I.         INTRODUÇÃO 

A  função da audição é muito importante na medida em que dá informações essenciais para a integração das pessoas no mundo físico e social, possibilitando o “controle” do ambiente, inclusive a longa distância.                                                                                                                  

As crianças deficientes auditivas apresentam seu desenvolvimento global alterado, já que sem as sensações auditivas não há integração do indivíduo com o ambiente. A integridade do sistema auditivo é muito importante para a aquisição da fala e portanto para o desenvolvimento da linguagem e cognição. Intervindo-se precocemente tem-se uma melhor adaptação da criança, principalmente nos primeiros anos de vida, quando neurologicamente está-se apto para aquisição do maior número de conhecimentos.                                                                                         PRÓTESES

A perda auditiva causa alterações emocionais e sociais também  na vida do deficiente auditivo adulto. Encontramos problemas como insegurança e dependência até depressão e isolamento social. Todos esses aspectos podem também desencadear problemas a nível profissional.                                                                                                                     

A seleção do aparelho auditivo requer uma equipe multidisciplinar, com otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, pediatra, geriatra, psicólogo, etc. Cabe ao otorrinolaringologista garantir o diagnóstico apropriado, indicando o grau e a natureza da perda auditiva, indicando a protetização. Deve também acompanhar o paciente, certificando-se das condições otorrinolaringológicas que possibilitem o melhor aproveitamento do aparelho de amplificação e verificando possíveis variações do ponto de vista auditivo e médico geral.                                                                                                                         

Cabe ao fonoaudiólogo a seleção e adaptação do aparelho auditivo, o que inclui

1.            Avaliação audiológica.

2.            Impressão do molde mais adequado

3.            Avaliar a atuação de diversos aparelhos

4.            Selecionar o aparelho que leva à maior amplificação

5.           Testar o aparelho em câmaras acústicas.

6.            Aconselhar o paciente e/ou a família sobre os aspectos da deficiência

auditiva, do aparelho e seu uso.

7.            Acompanhar o progresso do paciente quanto à adaptação.

8.            Organizar terapia e treinamento especial.

II.         HISTÓRICO

A amplificação acústica para melhora da audição começou com a utilização da mão em concha atrás da orelha,o que parece incrementar até 10 dB numa faixa de 1000 a 3000 Hz. No século XVI já temos descrito o uso de  cornetas de origem animal e no século XVII de cornetas manufaturadas. Define-se com isso, a era pré-elétrica dos aparelhos de amplificação.

A invenção do telefone (GRAHAM BELL,1876), possibilitou a construção do primeiro aparelho auditivo elétrico(1900), através da adaptação de sua tecnologia. A evolução do desenvolvimento dos aparelhos auditivos desde então vem ocorrendo de forma bastante veloz. Passamos pela utilização de transmissores de carbono,válvulas e mais recentemente dos transistores.                                                                             

II.      O APARELHO AUDITIVO

O aparelho auditivo eletrônico é um miniamplificador que tem como função conduzir o som à orelha do indivíduo, coletando e transmitindo a onda sonora, adicionando energia necessária, e evitando a dispersão do som, com a menor distorção possível. Seu objetivo é aproveitar a audição residual de modo efetivo, através da amplificação.

A.   Mecanismo de funcionamento: Um aparelho auditivo é constituído de vários componentes. As ondas sonoras são captadas pôr um MICROFONE (A) e são transformadas em sinal elétrico. Esses sinais atingem um AMPLIFICADOR (B), onde ocorre o maior número de modificações do sinal de entrada. É composto pôr vários transistores e outros componentes eletrônicos que trabalham em conjunto. Através de uma FONTE DE FORÇA ©, bateria, amplifica em vários estágios a energia elétrica. Quanto maior o número de estágios, maior a amplificação. Os sinais amplificados dirigem-se para um RECEPTOR (D) que converte energia elétrica em energia acústica amplificada.

 Existem dois tipos de (A):

1)Direcionais- captam igualmente som incidente de 0 a 180*. Promovem  redução de ruídos e sons indesejáveis vindos de trás, melhorando a relação sinal/ruído

2)Multidirecionais- captam igualmente som incidente de 0 a 360*.                

