Medicina Esportiva/Atividade Física - Alimentação: Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte
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Medicina Esportiva/Atividade Física

Alimentação: Diretriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte

08/10/2005
MODIFICAÇÕES DIETÉTICAS, REPOSIÇÃO HÍDRICA, SUPLEMENTOS ALIMENTARES E DROGAS. COMPROVAÇÃO DE AÇÃO ERGOGÊNICA E POTENCIAIS RISCOS PARA A SAÚDE.

Editor: Tales de Carvalho

Co-editores: Tânia Rodrigues, Flávia Meyer, Antonio Herbert Lancha Jr. e Eduardo Henrique De Rose.

Participantes:
Antônio Cláudio Lucas da Nóbrega, Arthur Haddad Herdy, Carlos Alberto Werutski, Eney de Oliveira Fernandes, Félix Albuquerque Drummond, Glaycon Michels, Ileana Kazapi, Kharla Medeiros, José Kawazoe Lazzolli, Luis Fernando Funchal, Luiz Aragon, Magnus Benetti, Marcelo Bichels Leitão, Marcelo Salazar, Marcos Aurélio de Oliveira Brazão, Michel Dacar, Rafael de Souza Trindade, Ricardo Nahas, Turíbio Leite de Barros Neto.

Realização: Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte

Apoio: Gatorade Sports Science Institute (GSSI)


INTRODUÇÃO

No Brasil, tem chamado atenção e causado preocupação o uso indiscriminado de diversas substâncias com finalidade ergogênica e estética. Tal atitude tem se tornado crescente em ambientes de prática de exercícios físicos, tendendo mesmo à generalização em parcela significativa das academias de ginástica e associações esportivas.

Trata-se muitas vezes de um comércio ilegal, sem controle dos setores da vigilância sanitária, funcionando no próprio ambiente de prática de exercícios e contando com a participação, direta ou indireta, de profissionais responsáveis pelas sessões de exercícios físicos. A regra, nestas circunstâncias, é a inexistência de prescrição médica e/ou orientação de nutricionista com formação em ciência do esporte, que são os profissionais qualificados para atuarem neste contexto. O que deveria ser cogitado somente em situações específicas, sempre contando com a participação de profissionais qualificados, tende a ser usado por indivíduos que não apresentam nenhuma indicação. Prevalece o interesse econômico menor, em detrimento do bem estar e saúde da população. Esta prática, mesmo quando conta com a atuação de profissionais da medicina e da nutrição, muitas vezes é adotada sem uma base de conhecimentos convincente, de forma empírica. Existe, em geral, falta de comprovação científica suficiente para a ação proposta.

A situação em parte decorre da falta do conhecimento de que uma alimentação balanceada e de qualidade, a não ser em situações especiais, atende a todas as necessidades nutricionais de um praticante de exercícios físicos, inclusive quando se trata de atletas de nível competitivo, o que, obviamente, dispensa o uso de suplementos alimentares.

Quando se trata do uso de algumas drogas e hormônios de comprovada ação ergogênica, via de regra oferecendo riscos para a saúde e sendo considerados doping, a situação caracteriza-se não somente como antiética, mas até criminosa, merecendo uma ação punitiva não somente por parte da justiça desportiva, mas, também, da justiça comum.

Outro aspecto que justificou a realização deste consenso é a constatação de freqüentes situações nas quais se observam falhas nos esquemas de alimentação e reposição hídrica de atletas, muitas vezes repercutindo tanto em acentuado prejuízo do desempenho desportivo, como em grande risco para a saúde, muitas vezes até mesmo com risco iminente de morte. É o caso das graves desidratações freqüentemente observadas em provas de longa duração.
Este documento de consenso, que contou com a participação de alguns dos mais eminentes profissionais e pesquisadores da medicina e demais ciências do esporte do Brasil, tem como objetivo principal contribuir para um processo de educação, veiculando informações que sirvam de balizamento para os profissionais que militam no esporte e atuam em programas de exercícios físicos destinados à população em geral. Pretende-se que estas informações cheguem aos principais interessados, que são os praticantes de exercícios físicos, sejam os atletas competitivos, sejam os anônimos freqüentadores de academias e outros espaços destinados à prática desportiva, de modo a torná-los menos vulneráveis às ações nefastas de indivíduos desqualificados e/ou mal intencionados. Destina-se, enfim, a desmistificar atitudes inadequadas, que mesmo sem base científica e com potenciais riscos para saúde, são, infelizmente, muito comuns em ambientes de prática de exercícios físicos.

