Em 1954, Brantigtan, nos Estados Unidos, realizou uma série de cirurgias pulmonares revolucionárias, retirando parte dos pulmões de enfisematosos, chamando este procedimento de fisiológico, uma vez que ele visava restaurar parte da fisiologia dos pulmões, seriamente alterada pela doença. A mortalidade foi muito alta, chegando a 25%, o que fez com que este tipo de cirurgia fosse abandonada.
Na década dos anos 90, Joel Cooper, cirurgião americano, reavivou esta cirurgia, na esperança de que com a adoção de novas técnicas a mortalidade diminuísse e o procedimento pudesse ser uma alternativa para os enfisematosos que aguardavam transplante pulmonar. Após alguns anos de uso desta técnica por inúmeros cirurgiões nos mais diversos países, o sistema de saúde americano questionou sobre a taxa de mortalidade nos indivíduos operados e considerou-a uma técnica experimental, que necessitava ser comparada contra os cuidados clínicos para justificar a sua validade.
Em 1999, foi publicado o delineamento do National Emphysema Therapeutic Trial (NETT), pesquisa que, basicamente, avaliou a mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia redutora de volume pulmonar em relação aos pacientes mantidos somente com cuidados clínicos. Os pacientes com enfisema deveriam ser aderentes ao tratamento clínico prévio e não ter condições clínicas graves coexistentes. Todos os pacientes passaram por um período de 6 a 10 semanas de reabilitação com avaliação em teste de exercício máximo, pré e pós-reabilitação; responderam questionários de qualidade de vida (Saint-George e Well Being) e de dispnéia (Shortness of Breath). Considerou-se melhora no exercício o aumento de 10 watts na carga pós-reabilitação e melhora na qualidade vida a diminuição de 8 unidades no Questionário de Saint George (e não as usuais 4 unidades).
Todos os pacientes foram submetidos a uma tomografia computadorizada de tórax Segundo as lesões pulmonares evidenciadas na tomografia, os indivíduos foram classificados como tendo lesões nos lobos superiores ou não-lobos superiores (difusas, nos lobos inferiores ou nos segmentos superiores de lobos inferiores).
Amostra de pacientes
Foram avaliados inicialmente 3.777 pacientes, dos quais 1.218 foram randomizados, 608 para a cirurgia e 610 para o tratamento clínico. A mortalidade em 90 dias foi semelhante para os dois grupos e também após 29 meses de acompanhamento (157 mortes no grupo da cirurgia e 160 no de tratamento clínico). A capacidade de exercício melhorou mais de 10 watts em 28%, 22% e 15% dos pacientes no grupo cirúrgico após 6, 12 e 24 meses, respectivamente, comparando com 4%, 5% e 3 % no grupo clínico.
Os pacientes com VEF1 menor que 20% do previsto, enfisema difuso e capacidade difusão menor que 20% do previsto foram classificados como de alto risco; os demais como sem alto risco. Os pacientes de alto risco (n=140) apresentaram maior mortalidade quando submetidos à cirurgia do que os sem alto risco. Uma publicação prévia, em 2001, já comunicava que estes pacientes não deveriam ser operados. Entre os pacientes sem alto risco, a mortalidade em 30 dias foi de 2,2% no grupo cirúrgico, comparada com 0,2% no clínico; em 90 dias a mortalidade foi 5,2% no grupo cirúrgico e 1,5% no clínico.
Entre os pacientes sem alto risco, alterações na capacidade de exercício, distância caminhada de 6 minutos, qualidade de vida e grau de dispnéia aos 6, 12 e 24 meses foram melhores no grupo cirúrgico. Quando a análise foi limitada aos sobreviventes capazes de completar as avaliações do seguimento, o padrão de alterações nos desfechos mostrou um progressivo declínio a partir da linha da base no grupo clínico; o grupo cirúrgico mostrou uma melhora inicial, mas posteriormente apresentou um declínio gradual ao longo dos 24 meses.
