Urologia/Andrologia/Homem - Disfunção erétil
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Urologia/Andrologia/Homem

Disfunção erétil

15/06/2003
Atividade sexual é, a exemplo de comer, respirar, dormir e pensar, uma necessidade humana.

Impotência tem sido o termo tradicionalmente usado para definir a incapacidade de obter e manter ereção satisfatória para levar a cabo ato sexual. Disfunção erétil é o termo médico atualmente mais aceito para definir tal condição. É importante reconhecer que a disfunção erétil pode estar presente mesmo quando o desejo e o orgasmo (ejaculação) estejam presentes.

Sobre a saúde sexual


Segundo estatísticas, 10 % dos homens entre 40 a 70 anos tem alguma forma de
disfunção erétil, e apenas 30% procuram ajuda médica. É a doença mais comum do sexo masculino e a menos tratada do mundo.

O Processo da Ereção

Sem estímulo sexual o pênis deve permanecer flácido ou relaxado. O pênis começa a intumescer quando o gatilho erótico do cérebro é disparado por estímulos eróticos - cheiro, visão, som, toque ou memória. Quem controla esta reação é a testosterona.
O cérebro comanda uma série de reações para nervos, vasos e músculos, que culminam com a ereção. Os corpos cavernosos enchem-se de sangue e o pênis torna-se rígido. As veias internas são comprimidas para evitar a saída de sangue.

Qualquer falha nesta reação em cadeia pode resultar numa disfunção erétil.

A falta de vontade (libido) para  sexo, como a que ocorre no indivíduo hipoativo, ainda não tem tratamento. Isto é, não existe remédio que deixe o indivíduo "tarado" por sexo. Cada pessoa (ele ou ela) tem seu "apetite sexual" próprio.

Causas da Disfunção Erétil


- Psicogênica (Psicológica):

A DE de causa psicogênica (origem psicológica) pode se manifestar de várias maneiras, como ejaculação precoce ou retardada, dor ao ejacular e a própria impotência. Na mulher pode se manifestar em vaginismo, que é a falta de lubrificação ou transudação vaginal, para receber o pênis. Ambos os sexos podem apresentar perda da libido (vontade, desejo sexual), dispareunia (dor às relações sexuais normais), falta de orgasmo e fobias (medos) sexuais. Problemas orgânicos, como diabetes, câncer, arteriosclerose, lesões neurológicas, etc. levam freqüentemente a complicações de ordem psicológica, portanto, devemos tratar ambos os problemas. Assim, o indivíduo que sai de uma experiência desagradável, como a perda da ereção ao fazer sexo com uma mulher muito atraente, a ejaculação muito rápida na mesma situação anterior, faz com que o homem, na próxima relação relembre tais "fracassos" e fique esperando novamente por eles, até formar-se aí um circulo vicioso. O homem não tem como "fingir", simular uma ereção. Ou ele a têm ou não. Esta responsabilidade,  cria uma ansiedade (que poucos sabem lidar sem ajuda externa) que leva à repetição da decepção sexual. Também é importante ressaltar que vivemos num mundo onde existe, hoje, pornografia acessível a todos, em todas as idades. As situações vistas na tela, onde atores encenam sexo com uma "performance" invejável, são bastante artificiais quando comparadas às vivenciadas na "vida sexual real".  Essa "ansiedade de performance" ou melhor medo de falhar, ou de ser rápido demais ou de não satisfazer, pode se tornar um problema obsessivo (mania) ao homem, que procura sempre um desempenho excepcional. A seguir, apresentamos os fatores etiológicos, predisponentes (facilitam o aparecimento), precipitantes (desencadeiam) e mantedores da DE Psicogênica.). Ver tratamento psicoterápico.


- Vascular: arteriosclerose, trauma, fuga;
- Neurológica: Neuropatia diabética, esclerose múltipla, álcool, trauma medular,
prostatectomia radical.
- Hormonal: Hipoandrogenismo primário ou secundário.
- Psicológica (principalmente em jovens): Ansiedade, depressão, culpa.
- Drogas: maconha (pode provocar esterilidade), álcool, heroína, cocaína, barbitúricos, anti-depressivos.