Prof. Dr. Tales de Carvalho
Editor da Diretriz
Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte

Para as posições assumidas neste documento foram adotados os critérios sugeridos pela Comissão de Cardiologia Baseada em Evidência da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Associação Médica Brasileira (quadros 01 e 02). As posições foram classificadas segundo o grau de recomendação e o nível de evidência científica. Para a determinação do grau de recomendação, além do nível de evidência científica, foram levados em consideração a aplicabilidade e o custo-benefício e o custo-efetividade da recomendação, dentre outros aspectos.

Quadro 1-Grau de recomendação.
A = Sempre usar. Recomendação conclusiva, sendo adotada por unanimidade; conduta conclusivamente útil e segura; eficácia e segurança comprovadas. Quase sempre se requer níveis de evidência 1 ou 2 para que este grau de recomendação seja adotado.
B = Deve ser geralmente indicada. Recomendação considerada aceitável, mas com ressalvas; conduta aceitável e segura; grande potencial de utilidade, mas ainda sem comprovação conclusiva, com nível de evidência menos sólido.
C = Fica a critério pessoal usar. Recomendação indefinida; conduta a respeito da qual não há evidência segura a favor ou contra, quanto à eficácia e segurança.
D = Em geral não se deve usar. Conduta não recomendada, embora possa em algum contexto excepcional ser adotada, tratando-se de opção muito fraca; evidência mínima de eficácia e segurança, embora se vislumbre algum potencial de utilidade em algumas circunstâncias.
E = Nunca usar. Não recomendada por unanimidade.
Fonte: Comissão de Cardiologia Baseada em Evidência da SBC e AMB


Quadro 2-Nível de evidência.
Nível 1: evidência baseada em muitos estudos randomizados, controlados, amplos, concordantes e com poder estatístico adequado; preferencialmente com revisão sistemática conclusiva.
Nível 2: evidência baseada em poucos estudos randomizados, controlados, concordantes e de médio porte ou metanálises de vários estudos desta natureza, pequenos ou de médio porte.
Nível 3: evidência baseada em poucos estudos randomizados, controlados e de ótima qualidade.
Nível 4: evidência baseada em mais de um estudo coorte, de ótima qualidade.
Nível 5: evidência baseada em mais de um estudo caso-controle, de qualidade.
Nível 6: evidência baseada em mais de uma série de casos de alta qualidade. Inclui registros.
Nível 7: evidência baseada apenas em: extrapolações de resultados coletados para outros propósitos (testar outras hipóteses); conjecturas racionais, experimentos com animais, ou baseados em modelos mecanísticos de fisiopatologia e/ou mecanismos de ação; conduta antiga baseada em prática comum; opiniões sem referência a estudos anteriores.
Fonte: Comissão de Cardiologia Baseada em Evidência da SBC e AMB

I. Modificações dietéticas

Os estudos científicos vêm demonstrando que a performance e a saúde de atletas podem ser beneficiadas com a modificação dietética. Em relação a este tema existem poucas controvérsias, diante da documentação que comprova os efeitos benéficos para a saúde, mudanças favoráveis da composição corporal e aprimoramento do desempenho desportivo de atletas, decorrentes do manejo dietético. Os estudos têm sido convergentes em conclusões que estabelecem que, de um modo geral, basta o manejo dietético para a obtenção dos resultados acima explicitados. A suplementação alimentar deve, portanto, ficar restrita a casos especiais, nos quais a eventual utilização sempre deve decorrer da prescrição dos profissionais qualificados para tal, que são os nutricionistas e os médicos especialistas.
A indústria de alimentos e suplementos nutricionais tem desenvolvido alimentos modificados com a promessa de melhorar a performance. De uma forma geral, utilizam apenas nutrientes cujas fontes são os alimentos consumidos na alimentação normal. Pode-se afirmar que o atleta que quer otimizar sua performance, antes de qualquer manipulação nutricional, precisa adotar um comportamento alimentar adequado ao seu esforço, em termos de quantidade e variedade, levando em consideração o que está estabelecido como alimentação saudável.
As orientações que constam nesta secção destinam-se a atletas saudáveis, adultos e adolescentes em fase de maturação sexual final. Não se destinam a indivíduos que praticam exercícios físicos sem maiores preocupações com performance, para os quais uma dieta balanceada de acordo com as recomendações dadas à população em geral é suficiente para a manutenção da saúde e possibilitar bom desempenho físico. (Grau de recomendação A e nível de evidência 2).


