8

Em memória e aprendizagem verbal, os dependentes de cocaína/crack obtiveram escores também inferiores aos controles, com significância estatística (p<0.05) nos itens Recuperação total, Long-Term Retrieval (LTR), Long-Term Storage (LTS), Consistent Long-Term Retrieval (CLTR), Randomic Long-Term Retrieval (RLTR), Reminder e Recuperação após 15 minutos no BSRT.8

O Quociente Intelectual (QI) estimado dos dependentes de cocaína/crack não se mostrou estatisticamente diferente do encontrado no grupo de voluntários normais (p>0.05).

 

Discussão

Nesta investigação, a avaliação da capacidade de atenção evidenciou diferenças no desempenho entre dependentes de cocaína/crack e controles normais, o que tem sido freqüentemente observado em abusadores e dependentes desta droga.10 Entretanto, após uma revisão sobre o assunto, Horner5 afirmou que ainda não há consistência quanto à constatação de déficits de atenção em dependentes de cocaína/crack, devido principalmente a diferentes metodologias aplicadas e falta de estudos mais controlados. São necessárias mais pesquisas, a fim de se clarificar a natureza e gravidade dos déficits de atenção associados à cocaína, uma vez que eles têm implicação clínica direta no tratamento.7,10 Alterações na capacidade de reter e manipular informações na mente (atenção e working memory), por exemplo, como as encontradas nas provas DD e DI (WMS-R), estão relacionadas a uma pior aderência ao tratamento.11

Foram detectadas alterações no desempenho dos pacientes dependentes de cocaína/crack nos testes de funções executivas, presentes na FAB.9 Estudos recentes têm observado alterações pré-frontais em dependentes de cocaína/crack, relacionadas a déficits na tomada de decisões destes indivíduos12 e às bases neurobiológicas das dependências químicas.13

Os resultados do presente estudo revelaram diferenças estatisticamente significantes nos testes de fluência verbal fonológica (letras F, A e S),8 evidenciando déficits significativos de expressão verbal. Embora tais alterações já tenham sido observadas em estudos prévios,10 a questão ainda se encontra pendente na literatura, uma vez que algumas pesquisas chegaram a encontrar fluência verbal melhor em dependentes desta droga.14 A hipótese para isto é a provável falha dos estudos quanto à inclusão de pacientes ambulatoriais, que poderiam estar sob efeito da substância, considerando que a intoxicação pela cocaína/crack poderia estimular a produção verbal destes pacientes.

Foram ainda encontrados déficits de memória visual tardia (após 30 minutos) nos dependentes de cocaína/crack, tanto em RV II (WMS-R) como na Recuperação da ROCF.8 Além disso, o BSRT8 evidenciou falhas na consistência da recuperação de memória e aprendizado verbal nos dependentes, sugerindo que estes pacientes apresentam problemas no armazenamento de novas informações verbais, possivelmente associadas a alterações funcionais de lobos frontal e temporal.8 Estudos têm demonstrado que a cocaína atua e promove alterações em regiões hipocampais, modificando o mecanismo de Long-Term Potentiation (LTP), envolvido no processo de formação de novas memórias.15 A diminuição na disponibilidade de dopamina e serotonina nestas áreas, durante a abstinência, tem sido associada com déficits de aprendizado e memória. Resultados semelhantes quanto aos déficits de memória e aprendizagem já foram descritos na literatura internacional,10 e estas alterações podem prejudicar significativamente a capacidade do paciente incorporar estratégias necessárias para a prevenção de recaídas.7,10

Este estudo foi capaz de detectar déficits neuropsicológicos descritos na literatura, como nas áreas de atenção, linguagem, memória, aprendizagem e funções executivas. Apesar do cuidado no delineamento dos critérios de inclusão e exclusão dos participantes, utilização de grupo controle pareado e controle da abstinência (regime de internação), há limitações nesta pesquisa. A primeira consiste no tamanho relativamente ainda restrito da amostra. A segunda,refere-se à necessidade de um controle mais rigoroso quanto à existência de sintomas neuropsiquiátricos que possam influenciar os resultados. Por exemplo, acredita-se que a análise quanto à presença prévia do diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), em cada um dos participantes, poderá fornecer mais evidências quanto à causalidade das alterações encontradas. Outra informação que deve ser mais bem investigada é a presença e gravidade de sintomas depressivos e ansiosos nos indivíduos. Além disso, o próprio delineamento do estudo, do tipo transversal, impede a visualização prospectiva dos déficits cognitivos aqui encontrados e se eles persistem ou não no decorrer da abstinência.

Estes dados realçam a importância da realização de mais estudos nessa área, envolvendo amostras maiores, controle ainda mais rígido das variáveis que possam influenciar os resultados e acompanhamento monitorado dos indivíduos.