Tratamentos

 

Psicoterapia

Nesta opção de tratamento da DE Psicogênica, vários fatores devem ser avaliados pelo urologista e se possível, por especialista na área de psicologia ou psiquiatria. Fatores como problemas físicos, psiquiátricos, psicológicos, relacionamento conflituoso com a(o) parceira(o) e inadequação sexual devem ser abordados com o casal. Exercícios de autocontrole, de "vontade" e orientação sexual são colocados aos parceiros, que antes do uso auxiliar de medicamentos, vão tentar resolver suas "diferenças ou deficiências" por meio de avaliações psicológicas.

Ver Causas da DE

Fatores etiológicos na DE psicogênica

Tipo Exemplo
Fatores predisponentes Formação restrita

Formação "Vitoriana" pode levar à depressão e repressão da sexualidade associada com sentimentos de culpa. Pressão religiosa ou cultural pode ocasionar efeitos similares.

Experiência sexual traumática

Isto pode variar de abuso sexual anterior à humilhação pela parceira em um encontro sexual precoce.

Educação sexual escassa

Falha na educação sexual adequada pode levar a expectativas fantasiosas do paciente e de sua parceira.

Distúrbios no relacionamento familiar

Vários problemas psicodinâmicos dentro da família pode levar à DE. Exemplos incluem excesso de afeto e conflitos relacionados ao complexo de Édipo.

Problemas de estilo de vida

Freqüentemente observado em homens que estão muito estressados com sua vida diária. Casos comuns incluem problemas de trabalho ou financeiros.

Tipo de personalidade

Alguns tipos de personalidade são mais propensas a DE que outras.

Fatores precipitantes Doença orgânica

Isto pode ser o mais importante dos fatores, embora não seja estritamente uma doença psicogênica.

Envelhecimento

Com o aumento da idade, o desejo sexual masculino diminui. Consequentemente, são necessários um maior período e estímulos sexuais preliminares para alcançar a rigidez. Falha da parceira em reconhecer isto pode precipitar a disfunção.

Infidelidade

Infidelidade pode precipitar a disfunção sexual nos relacionamentos iniciais ou ilícitos (ou ambos).

Expectativas reais

As expectativas da performance de cada parceiro podem ser altamente fantasiosas. Falha em preencher estas expectativas podem precipitar a DE.

Depressão e ansiedade

Os estados de depressão e ansiedade podem precipitar a DE, embora os efeitos variem de pessoa para pessoa. É importante lembrar que algumas medicações antidepressivas também podem causar DE.

Perda da parceira

A tão falada síndrome de viúvo, resultante da morte , divórcio ou separação, pode levar à perda completa da atividade erétil, por algum tempo.

Fatores mantedores Ansiedade em relação à performance

Falha anterior leva a um aumento dos níveis de ansiedade que inibe a função sexual. este pode ser um dos mais importantes fatores da DE psicogênica.

Diminuição da atração por um dos parceiros

Isto pode acontecer em qualquer relacionamento e sugere um escasso prognóstico para a terapia.

Comunicação escassa

Falha na discussão de problemas sexuais dentro do relacionamento pode exacerbar a disfunção.

Medo da intimidade

Novamente, o medo da intimidade por parte do parceiro masculino pode exacerbar os problemas psicossexuais.

Educação sexual escassa

Educação sexual inadequada pode levar à perpetuação dos chamados mitos sexuais que, não só predispõem, como também podem manter a disfunção sexual.

Relacionamento sexual pobre

Se o relacionamento é pobre, então a disfunção sexual, quando ocorre, pode ser de difícil reversão.

Medicações Orais

 

1. Sildenafil


A medicação oral a base do sal Citrato de Sineldafil, que está revolucionando o tratamento da impotência masculina.

O Sineldafil é um inibidor competitivo e seletivo da fosfodiesterase tipo V específica para a GMP cíclica. A FDE tipo V está presente nas células musculares lisas do corpo cavernoso e dos vasos sangüíneos, e nas plaquetas circulantes. Em modelos animais, evidenciou-se que durante a estimulação sexual ocorre ereção peniana em resposta à ativação da GMP por aumento dos níveis de óxido nítrico. A FDE tipo V inativa a GMPc.
A inibição desse mecanismo pelo Sineldafil intensifica a ereção peniana.
Assim, se  não houver estímulo sexual (excitação), não haverá também ereção, isto é, o sildenafil não aumenta o desejo (libido), apenas aumenta a resposta da ereção (manutenção) durante a excitação do homem. Apenas tomando o comprimido, sem excitação, não haverá ereção e sim algum efeito colateral, como a dor de cabeça ou rubor da face, dentre outros.

