Medicina Esportiva/Atividade Física - Jovens Atletas e incidência de morte súbita
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Medicina Esportiva/Atividade Física

Jovens Atletas e incidência de morte súbita

21/06/2005
Morte súbita em jovens atletas
 
Sudden Death in Young Athletes; N Engl J Med 2003; 349:1064-75.; Barry J. Maron, M.D.

Em excelente artigo de revisão, o Dr. Maron aborda morte súbita em atletas jovens, considerados símbolos de saúde e de invulnerabilidade. Rara e dramática causa perplexidade na comunidades leiga e médica, e alardeado pela mídia. A freqüência precisa em que ocorre morte súbita em atletas jovens (que são aqueles com menos de 35 anos de idade) tem sido estimada em 1: 200 000 jovens por ano mas não tem sido possível determiná-la até hoje, em parte por provável subnotificação. Todavia, essas catástrofes cardíacas súbitas continuam a acontecer, em geral na ausência de sintomas prévios, como aconteceu recentemente em futebolistas na Europa e entre nós.


Dr. Nabil Ghorayeb
Dr. Nabil Ghorayeb, Dra. Silvia von Tiesenhausen de Sousa-Carmo

Embora os atletas em geral apresentem baixo risco de morte súbita, várias doenças cardiovasculares não diagnosticadas, a maioria de etiologia congênita, têm sido associadas a morte súbita de atletas jovens, habitualmente em associação com esforço físico. Nos EUA, a cardiomiopatia hipertrófica é a causa mais comum de morte súbita, respondendo por cerca de um terço desses eventos, é um doença cardíaca de etiologia genética relativamente comum (incide em 1 em cada 500 pessoas na população em geral). A morte súbita é conseqüência de taquiarritmias ventriculares.

A segunda causa mais comum de morte súbita em campo é a origem anômala de artérias coronárias, habitualmente sem aterosclerose associada. Deve ser sempre aventada num atleta jovem com história de precordialgia ou síncope, principalmente se precipitados pelo exercício. Outras malformações, a maioria congênitas, responde pelo restante das mortes súbitas cardíacas em atletas jovens. São elas as doenças das válvulas cardíacas: estenose aórtica, prolapso por degeneração mixomatosa da valva mitral, a doença aterosclerótica coronária, a cardiomiopatia dilatada, a síndrome de Marfan, a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, a hipoplasia coronária e a miocardite, todas essas responsáveis por menos de 5% das mortes.

Entretanto, cerca de 2% dos atletas jovens que morrem subitamente têm coração estruturalmente normal na autópsia, e a causa mortis não pode ser determinada, sendo decorrente provavelmente de anormalidades do sistema de elétrico do coração. Em atletas com doença cardíaca, as arritmias ventriculares primárias são o mecanismo predominante de morte súbita.

A associação de doença cardiovascular não diagnosticada e mortes súbita em atletas jovens não é acidental, já que a participação em esportes competitivos per se aumentam substancialmente a possibilidade de morte súbita. Até 90% das mortes entre atletas jovens ocorrem durante treinamentos ou competições. Isso porque, na presença de certas doenças cardiovasculares, esforço físico vigoroso é um gatilho para arritmias fatais e morte súbita em campo.

A morte súbita, no entanto, não é limitada a atletas competitivos e pode ocorrer em jovens não esportistas durante atividades recreacionais ou mesmo durante atividades da vida diária. E também pode ocorrer em diversas situações entre esportistas que não apresentam doença cardíaca de base.

O commotio cordis é o exemplo mais notável de morte súbita em atletas sem antecedentes de doença cardíaca, ocorrendo como resultado de impacto contuso não penetrante no tórax produzindo a fibrilação ventricular.

O commotio cordis pode ainda ocorrer durante atividades esportivas recreativas ou nos parquinhos infantis. Sobreviver ao commotio cordis é raro (15%) e é mais provável quando ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação são imediatos.

Existem ainda outras situações que podem causar morte súbita em atletas, como a exaustão térmica; traumas crânio-encefálicos e raqui-medulares, asma incontrolável, aneurisma cerebral roto, anemia falciforme, e impacto não penetrante no pescoço por ruptura da artéria vertebral e hemorragia subaracnóidea.

Entrementes, morte súbita inesperada, acidente vascular cerebral não fatal e infarto agudo do miocárdio em atletas treinados têm sido atribuídas ao uso de cocaína, de anabolizantes esteróides e de suplementos nutricionais e dietéticos. A associação causal entre o uso de suplementos dietéticos e eventos cardiovasculares é feita por inferência, pela observação de estreita relação temporal entre a ingestão de compostos e eventos adversos em pessoas saudáveis.

Eventualmente, pode ser necessária uma investigação mais detalhada para descartar doença cardíaca insidiosa. A distinção entre o coração do atleta e condições patológicas tem implicações críticas para atletas treinados, já que reduzir o risco de morte súbita ou a progressão de doença cardiovascular pode ser a base para a desqualificação de atletas para esportes competitivos Na tentativa de detectar anormalidades cardíacas “silenciosas” que possam progredir ou causar morte súbita entre atletas sugere-se que sejam feitas triagens, avaliações médicas sistemáticas de grandes populações de atletas treinados em geral antes de competições.

Comentários sobre a importância da triagem dos atletas em escolas de segundo grau e nas universidades americanas. Num estudo retrospectivo, apenas 3% dos atletas treinados que morreram subitamente por doença cardíaca tiveram a suspeita prévia de anormalidade cardiovascular baseada na anamnese e no exame físico, e nenhum deles foi desqualificado para competições após a triagem.

A estratégia diagnóstica de escolha para atletas nos quais inicialmente se suspeita a presença de doença cardiovascular (por exemplo, por achados na triagem ou pela presença de sintomas) deve focar na exclusão sistemática de doenças cardíacas estruturais que sabidamente causam morte súbita em jovens, começando com anamnese, exame físico, eletrocardiograma e ecocardiograma.

Quando uma anormalidade cardiovascular é identificada num atleta competitivo, há várias questões que podem ser consideradas, e o processo de desqualificação, caso indicado, pode se tornar polarizado, dados os desejos e aspirações pessoais do atleta e a obrigação do médico de proteger pacientes de circunstâncias que possam incorrer em riscos inaceitáveis.

Realmente, as pressões específicas exercidas pelos esportes organizados não permitem que os atletas tenham completo controle sobre o seu nível de esforço ou discernimento claro de que quando sintomas cardíaco começam é prudente parar a atividade física.

Para praticantes de esportes portadores de anormalidades cardiovasculares, o risco associado ao esforço excessivo não pode ser quantificado de forma precisa, dadas as condições fisiológicas extremas e imprevisíveis às quais eles podem estar expostos. Sem dúvida, nem todas as mortes súbitas decorrentes da miocardiopatia hipertrófica estão associadas a atividade física intensa, e nem todos atletas treinados com essa doença morrem subitamente durante competições. Embora ainda não se tenha estudos controlados, evidências indiretas e a intuição clínica sugerem que triagem e estratégias de desqualificação estão amplamente justificadas e provavelmente reduzem o número de mortes súbitas em jovens atletas.


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**Fonte: SBC
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