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A Alergia ao Látex

18/08/2005

A Alergia ao Látex é um problema multidisciplinar em crescendo, com características de iatrogenia e de índole profissional que a todos os profissionais de saúde importa conhecer. O seu aparecimento enquadra-se perfeitamente nas alterações do meio ambiente hospitalar ocorrida nos últimos 20 anos. É, pois um exemplo de como o Ambiente e a Ecologia seja ela hospitalar ou comunitária profissional ou doméstica, são também áreas da Imunoalergologia, para uma melhor compreensão da doença alérgica.
Os produtos de látex têm atualmente um lugar fundamental na prestação diária de cuidados de saúde. Para além das luvas existem múltiplos outros produtos que contêm látex, utilizados quer na prestação de cuidados de saúde quer em uso corrente (Tabela I). O próprio ar ambiente de blocos operatórios e de enfermarias contém partículas de látex em aerossol que podem ser responsáveis por manifestações respiratórias.

TABELA I – EXEMPLOS DE PRODUTOS CONTENDO LATEX

USO EM CUIDADOS DE SAÚDE

USO CORRENTE

Dedeiras
Luvas
Sondas de entubação naso-gástrica
Algálias
“Penrose”
Cânulas Faríngeas
Máscaras de Ventilação
Drenos
Garrotes
Adesivos
Balões de manometria
Borrachas dos sistemas de soros
Ligaduras elásticas

Tecidos elásticos
Luvas de uso doméstico
Preservativos
Colas Têxteis
Colas de envelopes
Bolas
Brinquedos de borracha
Balões
Toucas de banho
Óculos de natação e tubos de respiração
Câmaras de ar
Chupetas, Tetinas
Fraldas

O primeiro relato publicado de sintomatologia alérgica ao látex data de 1927 na Alemanha, tendo ulteriormente sido relatados mais dois casos alemães. No entanto, é só a partir da descrição em 1979 no British Journal of Dermatology de um caso de urticária de contacto nas mãos que a alergia ao látex passa a ser mais conhecida.
Considera-se a existência de grupos de risco, na sua maioria indivíduos com exposição intensa às proteínas do látex, já que, tal como noutras sensibilizações a aeroalérgenos, é a quantidade do alergeno a que se está exposto, associada à via de exposição e à predisposição individual que influencia a sensibilização e o aparecimento de sintomatologia. São exemplos de grupos de risco:
a) Crianças com espinha bífida
b) Atópicos
c) Trabalhadores com exposição profissional ao látex (trabalhadores de saúde, incluindo médicos, para médicos, enfermeiros, auxiliares de ação médica e técnicos de laboratório, bem como trabalhadores da indústria da borracha)
d) Crianças com malformações urológicas
e) Crianças com patologia crônica grave
f) Indivíduos submetidos a múltiplas cirurgias
g) Indivíduos com dermatite crônica das mãos