Contra Indicações:

Os pacientes que fazem uso de drogas vasodilatadoras para angina de peito (dor do infarto) a base de nitratos orais, como Sustrate, Monocordil, Isordil, Nitradisc, Nitroderm TTS, Isocord, Isossorbida, Tridil, dentre outros, estão proibidos formalmente de usar o Sildenafil (Viagra), em qualquer dosagem, por haver sério risco de vida.



Toxicologia

Sineldafil foi testado em estudos toxicológicos em ratos e cães, utilizando-se dose oral diária por até 6 meses. Em ratos, doses de 12 e 60 mg/kg/dia produziram ligeiras alterações no fígado, tireóide e supra-renais, nas posologias alta e média. Em cães, níveis posológicos de 50mg/kg/dia produziram efeitos farmacológicos sobre o sistema cardiovascular apenas na posologia alta. Em ambas as espécies, as alterações foram de natureza adaptativa ou leve, não indicativas de toxicologia patente. Em 3 estudos em camundongos notou-se mortalidade, às vezes associada à dilatação gastrointestinal, em níveis posológicos de 10 mg/kg/dia ou mais. Não se observaram efeitos semelhantes em ratos ou cães.

Em estudos de toxicologia reprodutiva em rato macho ou fêmea o Sineldafil não teve efeito sobre a fertilidade. O Sineldafil foi avaliado numa gama de testes in vitro e in vivo em busca de alguma atividade genotóxica, não havendo evidências de atividades mutagênicas ou clastogênicas.

Estudos em Voluntários

Demonstrou-se, em estudos farmacocinéticos, que o Sineldafil é rapidamente absorvido em jejum, com Tmax de aproximadamente 1 hora, com meia-vida plasmática terminal de aproximadamente 4 horas e biodisponibilidade em cerca de 41% no homem, após administração oral.

Um total de 472 voluntários recebeu Sineldafil. Dose oral única acima de 200 mg, infusão intravenosa única acima de 80 mg e doses múltiplas acima de 225 mg/dia foram administradas por 10 dias consecutivos. Com dose única de 90 mg ou mais registraram-se cefaléias e ondas de calor, e com dose única de 100 mg ou mais relataram-se distúrbios leves e transitórios da percepção da luz. Todos estes eventos foram transitórios e desapareceram espontaneamente.

A dose máxima foi bem tolerada em voluntários sadios quando administrada em doses múltiplas de 25 mg, 3 vezes ao dia. Quando da administração de doses mais altas (acima de 75mg ) 3 vezes ao dia, registraram-se dores músculo-esqueléticas e distúrbios gastrointestinais altos que podem levar à descontinuação da utilização do remédio. Não foi registrado, porém, nenhum achado clínico ou laboratorial significativamente associado a estes eventos e, em muitos pacientes, os sintomas desapareceram com a continuação da droga. A freqüência destes eventos foi menor que 10% quando administrada da maneira sugerida.

Nenhuma interação clinicamente significante foi demonstrada entre Sineldafil e Tolbutamida, Varfarina, Anti-ácido, Aspirina, ou álcool em voluntários sadios. A administração concomitante de Sineldafil com Cimetidina resultou em um aumento estatisticamente significante da concentração plasmática de Sineldafil. Sineldafil demonstrou potencializar o efeito hipotensivo dos Trinitratos de Glicerina em voluntários sadios.

Estudos em Pacientes

Mais de 3.500 pacientes com disfunção erétil masculina, com idade entre 19 e 91 anos, participaram em estudos clínicos de Sineldafil. Estudos iniciais com dose única diária de 10 mg - 50 mg em pacientes com causa orgânica não estabelecida de disfunção erétil (estudos 351,353) mostrou que Sineldafil melhora a freqüência, rigidez e duração das ereções nestes pacientes. Estudos subseqüentes em uma população de pacientes similares (estudos 355,356) demonstraram que uma dose oral única de Sineldafil (10-100 mg) tomada antes da atividade sexual, conforme requerido, é eficaz em mais de 89% dos pacientes.

Completou-se um estudo piloto de Sineldafil (25-50 mg) em pacientes diabéticos. Aproximadamente 50% dos pacientes que completaram este estudo relataram uma melhora em suas ereções quando sob tratamento com Sineldafil, contra 10% dos pacientes que receberam placebo. Um estudo comprobatório de eficácia em aproximadamente 400 pacientes está em andamento.

