Oftalmologia/Olhos - Problemas oftalmológicos mais freqüentes e desenvolvimento visual do pré-termo extremo
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Oftalmologia/Olhos

Problemas oftalmológicos mais freqüentes e desenvolvimento visual do pré-termo extremo

25/04/2005

Frequent ophthalmologic problems and visual development of preterm newborn infants
J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S95-100

O recém-nascido pré-termo (RNPT), dependendo do seu grau de imaturidade ao nascimento, deverá continuar no período pós-natal o desenvolvimento e a maturação de diversos órgãos e sistemas, visando atingir sua capacitação plena para inserção no macroambiente, em um processo dinâmico de interação e até de defesa em relação a este.

A visão é um dos mais importantes sentidos no desenvolvimento físico e cognitivo normal da criança. O desenvolvimento motor e a capacidade de comunicação são prejudicados na criança com deficiência visual porque gestos e condutas sociais são aprendidos pelo feedback visual. O diagnóstico precoce de doenças, um tratamento efetivo e um programa de estimulação visual precoce permitem que a criança possa ter uma integração maior com seu meio.

Alguns conceitos básicos de anatomia do olho e vias ópticas são indispensáveis para o entendimento do desenvolvimento visual e das doenças oftalmológicas mais freqüentes no RNPT.

Anatomia do olho e vias ópticas

O globo ocular é constituído por três túnicas concêntricas, sendo a mais externa formada pela córnea e a esclera. A camada média ou vascular é formada pela coróide, corpo ciliar e íris, e a camada interna ou sensorial, pela retina.

A esclera ou "branco dos olhos" é uma camada fibrosa. Nela, os músculos extra-oculares se inserem para mover o olho. A córnea corresponde à parte transparente dos olhos, permitindo a visualização da íris e da pupila. A córnea e o cristalino são as lentes que focalizam a imagem na retina. Qualquer alteração na transparência dessas estruturas trará prejuízos à formação da imagem e conseqüente baixa acuidade visual (AV) (Figura 1).

Figura 1 -
Corte esquemático da anatomia do olho

Oculisti on line. Eyeatlas - Online Atlas of Ophthalmology
Disponível no site http:/ www.eyeatlas.com - Eye anatomy. Acessado: 12/10/2004

A luz entra no olho através da pupila, e a imagem é focada na retina, através das lentes do olho. Nesta, a luz é transformada em impulso elétrico pelos fotorreceptores (cones e bastonetes) e transmitida ao cérebro através das células bipolares e ganglionares. São os axônios das células ganglionares que constituem o nervo óptico. Antes de chegar ao lobo occipital, onde estes estímulos são decodificados, as células ganglionares fazem sinapse no corpo geniculado lateral.

Crescimento do olho e erros de refração

O olho da criança recém-nascida tem aproximadamente 16 mm de diâmetro ântero-posterior (DAP) e deve atingir, na idade adulta, 23 mm. Há três fases de crescimento do olho. Em média, o olho atinge 20,3 mm de DAP nos primeiros 18 meses de vida, de 2 a 5 anos cresce 1,1 mm e, entre 5 e 13 anos, cresce outros 1,3 mm. O olho tende sempre à emetropia (sem erros refrativos) e, para compensar o menor DAP ao nascer, a córnea apresenta alto poder refrativo (47,6 dioptrias), que vai progressivamente diminuindo com o crescimento do olho, atingindo 42,5 dioptrias na vida adulta (1,2).

A criança de termo tende à leve hipermetropia. Estudos populacionais mostram que a hipermetropia tende a aumentar até os 7 anos, e a seguir, há uma tendência para a miopização até a vida adulta. O astigmatismo freqüentemente está associado ao grau esférico.

As crianças prematuras são mais freqüentemente míopes. Existem evidências de que o desenvolvimento do segmento anterior do olho se mostra mais "arrastado" nos prematuros, e estas crianças apresentam microcórnea, ou seja, córneas e cristalinos com maior poder refrativo e conseqüente miopia. Nos casos em que a retinopatia da prematuridade (ROP) grave se estabelece, o tratamento determina lesões estruturais que podem levar a modificações no crescimento do olho (1).