(D)Dois tipos:

a)Condução aérea- mais usados, conduzem as ondas sonoras para o meato acústico externo

b)Condução óssea- apresentam o sinal diretamente na mastóide

c) São de mercúrio ou zinco. Seu tempo útil depende da potência e do número de horas do aparelho, do nível de ruído ambiental e do uso de bobina telefônica

(E)Potenciômetro - Ajusta a amplificação do sinal de entrada. É um controlador de volume. Permite aumentar ou diminuir a intensidade sonora de acordo com a necessidade ou com o ambiente que ele se encontra. Segundo Kasten e Lotterman o controle de volume não fornece crescimento linear no ganho. A maior parte do ganho disponível está na metade inicial do controle de volume, enquanto muito pouco é disponível na última metade. ”Aumento de volume = aumento da distorção harmônica = diminuição da performance do aparelho ”.

B.      CARACTERÍSTICAS ELETROACÚSTICAS :

São determinadas pêlos componentes e suas qualidades, diferenciando um aparelho do outro. São parâmetros considerados no processo de seleção, indicação e adaptação de uma prótese.

1)  GANHO: É a quantidade em das do nível de pressão sonora desenvolvido em um aparelho, com o volume no máximo. É a diferença entre o imputa(entrada) e o output(saída), que não é linear para todas as freqüências.

2)   SAÍDA MÁXIMA ou SATURAÇÃO: É o maior nível de pressão sonora  que o aparelho é capaz de produzir, independente do ganho ou do sinal de entrada. Esse nível não deve ultrapassar o limiar de desconforto do paciente, e deve permitir um sinal claro e audível. É variável conforme a freqüência

3)   HAIA: É a média dos ganhos  nas freqüências de 500,1000 e 2000 Hz, e deve compensar a perda auditiva. Seu valor deve ser 10dB abaixo do limiar de recepção da fala.

4)   RESPOSTA DE FREQÜÊNCIA: É a faixa de freqüência que o aparelho efetivamente amplifica. Normalmente é expressa através de seus limites inferior (baixa freqüência) e superior (alta freqüência)

5)   FAIXA DINÂMICA: Espaço definido entre o nível no qual o indivíduo pode perceber apenas a qualidade  do sinal até o nível de desconforto acústico.                                                                                                         

Existem controles adicionais que podem modificar o padrão eletroacústico de um aparelho. São eles

a)   Ganho.

b)  Saída (Peak clipping:cortes de pico, diminuição da saída máxima).

c)  Tonalidade (Permite modificações na faixa de freqüência enfatizando altas ou baixas).

d)  Compressão (Controle de ganho acionado automaticamente, quando som de entrada ou saída excede limite preestabelecido).

e)   Bobina de indução (Entrada alternativa além do microfone que converte energia magnética em elétrica. Bom para recepção ao telefone, rádio, TV, cinema, teatro).

f)    SP e PIA (Filtros).

g) Supressor de ruídos (Para manipular conforme o ambiente).

C.   TIPOS DE APARELHO:

1)            CAIXINHA: Tipo mais antigo de prótese. Parte de seus componentes se localizam em uma caixa que deve estar fixada  na altura do esterno do indivíduo (microfone, amplificador, pilhas e ajustes internos).O receptor é externo, ficando à distância, e é ligado à prótese pôr um fio acoplado diretamente ao molde. São aparelhos potentes, com baixo risco de retroalimentação (distância microfone-receptor) e potência de saída mais alta. Pode ser monoaural, binaural ou pseudobinaural. Existem modelos com duas saídas  para perdas assimétricas. Indicações: em crianças pequenas e em crianças e adultos com problemas motores graves. São mais resistentes e mais baratos.

2)             HASTE DE ÓCULOS: Está em desuso, indicado para pacientes com perda auditiva condutiva ou infecções. É mais sujeito a distorções. O microfone, o amplificador e o receptor estão contidos em uma das hastes laterais do óculos. Deu origem ao aparelho retroauricular.