Avaliação nutricional
A avaliação nutricional é fator importante para a elaboração e adesão à dieta. A anamnese alimentar criteriosa permite que se estabeleçam as estratégias para introdução das eventuais modificações dietéticas necessárias. Os atletas não devem ser privados dos alimentos preferidos ou iniciar uma dieta com regras e obrigações incompatíveis com sua realidade. As prescrições devem ser flexíveis, de modo a serem passíveis de se transformarem em hábito alimentar regular. As necessidades nutricionais podem ser calculadas através de protocolos apropriados, sendo determinadas por meio de tabelas próprias. Devem ser levados em consideração a modalidade esportiva praticada, a fase de treinamento, o calendário de competições e os objetivos da equipe técnica em relação ao desempenho, dados referentes ao metabolismo basal, demanda energética de treino, necessidades de modificação da composição corporal e fatores clínicos presentes, como as condições de mastigação, digestão e absorção. As necessidades energéticas são calculadas através da soma da necessidade energética basal (protocolo de livre escolha), gasto energético médio em treino e consumo extra ou reduzido para controle de composição corporal.
Para a determinação das necessidades dos macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) devem ser levados em consideração as necessidades calóricas e o tempo necessário de digestão para o aproveitamento dos músculos. Os macronutrientes são essenciais para a recuperação muscular, a manutenção do sistema imunológico, o equilíbrio do sistema endócrino e a manutenção e/ou melhora da performance.

De um modo geral, os micronutrientes (vitaminas, minerais e os oligoelementos) estão adequadas em dietas balanceadas, diversificada em alimentos, com aporte calórico suficiente para atender à demanda energética. Existe lugar para a suplementação apenas em algumas situações especiais. É o caso da utilização de ácido fólico em gestantes, da utilização de cálcio e outros minerais importantes na presença de osteopenia e osteoporose e do ferro em casos de anemia comprovada. Os micronutrientes desempenham papel importante na produção de energia, síntese de hemoglobina, manutenção da saúde óssea, função imunológica e a proteção dos tecidos corporais dos danos oxidativos. São necessários na construção e manutenção dos tecidos musculares após os exercícios. Os treinos podem aumentar ou alterar a necessidades de vitaminas e minerais. O estresse dos exercícios pode resultar numa adaptação bioquímica muscular que aumenta as necessidades nutricionais, com maior utilização e/ou perda de micronutrientes. O ajuste das dietas, em termos de macronutrientes, às maiores necessidades calóricas decorrentes das atividades desportivas, proporciona um concomitante ajuste no consumo dos micronutrientes. Assim, sugere-se que se utilizem as recomendações nutricionais destinadas à população em geral, calculadas para cada 1.000 Kcalorias ingeridas. Deste modo, o incremento na oferta de micronutrientes é proporcional ao aumento calórico da dieta, mantendo-se o equilíbrio ou balanço nutricional em níveis adequados. (Grau de recomendação A e nível de evidência 2).


Recomendações:

a) Taxa calórica total da alimentação
Vários estudos demonstram baixa ingestão calórica e desequilibrio nutricional nas dietas de atletas profissionais e/ou amadores. Apesar da comprovada eficiência do carboidrato na recuperação do glicogênio muscular, atletas de elite ainda demonstram resistência no consumo deste nutriente. A alimentação adequada em termos de oferta de carboidratos contribui para a manutenção do peso corporal e a adequada composição corporal, maximizando os resultados do treinamento e contribuindo para a manutenção da saúde. Balanço calórico negativo, que se acompanha de menor ingestão de micronutrientes, pode ocasionar perda de massa muscular, disfunção hormonal, osteopenia e maior incidência de fadiga crônica, lesões músculo-esqueléticas e doenças infecciosas, que se constituem em algumas da principais características da síndrome do excesso de treinamento ou overtraining.
Quando se deseja a modificação da composição corporal às custas de redução da massa gorda, em geral, se propõe a redução da ingestão calórica com a escolha de alimentos de baixa densidade energética, pobres em gordura. Entretanto, em atletas, a redução de 10 a 20 % na ingestão calórica total promove alteração na composição corporal, com redução de massa corporal de gordura, não induzindo à fome e fadiga, como ocorre com dietas de muito baixo valor calórico e pobres em gordura. A redução drástica da gordura dietética pode não garantir a redução de gordura corporal e ocasionar perdas musculares importantes por falta de nutrientes importantes na recuperação após o exercício físico, como as vitaminas lipossolúveis e proteínas.