Desenvolvimento visual

Para que haja desenvolvimento normal da visão, são necessárias boas condições anatômicas e fisiológicas. A criança necessita "ver" para desenvolver a sua visão, e até que a AV esteja totalmente estabelecida, qualquer obstáculo à formação de imagem nítida em cada olho, como catarata, estrabismo, anisometropia (diferença entre os erros refrativos dos dois olhos maior do que três graus) ou oclusões palpebrais, podem levar a um mau desenvolvimento visual, que se tornará irreversível se não tratado em tempo hábil. Ambliopia é o termo utilizado quando a visão não se desenvolve da forma normal devido a estas alterações. Portanto, é importante que os desvios do desenvolvimento normal sejam identificados e corrigidos o mais precocemente possível, sendo que os 3 primeiros meses de vida representam um período crítico neste processo.

Ao nascimento, a visão da criança é relativamente baixa, causada pela imaturidade das estruturas cerebrais e retinianas relacionadas com a visão e com a movimentação dos olhos. Os recém-nascidos (RN) geralmente não apresentam olhos alinhados nos primeiros dias de vida, pois a fixação monocular só estará bem desenvolvida aos 2 meses, e a estereopsia, ou visão binocular, estará bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. Raramente a esotropia congênita tem seu diagnóstico feito antes dos 6 meses de vida, e os desvios dos olhos ocasionais, até esta idade, não representam estrabismo. Trabalho populacional, avaliando neonatos nos primeiros dias de vida, observou que aproximadamente 30% dos RN tinham olhos alinhados, 70%, olhos divergentes, e menos de 1%, olhos em convergência (3).

O desenvolvimento visual é um mecanismo complexo, existindo grande variação no comportamento visual das crianças, mas, em média, observamos (1) os estágios a seguir:

  • 30 semanas de gestação - reflexo pupilar à luz;
  • 2 a 5 meses de vida - reflexo óculo-palpebral;
  • 3 a 4 semanas - início da estruturação da fóvea;
  • 4 meses - maturação da fóvea (a criança fixa objetos e pessoas com 1 a 2 meses);
  • a partir dos 4 meses - associação de fixação macular e movimentos manuais, isto é, pegar objetos próximos;
  • entre os 3 e 7 meses - visão de profundidade ou estereopsia (para que esta função se instale, é necessário que a criança tenha, desde o nascimento, imagens retinianas semelhantes e corretamente localizadas em cada olho. Assim, se a criança apresentar uma catarata congênita ou anisometropia, este processo estará prejudicado);
  • 7 meses - sensibilidade de contraste bem desenvolvida;
  • entre 7 meses e 2 anos - completa mielinização do nervo óptico.

A AV do recém-nascido (RN) melhora muito rapidamente nos primeiros 3 meses de vida e depois mais lentamente, sendo que, aos 3-4 anos, acredita-se que o sistema visual esteja totalmente desenvolvido, mas poderá ser moldado até 8 a 10 anos. A partir deste período, o tratamento da ambliopia terá poucos resultados.

Em crianças prematuras, as funções visual, motora e cognitiva, quando comparadas às de crianças de termo em idade escolar, são prejudicadas (4,5). Isto se deve mais à imaturidade do sistema nervoso central do que a lesões localizadas em estruturas oculares e/ou corticais (5).

A AV no primeiro ano de vida, avaliada pelo potencial evocado visual de varredura, apresenta desenvolvimento significativamente menor no grupo de RNPT do que no de termo. No entanto, não há diferenças estatísticas entre as velocidades de desenvolvimento da AV nos subgrupos de RNPT com idades gestacionais maiores ou menores do que 34 semanas e RNPT com desenvolvimento neuropsicomotor normal e anormal (6).

Ao considerar o desenvolvimento visual da criança nascida prematuramente, não há consenso se devemos considerar como parâmetro sua idade gestacional corrigida ou sua idade cronológica. Na prática diária, não há duas crianças com o mesmo desenvolvimento visual, e temos observado grande variabilidade entre as prematuras, oscilando entre os dois parâmetros.

A ROP, o estrabismo e os erros de refração são as principais alterações oftálmicas secundárias à prematuridade descritas na literatura (7,8). Os prematuros podem apresentar também baixa AV por comprometimento cortical e glaucoma. As crianças que desenvolvem ROP grave sofrem um risco maior de apresentar descolamento de retina tardio (7).

