A ciência evolui em grande parte devido a inquietude em relação aos conceitos tidos como verdades aparentes. Enquanto ainda se discute parâmetros urodinâmicos característicos de obstrução, já se admite que o aumento prostático não seja a causa principal das alterações miccionais nos indivíduos idosos. Em outras palavras, a obstrução prostática em si, seja compressiva ou constritiva, é parte das causas dos sintomas urinários e alterações miccionais encontradas. A diferenciação de sintomas de HPB em irritativos e obstrutivos, não encontra hoje seguidores entre os estudiosos da fisiologia vésico-esfincteriana. A constatação de que bexigas obstruídas podem ser estáveis ou instáveis, normais, pouco ou muito complacentes, com boa ou pouca capacidade de contração, reforçam a idéia de que outros fatores concomitantes promovem diferentes repercussões clínicas e funcionais no comportamento vesical. Sabe-se por experiências animais, que a obstrução urinária parcial aguda desenvolve na bexiga, alterações chamadas de mio-hipertrofias, caracterizadas por:
1. hipertrofia verdadeira da célula muscular lisa, que se torna aumentada, bizarra, cheia de extensões emaranhadas entre si;
2. aumento dos espaços entre as células musculares individualmente;
3. abundante deposição de colágeno nos espaços intercelulares;
4. aumento dos septos entre os fascículos e grupamentos musculares.
Estas modificações na musculatura detrusora caminham para a limitação de sua contração, apesar do aumento presumível da capacidade de contração da célula individualmente. Porque nem todas as bexigas evoluem para este quadro?
Três outras situações histologicamente características podem ser encontradas, correlacionadas ao comportamento funcional da bexiga :
1. bexiga obstruída com instabilidade, na qual coexiste sinais de disjunção intercelular juntamente com mio-hipertrofia. As junções intercelulares são substituídas por protusões celulares que formam verdadeiras correntes de células musculares nas quais a propagação elétrica para contração se faz de forma maciça, provável causa da hiperatividade, independente ou não de obstrução;
2. bexiga obstruída com contração precária, na qual se identifica degeneração das células musculares e axônios, interposta a presença do padrão de mio-hipertrofia. Esta degeneração explica a precariedade da capacidade de contração da musculatura, uma vez que o impulso e a célula efetora encontra-se aquém de seus padrões habituais;
3. bexiga obstruída superdistendida com retenção crônica, na qual adicionalmente ao padrão ocasional de mio-hipertrofia, existe total separação das células lisas entre si, grande quantidade de colágeno entre as células e grupamentos delas, e grande degeneração de células musculares e axônios.
Pela observação de pacientes idosos de ambos os sexos sem quadro obstrutivo, admite-se que o envelhecimento promova, a nível vesical, degeneração variada das células musculares lisas, dos axônios terminais e diminuição da permeabilidade da membrana a passagem de cálcio, fator básico para a contração muscular. Assim, seria natural que se caminhasse lentamente para perda da capacidade de contração efetiva da musculatura vesical. As variáveis existentes porém nos levam às seguintes questões, ainda não devidamente respondidas :
- qual a influência da vascularização vesical e seus comprometimentos no envelhecimento da célula muscular lisa detrusora , e nas respostas à obstrução?
- qual a influência da idade e suas conseqüências vesicais nas transformações desencadeadas pelo fator obstrutivo?
- uma vez que a obstrução parece promover diferentes intensidades de respostas vesicais nos extremos de idade, como prever e individualizar o momento de desobstrução para que não se atinja alterações vesicais irreversíveis e comprometedoras?
- com os conhecimentos recentes dos padrões histológicos acima descritos e das alterações urodinâmicas correspondentes, já é hora de realizarmos biópsias vesicais previamente à desobstrução, para prevermos a limitação miccional causada pelo comprometimento da bexiga?
- se parte variável mas seguramente importante das alterações miccionais do velho decorre das alterações vesicais e não só da obstrução, existirá algum meio de conseguirmos bloquear as respostas e alterações induzidas a nível vesical, minimizando os sintomas clínicos futuros?
As respostas a estas perguntas e a muitas que delas irão decorrer, nos transformarão de simples desobstruidores prostáticos em melhoradores efetivos e globais da vida urinária dos nossos velhos.
BIBLIOGRAFIA
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Homero Bruschini
UNIFESP