 

Conclusões

Os resultados preliminares desta investigação mostraram prejuízos neurocognitivos em dependentes de cocaína/crack quando comparados a indivíduos normais. Foram encontradas alterações em testes de atenção, fluência verbal, memória visual, memória verbal, capacidade de aprendizagem e funções executivas. Estes dados mostram evidências de que o abuso de cocaína está associado a déficits neuropsicológicos significativos, semelhantes aos que ocorrem em transtornos cognitivos, possivelmente relacionados a problemas em regiões cerebrais pré-frontais e temporais. O conhecimento de danos neuropsicológicos específicos pode ser útil no planejamento de programas de prevenção e tratamento mais efetivos para abuso de cocaína/crack.

 

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Arthur G. Andrade, Dr. André Malbergier, Dra. Sandra Scivoletto, Dr. Danilo Baltieri, Dr. Phillip Ribeiro e Dr. Guilherme Focchi (GREA-IPq-HC-FMUSP); ao Serviço de Psicologia e Neuropsicologia do IPq-HC-FMUSP; ao Dr. Ronaldo R Laranjeira, da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD) da Escola Paulista de Medicina (EPM/UNIFESP); a Dra. Laura Fracasso e Pe. Haroldo J Rahm, da Associação Promocional Oração e Trabalho - APOT (Campinas/SP, Brasil); a Dra. Karen I Bolla, do Departamento de Neurologia da Johns Hopkins University; ao National Institute on Drug Abuse (NIDA), National Institutes of Health (NIH), USA (NIDA International Program), pelo Travel Award (Paulo J Cunha).

 

Referências

1. United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). Global illicit drug trends 2003 [online]. New York: UNODC; 2003. Available from: URL: http://www.unodc.org.

2. Carlini EA, Galduróz JCF, Noto AR, Napo SA. I Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas Psicotrópicas no Brasil. São Paulo: [CEBRID] Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas, Departamento de Psicobiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal Paulista; 2001.

3. Galduróz JCF, Noto AR, Carlini EA. IV Levantamento sobre o uso de drogas entre estudantes de 1º e 2º graus em 10 capitais brasileiras (1997). São Paulo: [CEBRID] Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas, Departamento de Psicobiologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal Paulista; 1997.

4. Laranjeira R, Silveira DX, Formigoni ML, Ferri CP, Dunn J. Crack cocaine: an increase in use among patients attending clinics in São Paulo: 1990-1993. Subst Use Misuse 1996;31:519-27.
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5. Horner MD. Attentional functioning in abstinent cocaine abusers. Drug Alcohol Depend 1999;54:19-33.
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6. Cunha PJ, Camargo CHP, Nicastri S. Déficits Neuropsicológicos e Cocaína: um estudo-piloto. J Bras Dep Quim 2001;1(1):31-7.

7. Gottschalk C, Beauvais J, Hart R, Kosten T. Cognitive Function and Cerebral Perfusion During Cocaine Abstinence. Am J Psychiatry 2001;158(4):540-5.
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8. Spreen O, Strauss EA. Compendium of neuropsychological tests: administration, norms and commentary. New York: Oxford University Press; 1998.

9. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. The FAB: A frontal assessment battery at bedside. Neurology 2000;55:1621-6.
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10. Strickland TL, Mena I, Villanueva-Meyer J, Miller BL, Cummings J, Mehringer CM, et al. Cerebral perfusion and neuropsycological consequences of chronic cocaine use. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1993;5:410-27.

11. Teichner G, Horner MD, Harvey RT. Neuropsychological predictors of the attainment of treatment objectives in substance abuse patients. Int J Neurosci 2001;106(3-4):253-63.

12. Bechara A, Dolan S, Denburg N, Hindes A, Anderson SW, Nathan PE. Decision-making deficits, linked to a dysfunctional ventromedial prefrontal cortex, revealed in alcohol and stimulant abusers. Neuropsychologia 2001;39:376-89.
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15. Smith DA, Browning M, Dunwiddie TV. Cocaine inhibits hippocampal long-term potentiation. Brain Res 1993;608:259-65.
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Endereço para correspondência
Paulo J Cunha
Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA), Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP
R. Dr. Ovídio Pires de Campos, nº 785
CEP 01060-970 São Paulo, SP
Tel./Fax.: + 55 -11-3081-8060 / 3064-4973
E-mail: pjcunha@usp.br

Financiamento: Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP. Auxílio Pesquisa: Processo nº 00/12081-5.
Recebido em 10.02.2003
Aceito em 04.11.2003

 

 

Pesquisa realizada no Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA), Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e na Comunidade Terapêutica da Associação Promocional Oração e Trabalho –APOT (Campinas-SP).
* Dados desta pesquisa ("Neuropsychological impairment of cocaine dependent patients" e "Cocaine dependence impaired performance in a new neuropsychological battery sensitive to prefrontal functions –FAB") foram apresentados no Sixty-Sixth Annual Scientific Meeting do College on Problems of Drug Dependence (CPDD) e NIDA International Fórum, realizados de 11 a 17 de Junho de 2004, em San Juan, Puerto Rico (USA).

 

 Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP)


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