Dois estudos duplo-cegos controlados com placebo (101-359), demostraram que uma dose oral de Sineldafil (5-100 mg) é eficaz quando administrada, de acordo com as necessidades, em pacientes com disfunção erétil de causas psicogênicas, orgânicas e diversas. Consequentemente, todos os estudos de fase III envolveram uma população de ampla gama etiológica.

Dos 677 pacientes que participaram dos estudos iniciais de fase II, 354 entraram no estudo de extensão na fase não controlada, aberto de 1 ano, e aproximadamente 400 completaram todo o período de tratamento.

Os principais eventos adversos relacionados ao tratamento relatados nos estudos clínicos são cefaléias, calor facial e dispepsia. Dores musculares também foram relatadas em casos onde o paciente utilizava a dose diária. A maioria dos resultados indica que os eventos adversos são de intensidade leve a moderada, e de natureza transitória. A causa das dores músculo-esqueléticas é desconhecida, porém há evidências, nos estudos de fase I, de que estes eventos diminuem com a continuidade do tratamento. A incidência das dores musculares e outros eventos adversos em estudos onde os pacientes tomam Sineldafil de acordo com as necessidades é baixa, o mesmo ocorrendo com a taxa de descontinuação (<10%).

Aproximadamente 3% dos pacientes que receberam doses de Sineldafil acima de 100 mg relataram distúrbios da visão, normalmente presentes nas cores azul ou rosa para visão colorida, bem como o aumento da percepção do brilho das luzes. Estes distúrbios são normalmente transitórios e não associados às alterações da acuidade visual.

Até o momento não ocorreram eventos adversos sérios que fossem considerados como relacionados ao tratamento com Sineldafil. Outrossim, não há evidências de anormalidades laboratoriais relacionadas ao tratamento.

 

2. Apomorfina

Uma nova droga (medicamento) para a disfunção erétil está sendo avaliada, a Apomorfina. Apesar do nome, nada tem com a morfina, não é derivada desta e não é sedativa (nem poderia ser !!!). Age no sistema nervoso central (hipotálamo) após administração oral sublingual, estimulando as ereções em poucos minutos. Pouco foi divulgado sobre ela e ainda não foi aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration) americano. Tem como efeitos colaterais principais a náusea (por competir com o centro do vômito) e a síncope (desmaio),  sendo a náusea o mais frequente. Parece que está contra-indicado seu uso com álcool.

É usada na terapia do Mal de Parkinson. Há duas décadas se observou que induzia ereções em homens normais ou com DE. Com efeitos colaterais importantes, como náuseas, vômitos e bocejos, seus benefícios eram poucos e muito curtos. Voltou a ser estudada e ainda não está disponível para uso médico pelo FDA americano. 

3. Antagonistas da Serotonina (5-HT)

A Trazodona é a mais conhecida destas drogas, pode causar priapismo em homens potentes e quanto aos homens com DE tem valor discutível. É usada como droga antidepressiva.

4. Bromocriptina

Utilizado nas DE associadas à hiperprolactinemias ou insuficiência renal. Possui efeitos colaterias severos.

 

5. Fentolamina

Agente vasodilatador há muito conhecido, utilizado em DE na forma de injeção intracavernosa (peniana), possui agora formulação oral que pode ser utilizada de 15 a 30 minutos antes da relação. Seu mecanismo de ação é semelhante ao do Viagra, com menos efeitos colaterais, mas com efeito terapêutico limitado às DE leves ou psicogênicas. Ainda não foi aprovado pelo FDA.

 

6. Yoimbina

Derivada da casca da árvore Pausinystalin yohimbe, que tem uma reputação de afrodisíaco há mais de  um século. Estudada, tem alguma ação em DE psicogênica ou inorgânica, e não tem utilidade em DE secundárias a doenças orgânicas. Atualmente, é pouco usada.