3)            RETROAURICULARES: São adaptados atrás do pavilhão auricular e ligados ao molde através de um tubo plástico. São aceitáveis esteticamente, principalmente em sua versão mini. Para perdas de grau leve até profundo.

4)            VIBRADOR ÓSSEO: Nesse tipo de aparelho o receptor de via aérea é substituído pôr um receptor de via óssea. É comumente usado com aparelhos de caixa. Para pacientes com perdas condutivas que não podem usar outro tipo de aparelho (agenesia CAE).

5)            INTRAURICULARES: Ocupam a concha e parte do mãe. Podem ser personalizados(montados numa concha confeccionada a partir da impressão do pavilhão da orelha e do mãe do indivíduo) ou modulares (montados com formato fixo que se adapta à orelha do paciente  através do acoplamento com molde).Atingem até perdas severas.

6)              INTRACANAIS: São os mais estéticos, ocupam somente o mãe, sendo a abertura do microfone na entrada do mãe. Usa a amplificação natural do pavilhão auditivo (aumento funcional de 5 a 10 dB), e mantém efeito direcional verdadeiro. Potência limitada, amplificação maior acima de 4000Hz. Para perdas moderadas. Podem ser modulares ou personalizados.

7)            APARELHOS PROGRAMÁVEIS: Aparelho digital onde a energia sonora  após ser transformada em sinal elétrico é então convertida em uma seqüência de números binários, o que promove maiores possibilidades de manipulação do sinal no sentido de conseguir maior número de ajustes e maior qualidade. Depois de amplificada e modificada esta seqüência numérica é novamente convertida em sinal elétrico e enviado ao receptor para ser transformado novamente em som. As modificações levam a vantagens como redução do ruído, supressão do feedback, melhora da inteligibilidade da fala (dá mais ênfase às consoantes que às vogais), maior  capacidade de compressões em distorção, maior poder de filtragem. Suas desvantagens são o tamanho e o custo.

D.   MOLDES :

É uma parte integral da cadeia eletroacústica. Dispositivo confeccionado individualmente, em acrílico ou silicone, que adapta o aparelho ao cae. 

Tem como funções:

1)            Conduzir o som amplificado do aparelho auditivo ao cae, atuando como elemento de transmissão do sinal acústico.

2)            Promover fixação.

3)            Promover vedação satisfatória da circulação de ar entre a cavidade e o meio ambiente, impedindo a ocorrência de feedback acústico (apito).                                                  Além disso deve ser o mais confortável e estético possível para o paciente. Em caso de pessoas sensíveis podem ser confeccionados em alta temperatura para diminuir risco de alergia.

Tipos de moldes:

1)   Direto- o receptor é acoplado através de uma arruela de metal com mola de pressão. Para aparelhos de grande potência.

2)   Invisível- para aparelhos retroauriculares ou haste de óculos. Acoplado através de um tubo plástico no gancho do aparelho.

a)      Simples (com ou sem hélice).

b)      Duplo: b1-com ou sem hélice. Para aparelhos  de média a grande  potência

c)      Concha- mais para crianças, com perdas auditivas profundas e aparelhos de grande potência. Com ou sem hélice.

d)      Passarinho- diminuição das hastes, mais estético.

e)   Só-canal- fácil manipulação, o mais estético.

3)   Para intra-auricular.

4)   Para intracanal.

5)  Tampão- para vedação (impede entrada de água e variações de pressão na MT.

E.   TUBO DE PLÁSTICO :

Auxilia a condução do som. Se aumentamos seu diâmetro temos variações nas freqüências a partir de 1000Hz, se diminuirmos seu diâmetro temos variações nas freqüências graves. Se aumentarmos o seu comprimento teremos um incremento nas freqüências graves e se diminuirmos teremos diminuição nas freqüências graves e discreto aumento nas agudas.

F.      VENTILAÇÃO :

Abertura de um canal dentro do molde, geralmente paralelo ao cae que estabelece ligação entre o meio ambiente e a cavidade na frente da MT. Os sons graves refletem-se com maior facilidade havendo escape de ventilação. É indicada para:

1)            Pacientes com audição normal ou perda leve em freqüências baixas e maior perda em freqüências altas.