CLÍNICA: As manifestações de reações adversas aos produtos que contêm látex são muito variáveis e influenciadas pelo tipo de hipersensibilidade envolvida, pela via de exposição, pela quantidade da exposição e por alterações individuais na reatividade do órgão-alvo. Podem dividir-se em não imunológicas (irritativas) e imunológicas, as quais por sua vez podem ser retardadas (tipo IV) ou imediatas -IgE mediadas (tipo I). Raramente, podem coexistir no mesmo doente manifestações clínicas de hipersensibilidade retardada e imediata.
a) Reações Irritativas
São as mais freqüentes e desenvolvem-se gradualmente ao longo de dias ou meses de contacto repetido. Manifestam-se por eritema, fissuração, xerose ou descamação, e raramente por vesículas ou bolhas. Mais frequentemente os agentes incriminados são os solventes e/ou detergentes que se aplicam nas mãos antes de calçar as luvas e cuja ação agressiva é potenciada pelo ambiente de oclusão que a luva provoca.
b) Dermatites de Contacto
Resultam de um mecanismo de hipersensibilidade retardada envolvendo, em primeiro lugar, a captação dos antígenos pelas células de Langerhans da pele. Estas células vão migrar até aos gânglios regionais e aí efetuar a apresentação desses antígenos a linfócitos locais. Após a apresentação, os linfócitos sofrem estimulação e expansão clonal distribuindo-se ulteriormente por todo o tegumento. A reexposição ao agente sensibilizante induz uma reação inflamatória local, que surge 48 a 72 horas após a exposição e que é caracterizada pela libertação de múltiplas citocinas pró-inflamatórias e pela acumulação de linfócitos e eosinófilos. As reações clínicas são de tipo eczematoso e frequentemente localizam-se no terço inferior do antebraço, mãos e dedos já que estas são as zonas que contatam com as luvas ou manipulam os produtos de borracha. No entanto podem surgir noutras localizações: o couro cabeludo -toucas de banho-, a face -óculos de natação, máscaras-, tronco ou membros -vestuário de tipo elástico, calçado- ou também na pele da região genital no caso dos preservativos. Estão ainda descritos casos de dermatite de contacto ao látex aerosolizado. Atualmente é aceite que na grande maioria destes casos estarão implicadas não as proteínas do látex, mas alguns dos aceleradores do processo da vulcanização (Thiurams, Carbamatos), incorporados durante o processo industrial de fabrico, mas existem alguns casos descritos em que são as próprias proteínas do látex que são as responsáveis por este tipo de reações, com negatividade de resposta em relação aos aditivos da borracha.
c) Reações Alérgicas
Resultam de um mecanismo IgE-mediado, dirigido contra moléculas protéicas contidas no látex e semelhante ao de reações alérgicas a outros alérgenos. A pele é o órgão mais frequentemente afetado, muito provavelmente por causa da freqüente e prolongada exposição aos alérgenos do látex. Segue-se em ordem de freqüência de lesão ocular, nasal ou brônquico. Menos frequentemente podemos também encontrar quadros de tipo anafilático e, mais raramente, sintomas isolados do trato gastrointestinal. Alguns autores defendem a progressão de queixas exclusivamente cutâneas para queixas respiratórias e anafiláticas, se o contacto não for interrompido.
C. (1.) Sintomas cutâneo/mucosos: Os mais freqüentes são a urticária e o angioedema de contacto que foram os sintomas referidos nas primeiras descrições da alergia ao látex. Inicialmente as manifestações podem-se limitar a prurido e/ou eritema ligeiros, localizados apenas à área do contacto. Ulteriormente, pode desenvolver-se urticária ou edema que se podem manter localizados ou ser generalizados (mais frequentemente quando o contacto se dá com as mucosas). Os sintomas usualmente iniciam-se cerca de 20 a 30 minutos após o início do contato e duram uma a duas horas após a cessação do contato.
O envolvimento das mucosas tem sintomatologia semelhante mas maior probabilidade de se associar a generalização das queixas e a anafilaxia. Em muitos indivíduos não expostos profissionalmente é freqüente os primeiros sintomas só aparecerem após contacto com mucosas. O edema e prurido dos lábios no contato com balões de borracha são tão freqüentes que é quase patognomônico desta situação. Dado existir uma reatividade cruzada muito significativa entre o látex e múltiplos alimentos, particularmente frutos (Tabela II), a presença de sintomas da mucosa oral, labial ou da pele peri-labial após ingestão alimentar é freqüente nos doentes com alergia ao látex.

TABELA II – ASSOCIAÇÃO LÁTEX - ALIMENTOS

Alimentos com Associação Forte
Banana, Pêra Abacate, Castanha, Manga, Kiwi, Pêssego
Alimentos com Associação Moderada
Maçã, Batata, Tomate, Melão, Papaia, Ananás, Cenoura, Aipo
Alimentos com Associação Fraca, mas já descrita
Pêra, Nabo, Pepino, Cereja, Morango, Figo, Uvas, Maracujá, Centeio, Trigo, Avelã, Noz, Amendoim, Soja, Espinafre, Limão, Ameixa, Ervilhas, Laranja, Grão.

C. (2.) Sintomas oculares/respiratórios: Quando o contato se dá com a mucosa conjuntival pode surgir prurido ocular, hiperemia conjuntival, lacrimejo ou edema palpebral. Os sintomas nasais iniciam-se habitualmente por prurido nasal e crises esternutatórias, seguindo-se, se o contacto se prolongar, o aparecimento de rinorréia aquosa e a obstrução nasal. Normalmente, só em casos de contacto prolongado ou repetido é que se observa o aparecimento de ardor orofaríngeo, disfonia ou tosse.
Os sintomas podem ser induzidos pelo contacto direto do látex com as mucosas, ou por via aérea, através do látex aerosolizado ou “airborne”.
O látex aerosolizado pode causar sintomas brônquicos, variando desde tosse seca ligeira a crises graves de asma. A intensidade das crises pode variar de indivíduo para indivíduo, sendo condicionada pela intensidade da exposição.
c.3.) Anafilaxia: Por definição são reações generalizadas envolvendo dois ou mais sistemas e podem causar a morte se o envolvimento respiratório (asfixia por edema laríngeo ou por broncospasmo grave) ou cardiovascular (hipotensão e choque) forem suficientemente intensos. É causada pela degranulação mastocitária, estando demonstrada a subida dos níveis de triptase sérica em vários casos de anafilaxia ao látex. Estas reações graves podem ser precedidas por sintomas ligeiros (e por vezes insuficientemente valorizados) como prurido palmar ou crises esternutatórias ou aparecer sem qualquer sintomatologia prévia. Nalguns casos, a Anafilaxia é logo a primeira manifestação de Alergia ao Látex, mas mais frequentemente existem antecedentes de várias reações menos graves no contacto com produtos de látex, aparentes num questionário mais cuidadoso.
A sua ocorrência é mais provável quando o contacto com o látex se faz através de superfície mucosa, por via endovenosa ou durante uma manipulação cirúrgica. Estima-se que 10% de todas as reações anafiláticas intra-operatórias sejam devidas ao látex. Diferenciam-se, do ponto de vista clínico, das anafilaxias induzidas pelos anestésicos gerais pela cronologia do seu aparecimento; enquanto estas surgem poucos minutos após a indução anestésica, as causadas pelo látex surgem mais tardiamente, geralmente 15 a 30 minutos após o início da manipulação cirúrgica.
Infelizmente, não há dados epidemiológicos disponíveis que nos permitam prever de uma forma precisa o risco de reação anafilática em contato futuro com o látex; decorre deste fato a necessidade de se implementar medidas de evicção eficazes em todos os doentes com alergia ao látex, particularmente se tiver já ocorrido qualquer reação generalizada.