 

Agentes Injetáveis

Terapia Intracavernosa (Injeções Penianas)

Nos anos 80, revolucionou o tratamento das DE. Foi o primeiro método eficiente e objetivo, com pouco ou nenhum efeito colateral , com melhora significante da ereção, mesmo nas DE severas e orgânicas. No início, era feita uma mistura de substâncias vasoativas (fazem vasodilatação para encher o pênis de sangue) que tinham como principal complicação, as ereções dolorosas ou priapismo. Logo se observou que a mistura com prostaglandina levava a uma melhora da eficácia com menos casos de priapismo, pelo seu metabolismo mais rápido e fácil. A papaverina e a fentolamina são comercializadas já na forma líquida, já o alprostadil (prostaglandina) deve ser preparada no momento da aplicação. As injeções devem ser aplicadas próximas à base do pênis, fugindo da região dorsal (artérias) e ventral (uretra). Aplica-se no meio, com a agulha a 90 graus da pele.


Injeção Intracavernosa

Alguns cuidados devem ser tomados no uso das injeções intracavernosas, como o tempo das ereções que não pode ser superior a seis horas, com risco de priapismo e coagulação sanguínea intracavernosa. Se a ereção não ceder neste tempo, não exite em procurar seu urologista. A frequência das aplicações não deve ser superior a 3 vezes na semana, com risco de hematoma, fibrose de corpo cavernoso e dor peniana. Ainda, procurar usar a menor dose terapêutica possível. Aumentar a dose significa quase sempre aumentar as chances de complicação. As chances de complicação em indivíduos com anemia falciforme (mais comum nos negros) é grande. A droga mais segura atualmente é a prostaglandina.O sangramento uretral pode acontecer quando a uretra é perfurada acidentalmente, sem maiores conseqüências. Em indivíduos com fuga venosa (fuga de sangue do pênis para a circulação do corpo), pode haver queda da pressão (hipotensão).

 

 

Agentes Tópicos

1.  Agentes Uretrais (Intra Uretrais)

Alprostatil de aplicação tópica, intrauretral, é  a mesma substância da injeção intracavernosa, só que formulada para aplicação na uretra, em forma de grânulos.  Solicita-se ao homem que urine logo antes do procedimento, para que a urina residual aí presente ajude na dissolução e absorção da droga. É solicitado então que o homem (ou sua parceira(o)) massageie o pênis por 10 a 15 minutos para dispersar e dissolver os grânulos, criando uma hiperemia para aumentar sua absorção. A mucosa uretral tem poder de absorção, mas uma dose inúmeras vezes maior que a da injeção peniana é necessária. Tem como efeitos colaterais, uretrorragia ou desconforto (ardência) ao ejacular. Na mulher, pode ocorrer prurido (coceira) e desconforto vaginal. Em parceiras grávidas, o alprostadil pode induzir (provocar) trabalho de parto prematuro.

 

2.  Agentes Penianos Tópicos (Gel Peniano)

Vários compostos para aplicação tópica foram estudados, como trinitrato de glicerol, aminofilina, isossorbida, etc.,  com poucos resultados. O gel de alprostadil surgiu há pouco tempo, ainda não comercializado ou aprovado pelo FDA. Nada mais é que a adição de um "veículo"(substância que aumenta a absorção da pele) ao alprostadil, com resultados bons e alguns efeitos colaterais também, como eritema (vermelhidão), ardência e dor local. Existem no mercado medicações para uso tópico que são "anestésicos" para ejaculação precoce, com resultados pobres e muito confundidos pelo leigo para uso na DE.

 

Agentes Mecânicos

Apesar dos tratamentos já expostos acima, algumas destas técnicas são inadequadas, inaceitáveis ou ineficientes em alguns casos. Tais clientes podem ser candidatos ao tratamento com dispositivos mecânicos.

1. Dispositivos de Ereção à Vácuo


Dispositivos de ereção à vácuo

Tais dispositivos, instalados ao redor do pênis, retiraram o ar de dentro do tubo, com isto facilitando o retorno de sangue para o pênis e conseqüente tumescência. Após ereto, é necessário utilizar-se um anel na base deste para evitar a saída do sangue com conseqüente perda da ereção. Não é muito utilizado entre nós. Apesar de não ser invasiva, tem algumas desvantagens como interferir na ejaculação (anel comprime também a uretra), contusões com o uso freqüente (pela ruptura de vasos da pele) e uma coloração alterada do pênis, mais azulada.

 

1. O anel de constrição é fixado no extremo aberto do cilindro;

2. Com o cilindro sobre o pênis, retira-se o ar através de uma bomba, criando um vácuo e causando a ereção;

3. Desliza-se o anel de constrição sobre o cilindro até  base do pênis ereto;

4. Remove-se o cilindro.



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