2)            Sensação de eco, ressonância da própria voz ou de orelha tampada.

3)            Necessidade de aeração da orelha como em perfuração da MT, secreção, cavidades radicais, etc.

4)              O tamanho da ventilação, podendo variar de 1 a 4 mm, vai depender da necessidade do paciente segundo sua tolerância a ruídos ambientais, preservação dos sons graves e sensação da efeito de oclusão, além da possibilidade em relação ao aparelho auditivo, já que quanto maior o ganho, maior a possibilidade de ocorrer o feedback acústico. A ventilação diagonal modifica além das freqüências graves as agudas. A ventilação em moldes flexíveis pode sofrer alterações.

III.         CANDIDATOS AO APARELHO AUDITIVO:

Pascoel (1989) fez duas importantes colocações para a indicação da protetização:

1)   Se uma intervenção médica ou cirúrgica não é aceita ou não é possível.

2) Se não há qualquer razão médica ou de outra natureza que contra-indique o aparelho.

Desse modo, é candidato à protetização qualquer paciente que tenha perda auditiva, seja ela leve ou profunda e que manifeste algum grau de dificuldade de comunicação. São fatores que influenciam na protetização e devem ser avaliados: a) motivação, b) estilo de vida, c) idade, d) profissão ou  ocupação, e) necessidade de audição e comunicação e f) estado geral de saúde.

Adultos com perdas leves que tenham queixas auditivas que aparentemente não causem transtornos, merecem a opção da prótese auditiva. Adultos com perdas profundas ou discriminação baixa podem apresentar um melhor contato com o ambiente como na hora de atravessar a rua, percebe melhor a extensão das palavras que associada à leitura orofacial pode levar a boa comunicação.

O sucesso da adaptação depende da habilidade de discriminação do paciente, da sua faixa dinâmica e de seu desempenho acústico sob condições de ruído.

Faixa dinâmica > 45dB sugere bom candidato, se entre 25 e  45dB o sucesso é regular e se < 25dB não se tem um bom candidato.

Crianças menores de 12 anos merecem atenção especial para o diagnóstico de deficiência auditiva e pronta intervenção. Elas podem exibir comportamentos que levam a falsos diagnósticos como retardo mental, distúrbio de aprendizado, autismo e distúrbio de comportamento. A fala, a linguagem e o desenvolvimento cognitivo dependem dos sinais auditivos que são captados. O aproveitamento escolar e a integração social  da criança dependem do desenvolvimento da fala e da linguagem. Indicações de protetização em crianças: a) perda auditiva, mesmo que leve, flutuante, unilateral (entre 20 e 40dB) devido a otite média recorrente; e b) atraso escolar de 1 a 2 anos.

IV.         TIPOS DE ADAPTAÇÃO:

 São importantes na escolha do aparelho auditivo:      

·         aspectos relativos à perda auditiva:  tipo / grau e configuração da curva audiométrica

·         aspectos do paciente:  estética / manuseio / possibilidade anatômica, etc

Temos três formas de adaptação:

1)            monaural-estímulo para uma só orelha

2)            binaural-uso de um aparelho para cada orelha

3)            pseudobinaural-aparelho convencional com estímulo para ambas as orelhas, com uma saída única.

Vantagens da adaptação binaural:

·         localização mais efetiva da fonte sonora

·         somação binaural pode ser 30dB no limiar tonal e 3 a 5dB no limiar de percepção da fala

·         controle de volume mais baixo que o monaural

·         eliminação do efeito sombra(diminuição do som que chega à orelha oposta)

·         eliminação ou redução dos efeitos de reverberação em ambientes ruidosos

·         melhora capacidade subjetiva de avaliação da qualidade sonora.

Indicações do monoaural:

·         orelha não adaptável: perda auditiva profunda, problemas severos de intolerância , grande redução da discriminação da fala atresia, omc, oms

*perdas assimétricas quando uma das orelhas é normal e a outra é candidata à adaptação

*pessoas idosas com vida sedentária.