Graziano et al. realizaram o seguimento ambulatorial de RNPT e observaram que a prevalência de estrabismo é maior em crianças prematuras (8). Não houve diferença estatística entre o grupo que não desenvolveu ROP (13,63%) e o que desenvolveu ROP, mas apresentou involução espontânea (14%); já o grupo de crianças que necessitou de cirurgia apresentou 30% de estrabismo, o que é bem elevado se considerarmos que os nascidos a termo apresentam estrabismo em 2% dos casos (8,9). Não houve diferenças estatísticas em relação ao erro refrativo entre os grupos estudados e as crianças de termo, embora tenham sido encontrados valores extremos de refração no grupo com ROP que necessitou de cirurgia na sua evolução (8,10).

ROP

A ROP é uma doença vasoproliferativa da retina de etiologia multifatorial, que ocorre em RNPT, sendo uma das principais causas de cegueira prevenível na infância. Ela apresenta uma fase aguda, em que a vasculogênese normal é interrompida e a retina imatura sofre transformação e proliferação celular. Na maior parte das crianças, a retinopatia involui espontaneamente, não deixando lesões ou levando a alterações cicatriciais leves. A retinopatia proliferativa pode evoluir com processo fibrótico cicatricial e descolamento de retina.

Nos últimos anos, novas drogas e técnicas foram introduzidas para o tratamento destas crianças, levando à diminuição da mortalidade perinatal, à sobrevivência de RN muito prematuros e ao aumento proporcional de prevalência e gravidade da ROP.

É difícil determinar o número atual de crianças com deficiência visual ou cegueira em decorrência da ROP no Brasil. O I Workshop de ROP, realizado no Rio de Janeiro, em 2002 (11), avaliou dados de 16 programas de diagnóstico e tratamento de ROP e detectou que o estágio 3 "plus" da doença afetou cerca de 7,5% dos bebês examinados (5 a 10%). O peso de nascimento e a idade gestacional foram, em média, 948 g e 28,5 semanas, respectivamente.

Calcula-se que, a cada ano, sobrevivam em torno de 15.000 prematuros com risco de desenvolver ROP, os quais necessitam de exame de triagem para este diagnóstico. Ao considerarmos que 7,5% destas crianças evoluem para doença limiar e, destas, 50% ficarão cegas se não tratadas, teremos em média 562 crianças cegas/ano, com um custo socioeconômico alto, principalmente por se tratar de uma doença passível de tratamento (11).

Fisiopatologia da ROP

A retina humana permanece avascular até o quarto mês de vida intra-uterina, sendo nutrida por difusão pelos vasos da coróide. No quarto mês, células fusiformes de origem provavelmente mesenquimal formam uma densa rede de capilares que crescem do nervo óptico para a periferia da retina. Os fotorreceptores, de forma semelhante, crescem do nervo óptico para a periferia, sendo que 80% chegam à ora serrata com 28 semanas de gestação. Há um sincronismo entre a progressiva demanda de oxigênio pelos fotorreceptores e o desenvolvimento dos vasos retinianos, estimulado pelo fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF).

A ROP está relacionada ao VEGF e a fatores não regulados pelo oxigênio (fator de crescimento insulina like - IGF1), que, quando em níveis baixos, inibem a vascularização retiniana e, quando em excesso, estimulam a neovascularização da retina (12,13).

Após o nascimento prematuro, a hiperóxia a que o RNPT é submetido inibe a produção de VEGF. A administração de oxigênio suplementar pode levar a uma hiperóxia mantida, resultando na obliteração dos vasos e não vascularização da retina. Com o tempo, a demanda metabólica do olho em crescimento aumenta e a área de retina periférica não perfundidada torna-se hipóxica, levando à superprodução de VEGF, que irá estimular a neovascularização da retina (12).