Ainda em relação aos pacientes sem alto risco, as duas únicas variáveis capazes de mostrar alguma diferença na mortalidade entre os 2 grupos foi a distribuição crânio-caudal do enfisema (presença ou ausência de enfisema nos lobos superiores) e capacidade de exercício na linha de base (alta ou baixa). Quando os pacientes sem alto risco foram divididos em 4 grupos, de acordo com o local de enfisema e a capacidade de exercício, observou-se que:
1.Grupo com enfisema em lobo superior e baixa capacidade de exercício:
- maior sobrevida no grupo cirúrgico;
- maior possibilidade de melhorar 10 watts no exercício aos 24 meses (30% versus 0%) no grupo cirúrgico;
- maior possibilidade de melhorar a qualidade de vida em 8 unidades (48% versus 10%) no grupo cirúrgico.
2.Grupo com enfisema em lobo superior e alta capacidade de exercício:
- sobrevida igual para os dois grupos;
- maior possibilidade de melhorar a capacidade de exercício no grupo cirúrgico (15% versus 3%);
- maior possibilidade de melhorar a qualidade de vida no grupo cirúrgico (41% versus 11%).
3.Grupo com lesão que não fosse no lobo superior e com baixa capacidade de exercício:
- sobrevida igual nos grupos cirúrgico e clínico;
- mesma possibilidade de melhorar 10 watts na capacidade de exercício aos 24 meses nos dois grupos (12% no cirúrgico versus 7% no clínico);
- maior chance de melhora na qualidade de vida no grupo cirúrgico(37% versus 7%).
4.Grupo com lesão que não fosse nos lobos superiores e alta capacidade de exercício:
- risco de morte mais alto no grupo cirúrgico;
- ambos os grupos com baixa chance de melhora na capacidade de exercício (3% em cada um);
- chance semelhante de melhora na qualidade de vida (15% no grupo cirúrgico versus 12% no clínico).
A figura abaixo mostra um resumo desses resultados.
Conclusões
O resultado global da cirurgia redutora de volume pulmonar não mostrou benefício em relação à sobrevida dos pacientes com enfisema pulmonar. Há um grupo de pacientes que claramente se beneficia em relação à sobrevida, aqueles com lesões nos lobos superiores e com baixa capacidade de exercício. Além disso, esses pacientes melhoram a qualidade vida. Dois grupos claramente têm aumento da mortalidade: aqueles com alto grau de risco, julgados por um valor muito baixo de VEF1 e de difusão, e os com lesões enfisematosas fora da área dos ápices do pulmão e com alta capacidade de exercício. Os dois grupos intermediários não têm aumentada a sobrevida, mas podem ter melhora na qualidade de vida e na capacidade de exercício, resultados que podem ter significado clínico muito importantes nesses pacientes, que, em geral, encontram-se muito limitados. Especialmente nesses grupos, é fundamental discutir todos esses aspectos com o paciente e seus familiares.
Os estudos de custos-efetividade para 3 anos de sobrevida, para todos os grupos, mostraram que este procedimento cirúrgico é relativamente caro quando comparado com o tratamento clínico. O custo seria mais razoável se os benefícios pudessem ser mantidos por 10 anos, o que, no momento, é pura especulação. Um outro aspecto a ser considerado neste estudo é que os pacientes, bem como os centros que realizaram as cirurgias, foram altamente selecionados, o que leva a crer que no mundo real os resultados positivos devam ser ainda mais baixos. Como é dito no editorial desta edição do New England, pelo Dr. Jeff Drazen, e na seção “Perspectiva”, por James Waren, este estudo não fornece uma direção única, mas é capaz de dar uma diretriz ao clínico, além de oferecer algumas perspectivas para futuras pesquisas.
Leitura recomendada
Brenner M, Yusen R, McKenna R Jr, et al. Lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1996;110:205-18.
Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS et al. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1319-30.
Drazen JM, Epstein AM. Guindance concerning surgery for emphysema. Editorial. N Engl J Med 2003; 348: 2134-36
NETT Research Group. Patients at high risk of death after lung-volume-reduction surgery. N Engl J Med 2001;345:1075-83.
NETT. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059-73.
NETT. Cost effectiveness of lung-volume-reduction surgeryfor patients with sevee emphysema.N Engl J Med 2003;348:2092-102.
Rationale and design of the National Emphysema Treatment Trial (NETT): a prospective randomized trial of lung volume reduction surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:518-28.
Ware, JH. Perspective. The National Emphysema Treatment Trial – How strong is the evidence ? N Engl J Med 2003; 348: 2055-56