A escolha da orelha deve levar em consideração: discriminação da fala, limiar de desconforto, campo dinâmico da audição (faixa compreendida entre o limiar de audição e o de desconforto) e linearidade do audiograma.

Quanto ao grau de perda auditiva, ou no caso de perdas assimétricas, escolheremos a melhor orelha quando a pior possuir perda muito acentuada (poucos benefícios com o uso do aparelho) e a pior (se for boa o bastante para se beneficiar com a prótese) quando a outra possuir níveis aceitáveis sem aparelho.

Deve-se protetizar o ouvido com zumbido para que se possa mascará-lo e considerar a preferência do indivíduo quanto ao lado, se possível. O teste de campo faz com que se tenha idéia do melhor aproveitamento do grau de amplificação.

Há ainda as formas CROS (Contralateral Routing Signal) e BICROS. A primeira consiste em um sistema em que se pode colocar o microfone em ambas as orelhas,entretanto a amplificação é feita apenas para a orelha melhor. A forma BICROS é mais utilizada quando ambas as orelhas têm perda auditiva, um lado com protetização viável, e outro não. O microfone vai na orelha pior e o aparelho completo na melhor.

Durante a fase de adaptação, a prótese deve ser usada diariamente, e o tempo deve ser aumentado progressivamente: 01 hora no primeiro dia, 02 no segundo, etc. Nos primeiros 20 dias recomenda-se usar a prótese em casa, na escola e na terapia fonoaudiológica, devendo-se evitar o uso na rua pôr ser ambiente ruidoso (grande incômodo). Deve-se orientar o paciente que logo no início do uso da prótese pode apresentar um “barulho” no aparelho, que se deve ao ruído ambiental que até então não era percebido e que com o passar do tempo haverá uma acomodação para esses sons como em pessoas normais.

V.         SELEÇÃO DO APARELHO AUDITIVO:

Este é um assunto muito controverso, podemos utilizar 03 métodos:

1)            comparativo: comparação de resultados de testes (limiar de fala, discriminação de fala, etc.) com e sem aparelho; baseando-se nas respostas subjetivas do indivíduo quanto à clareza e qualidade. Indivíduos com pouca experiência ou crianças apresentam dificuldade para julgar qualidade.

2)            prescritivo: indicado através de medidas audiométricas.

3)            combinado: comparativo e prescritivo. A etapa prescritiva específica o conjunto de características eletroacústicas ideais e os testes comparativos recomendam o melhor aparelho.

VI.         AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO:

Crianças pequenas não têm condições de fornecer dados precisos como qualidade, presença de ruído, etc. A comparação de exames audiológicos antes e depois da protetização, além da observação comportamental, permitem uma avaliação do desempenho. Quando a adaptação é para pacientes com surdez pós-lingual é mais fácil, pois através da linguagem oral pode-se testar a recepção da fala. Pode-se avaliar a habilidade de discriminação da fala sem linguagem orofacial.

Para crianças e adultos sem linguagem deve-se utilizar a detecção de sons instrumentais, ambientais e fala para comparação das respostas com e sem aparelho, através de teste e condicionamento. Crianças menores: deve-se observar reações como procura da fonte sonora, choro, sorriso, cessar de movimentos, agitação, calma, susto, aumento de vocalização, presença de reflexo corneo-palpebral e outras formas de reação.

O sucesso da utilização do aparelho pela criança está freqüentemente relacionado à atitude dos pais, é necessário a família aceitar e também motivar o uso da prótese. Em adultos deve-se ter como motivação a necessidade profissional ou social, interação entre as pessoas, participação em atividades educacionais ou recreacionais que necessitem da audição.

Deve-se sempre orientar o paciente quanto à manutenção e manuseio do aparelho. Sempre devemos estar atentos à informação do próprio paciente em relação a dados subjetivos quanto a qualidade, bem estar com o uso do aparelho, agradabilidade, etc. Confrontar os dados subjetivos com os dados técnicos.