O IGF1 é necessário para o desenvolvimento normal da retina. Valores baixos de IGF1 no soro relacionam-se ao desenvolvimento de ROP tardia. O IGF1 dosado entre 30 e 33 semanas de idade gestacional pós-conceptual é preditivo para a evolução de ROP (ROP grave: 25±2,41 mcg/l; ROP moderada: 29±1,76 mcg/l; sem ROP: 33±1,72 mcg/l). A duração do período de IGF-1 baixo se correlaciona fortemente com a gravidade da ROP. Em trabalho prospectivo, observou-se que, quando o intervalo entre o nascimento e os dias de vida em que o valor do IGF-1 atingiu 33 mcg/l foi de 52±7,5 dias, desenvolveu-se ROP grave; quando foi de 44±4,8 dias, a ROP foi moderada; e se foi de 23±2,6 dias, os pacientes não desenvolveram a ROP (13).

A maior parte dos casos involui espontaneamente, mas retinopatias graves podem evoluir para o descolamento da retina.

Fatores de risco para ROP

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de ROP são a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Outros fatores de risco envolvidos são: flutuação nos níveis de oxigênio nas primeiras semanas de vida, ser pequeno para a idade gestacional, presença de hemorragia intraventricular, transfusões sangüíneas, persistência de canal arterial, Boletim de Apgar menor do que 7 e alguns fatores de risco maternos (13-15).

Classificação internacional da retinopatia da prematuridade (16)

A classificação da ROP é baseada em três parâmetros: localização, extensão e estágio ou fase.

A localização é diagnosticada ao se dividir a retina em três zonas, sendo a zona 1 a mais interna e onde a doença é mais grave (Figura 2). A extensão do envolvimento vascular é registrada simplesmente pelo número de horas, como em um mostrador de relógio. A Tabela 1 relaciona os estágios da ROP e o tratamento e seguimento recomendados para cada fase da doença (17-19).

Tabela 1 -
Classificação da retinopatia da prematuridade e o tratamento recomendado para cada estágio

Figura 2 -
Classificação Internacional da Retinopatia da Prematuridade - desenho esquemático das zonas

Os estágios de ROP são progressivamente mais graves, variando de 1 (leve) a 5 (mais grave). Avaliamos a ROP de uma criança sempre pelo estágio mais grave que atingiu. Os estágios 1 e 2, quando em zona 3, regridem espontaneamente, sem deixar seqüelas retinianas, e, quando estas ocorrem, não trazem grandes prejuízos visuais. Qualquer doença em zona 1 é grave, e a presença de engurgitamento venoso é um dos achados mais valorizados para a indicação cirúrgica e classificação de gravidade da doença. A ROP em estágio 3 se caracteriza por intensa proliferação fibrovascular e, quando presente em 5 horas contínuas ou 8 interrompidas em zona 1 ou 2, com engurgitamento venoso, caracteriza a doença limiar, que é indicação clássica de tratamento cirúrgico com ablação da retina avascular por fotocoagulação ou criocoagulação da retina avascular. Se não tratadas nesta fase, aproximadamente 50% destas crianças caminharão para os estágios 4 e 5, com descolamento da retina e grande prejuízo visual (17-19).

Quando e quem deve ser examinado

O Colégio Real de Oftalmologia do Reino Unido recomenda o exame de bebês que apresentem peso ao nascer inferior ou igual a 1.500 g e/ou idade gestacional menor ou igual a 31 semanas, sendo o primeiro realizado entre a sexta e a sétima semana de vida (20). Nos EUA, o primeiro exame é realizado entre a quarta e a sexta semana de vida, e indica-se exame nos RN com peso ao nascer inferior ou igual a 1.500 g ou idade gestacional inferior a 28 semanas, assim como em bebês com peso maior do que 1.500 g, mas com quadro clínico instável (21).

A partir dos dados expostos no I Workshop de ROP (11), a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica e o Conselho Brasileiro de Oftalmologia recomendam o exame de RN com peso ao nascer < 1.500 g e/ou idade gestacional < 32 semanas. O primeiro exame deve ser realizado entre a quarta e a sexta semana de vida, e os exames subseqüentes, a cada 1 ou 2 semanas, de acordo com achados do primeiro exame, até que a retina tenha completado sua vascularização ou até que a doença tenha atingido a fase 3 "plus" com indicação de cirurgia. Além destas indicações, deve-se considerar o exame em RN com presença de fatores de risco, como: síndrome do desconforto respiratório; sepse; transfusões sangüíneas; gestação múltipla; e hemorragia intraventricular.