De acordo com as recomendações nutricionais populacionais (RDA – National Research Council – 98), deve ser consumido em Kilocalorias (Kcal) de 1,5 a 1,7 vezes a energia produzida, ou consumir de 37 a 41 Kcal / Kg de peso/dia. Esta variação é influenciada pela hereditariedade, sexo, idade, peso corporal, composição corporal, condicionamento físico e fase de treinamento. Deve ser levado em consideração a freqüência, intensidade e duração das sessões de exercícios físicos. Dependendo dos objetivos, a taxa calórica pode apresentar variações mais amplas, com dietas variando de 30 a 50 Kcal/ Kg de peso/dia. (Recomendação de grau A e nível de evidência 2).


b) Carboidratos
O efeito ergogênico da ingestão de carboidratos durante o exercício já foi consistentemente demonstrado em vários experimentos, muitos dos quais efetuados durante etapas de muitas horas de duração. Foi demonstrado que o exercício prolongado reduz consideravelmente o nível de glicogênio muscular, exigindo constante preocupação com sua reposição. Apesar disto, tem sido observado um baixo consumo de carboidratos pelos atletas.
A energia consumida durante os treinos e competições depende da intensidade e duração dos exercícios, sexo dos atletas e o estado nutricional inicial. Quanto maior a intensidade [la evidencia muestra más bien que a mayor duración de ejercicio, más importantes son las grasas como combustible em cuanto a su participación porcentual] dos exercícios maior será a participação dos carboidratos como fornecedores de energia. A contribuição da gordura pode ser importante para todo o tempo em que durar o exercício. Contudo, a proporção de energia advinda da gordura diminui quando a intensidade de exercício aumenta, o que exige maior participação dos carboidratos. A proteína, com a maior a duração do exercício aumenta a sua participação, o que contribui para a manutenção da glicose sangüínea, principalmente por meio da gliconeogênese hepática.
A escolha dos alimentos fontes de carboidrato, assim como a preparação da refeição que antecede o evento esportivo, deve respeitar as características gastrointestinais individuais dos atletas. A recomendação do fracionamento da dieta em 03 a 05 refeições diárias deve considerar o tempo de digestão necessária para a refeição pré-treino ou prova. O tamanho da refeição e a composição da mesma em quantidades de proteínas e fibras podem exigir mais de três horas para o esvaziamento gástrico. Na impossibilidade de esperar por mais de 03 horas para a digestão, pode se evitar o desconforto gástrico com refeições pobres em fibras e ricas em carboidratos. Sugere-se escolher uma preparação com consistência leve ou líquida, com adequação na quantidade de carboidratos. Assim, a refeição que antecede os treinos deve ser suficiente na quantidade de líquidos para manter hidratação, pobre em gorduras e fibras para facilitar o esvaziamento gástrico, rica em carboidratos para manter a glicemia e maximizar os estoques de glicogênio, moderada na quantidade de proteína e deve fazer parte do hábito alimentar do atleta.

Estima-se que a ingestão de carboidratos correspondente a 60 a 70% do aporte calórico diário atende à demanda de um treinamento esportivo. Para otimizar a recuperação muscular impõe-se o consumo de carboidratos de 05 a 08g/kg de peso/dia. Em atividades de longa duração e/ou treinos intensos há necessidade de até 10g/kg de peso/dia para a adequada recuperação do glicogênio muscular e/ou aumento da massa muscular (Recomendação de grau A e nível de evidência 2).