DIAGNÓSTICO: Tal como em outras etiologias alérgicas, é baseado numa história clínica exaustiva e na demonstração “in vivo” e/ou “in vitro” de mecanismos imediatos IgE mediados dirigidos contra proteínas do látex. Nunca é demais salientar que uma boa anamnese pré-operatória pode fornecer a suspeita de alergia ao látex e levar à instituição de medidas preventivas de reações alérgicas graves no decurso da cirurgia.

A) HISTÓRIA CLÍNICA
Deve prestar-se particular atenção a aspectos que frequentemente, por serem pouco exuberantes, podem passar despercebidos num interrogatório menos cuidado. São eles:
a) a existência de sintomatologia (cutânea, ocular ou respiratória) aguda, crônica ou recorrente, de intensidade variável, no contacto com objetos de látex como balões, preservativos, luvas ou artigos de esporte;
b) a existência de quaisquer complicações peri-operatórias em intervenções cirúrgicas prévias;
c) a existência de quadro clínico de alergia a frutos, desde as síndromes de alergia oral a quadros de urticária ou mesmo com sintomatologia respiratória,
d) a existência de quadros cutâneos crônicos não esclarecidos, particularmente se afetam as mãos; também a presença em antecedentes pessoais de episódios de tipo anafilático que não estejam esclarecidos.
e) o fato de o doente pertencer a grupo de risco conhecido;

B) INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
A demonstração de mecanismo IgE mediado é essencial para o diagnóstico e pode ser efetuada in vivo por testes cutâneos ou provas de provocação e in vitro por dosagem de IgE específicas séricas ou outros métodos. Os testes cutâneos que atualmente se executam para o diagnóstico de alergia ao látex são de dois tipos: testes cutâneos em picada (“prick-tests”) e testes de contacto ou de uso. A sensibilidade e especificidade destes testes é boa e superior à dos testes laboratoriais, mas só deverão ser efetuados por pessoal treinado. As provas de provocação podem ser efetuadas em câmaras de exposição e só em hospitais. O dosagem de Ige específicas no soro está disponível e a sua técnica é semelhante à utilizada para outros alérgenos. Podemos efetuar outros testes como a avaliação de ativação basofílica por Citometria de Fluxo ou Testes de Estimulação Linfocitária após incubação com proteínas do látex, pretendendo demonstrarem-se diferentes aspectos de ativação celular. No entanto, estes métodos estão restringidos à investigação.

TERAPÊUTICA: O tratamento de um doente alérgico ao látex baseia-se em:
a) evicção do contacto com materiais contendo látex. Esta é, sem dúvida, a recomendação terapêutica mais eficaz, mas também a mais difícil de implementar de uma forma absoluta, acarretando, quando se trate de alergia profissional, problemas de reforma ou recolocação profissional que frequentemente são difíceis de resolver satisfatoriamente. Salvo em casos raros, a evicção do contacto com o látex acompanha-se da resolução de toda a sintomatologia. Existem vários produtos médico-cirúrgicos sem látex, mas muitas vezes é relativamente difícil encontrá-los no mercado português. Mesmo ao nível dos Serviços de Aprovisionamento Hospitalares é freqüente a não existência de quaisquer alternativas sem látex. O problema do látex aerosolizado pode ser eficazmente resolvido com o uso de luvas sem pó lubrificante (“non-powdered”).
b) utilização de fármacos para controlo sintomático de crises agudas e manifestações crônicas. Os antihistamínicos, broncodilatadores, corticosteróides e a adrenalina (esta última imprescindível no tratamento da anafilaxia), para além de medidas de suporte geral, são os fármacos mais utilizados.
c) a imunoterapia de dessensibilização para administração sublingual/oral encontra-se disponível comercialmente no nosso país desde 2003, sendo provável que possa desempenhar um papel relevante no tratamento, já que existe demonstração de eficácia em trabalhos de investigação clínica. A administração de imunoterapia específica por via subcutânea ainda não se encontra comercializada entre nós, embora alguns grupos portugueses já tenham apresentado bons resultados no tratamento de casos de reações anafiláticas após contacto com produtos de látex. Em ambos os casos, a possibilidade de reações alérgicas aos próprios extratos de látex aconselha a que a sua administração seja apenas efetuada em ambiente adequado e sob vigilância direta do médico alergologista em todas as aplicações subcutâneas e pelo menos na fase de indução no que diz respeito às vacinas sublinguais/orais.

 

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