Os pais das crianças que apresentam ROP devem ser informados da natureza do problema e suas possíveis conseqüências. Após a alta da maternidade, os pais devem ser conscientizados da necessidade de acompanhamento ambulatorial, uma vez que eles apresentam maior risco de desenvolver estrabismo, erros refrativos e ambliopia, além de freqüentemente não terem completado a vascularização da retina. Estudo americano (22) mostrou que 75% das crianças compareceram a exame ambulatorial previamente agendado pelo pessoal da maternidade, e somente 37% das crianças por consulta marcada pelos pais. Por conseguinte, deve haver uma estreita colaboração entre pais, neonatologistas e oftalmologistas.

Recomendamos o exame da criança prematura, mesmo não tendo desenvolvido ROP, aos 6 meses de vida (para a pesquisa de estrabismo congênito), aos 12, 18, 24 meses e, a seguir, anualmente, para pesquisa de estrabismo, erros refrativos, anisometropia e ambliopia.

A criança com deficiência visual deve ser referenciada ao oftalmologista, pois a prescrição de auxílios ópticos e um programa de estimulação visual precoce permitem uma integração maior com o seu meio e uma vida próxima do normal.

Tratamento da ROP

Quando a ROP atingir a fase 3 "plus" em 5 horas contínuas ou 8 interrompidas em zona 1 ou 2 (doença limiar), está indicada a ablação da retina avascular com fotocoagulação ou criocoagulação. Mais recentemente, a indicação de tratamento com fotocoagulação ou criocoagulação foi estendida à doença pré-limiar tipo 1. O Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group - CRYO-ROP (17,18) e o Early Treatment for Retinopathy of Prematurity - ETROP (19) demonstraram que o tratamento está associado a uma redução no risco de baixa visão. A aplicação de laser tem se tornado uma opção de tratamento mais aceita por apresentar menos complicações operatórias, assim como seqüelas oculares a longo prazo (23-25). A cirurgia com criocoagulação da retina é uma opção quando existem opacidades de meios, sendo também uma cirurgia mais rápida, o que é um ponto positivo em crianças com alto risco anestésico. A cirurgia vitreoretiniana para o estágio 5 apresenta um resultado funcional e anatômico insatisfatório. São relatados bons resultados no estágio 4 (26,27).

Diagnóstico diferencial da ROP

A Síndrome de Norrie (recessiva ligada ao sexo) e a vitreoretinopatia exsudativa familiar (autossômica dominante) são anomalias da formação da retina e apresentam um aspecto fundoscópico muito parecido com a ROP em crianças de termo.

Novos horizontes para a ROP

A explosão das telecomunicações e das câmeras digitais com capacidade de captar imagens panorâmicas do fundo de olho permitem que imagens sejam avaliadas por especialistas à distância. Schwartz et al. (28), usando câmera RetCam 120, compararam o diagnóstico local com o obtido por telemedicina. As alterações de pólo posterior, como o engurgitamento venoso, foram identificadas em 95% dos olhos, e os estádios 3, 4 e 5 em 89%.

O melhor conhecimento da fisiopatologia da doença permitirá a identificação dos casos graves e a prevenção da doença através da dosagem sistemática de fatores de crescimento e outros fatores envolvidos na angiogênese da retina.

O olho reúne características especiais para o estudo da terapia genética: a ROP é uma doença que ocorre em curto período de tempo; a criança é imunodeprimida neste período e não reconhece o vetor viral; e é possível visualizar o processo da doença através do exame de fundo de olho (29). Há expectativas reais de que a terapia genética possa modular a síntese de citocinas e fatores de crescimento envolvidos na fisiopatologia da ROP, desenvolvendo um tratamento novo e melhor para a mesma.

Em nível nacional, existe uma mobilização de oftalmologistas e pediatras para o mapeamento da ROP na sua fase aguda e cicatricial. A implantação de uma ficha de exame oftalmológico padrão, de um banco de dados nacional e de programas de triagem diagnóstica e tratamento da doença em várias cidades brasileiras são ações recentes. Espera-se que, conhecendo melhor a dimensão da ROP no Brasil, seja possível estabelecer estratégias de prevenção e tratamento. No entanto, um controle mais efetivo desta doença somente ocorrerá se as equipes que cuidam dos RNPT se conscientizarem de que a prevenção é a medida mais eficaz.

JPED


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