A quantidade de glicogênio consumida depende, naturalmente, da duração do exercício. Para provas longas os atletas devem consumir aproximadamente 0,7 a 0,8g/kg de peso ou de 30 a 60g de carboidrato em cada hora de exercício, o que evita hipoglicemia, depleção de glicogênio e fadiga. Freqüentemente os carboidratos consumidos fazem parte da composição de bebidas especialmente desenvolvidas para atletas. Após o exercício exaustivo recomenda-se a ingestão de carboidratos simples entre 0,7 e 1,5 g/kg peso no período de 04 horas, o que é suficiente para a ressíntese plena de glicogênio muscular. (Recomendação de grau A e nível de evidência 2).

c) Proteínas
Para os indivíduos sedentários recomenda-se o consumo diário de proteínas (RDA) entre 0,8 a 1,2g/kg de peso/dia. Tem sido constatada uma maior necessidade de ingestão para aqueles indivíduos praticantes de exercícios físicos, pois as proteínas contribuem para o fornecimento de energia em exercícios de endurance, sendo, ainda, necessárias na síntese protéica muscular no pós-exercício. Para atletas de endurance, as proteínas têm um papel auxiliar no fornecimento de energia para a atividade, calculando-se ser de 1,2 a 1,6g/kg de peso a necessidade diária. Para os atletas de força, a proteína tem papel importante no fornecimento de "matéria prima" para a síntese de tecido, sendo de 1,4 a 1,8g/kg de peso as necessidades diárias.
(Recomendação de grau A e nível de evidência 2).

d) Lipídeos
Um adulto necessita diariamente cerca de 01g de gordura por kg/peso corporal, o que correspondendo de 25 a 30% do valor calórico total (VCT). A parcela de ácidos graxos essenciais deve ser de 08 a 10g/dia.. Para os atletas, tem prevalecido a mesma recomendação nutricional destinadas à população em geral populacionais (RDA) para as proporções de ácidos graxos essenciais, que é de 10% para saturados, polinssaturados e monoinssaturados. (Recomendação de grau A e nível de evidência 2).

Deve constar a orientação para não ingerirem dietas muito pobres em gorduras por muito tempo. Quando houver a necessidade de dietas hipolipídicas, devem prevalecer as cotas, em relação ao aporte calórico total, menor do que 08% para as saturadas, maior que 08% para as monoinssaturadas e de 07 à 10 % para as polinsaturadas. Tem sido relatado que, em geral, os atletas consomem mais do que 30% do VCT em lipídeos, com déficit na ingestão de carboidratos, que acabam sendo consumidos em proporções inferiores ao recomendável.

Alguns estudos sugerem um efeito positivo de dietas relativamente altas em gorduras na performance atlética. Têm sido mais sugeridas as suplementações poucas horas antes ou durante o exercício de lipídeos de cadeia média e longa. Deste modo, seria poupado o glicogênio muscular. Entretanto, diante do que dispomos de evidência no momento, neste documento fica a recomendação de nunca usar. (Recomendação de grau E e nível de evidência 7).

e) Vitaminas
Há divergências sobre as necessidades maiores de atletas. Tem sido sugerido para atletas o consumo de vitamina C entre 500 e 1500 mg/dia, o que proporcionaria melhor resposta imunológica e importante ação antioxidante. Tem sido sugerida, também, a utilização de suplementação de vitamina E por atletas em regime de treinamento intenso, visando um aprimoramento da ação antioxidante. Diante do que dispomos de documentação científica no momento, neste consenso fica a recomendação de que deve ficar a cargo dos profissionais qualificados, nutricionistas e médicos especialistas, a possibilidade de prescrever em algumas situações específicas, mas com um grau de evidência dos mais fracos. (Recomendação de grau C e nível de evidência 7).

f) Minerais
O zinco está envolvido no processo respiratório celular e sua deficiência em atletas pode gerar anorexia, perda de peso significativa, fadiga, queda no rendimento em provas de endurance e risco de osteoporose, em função do que tem sido a sua suplementação. Entretanto, diante da falta de evidências científicas de qualidade a respeito do seu uso sistemático em suplementação nutricional, neste documento fica firmada a posição de que não se deve usar fora da alimentação regular. (Recomendação de grau E e nível de evidência 7).

Atletas do sexo feminino, em dietas de restrição calórica, podem apresentar deficiências no aporte de minerais, principalmente os envolvidos na formação e manutenção óssea, como o cálcio. Espera-se de uma dieta a quantidade mínima de 1000mg/dia de cálcio. O baixo nível de ferro que ocorre em cerca de 15% da população mundial, causa fadiga e anemia. Esta deficiência afeta a performance e o sistema imunológico. Recomenda-se atenção especial ao consumo de alimentos com ferro com alta biodisponibilidade. Recomenda-se para a população feminina (15 mg/dia) e masculina (10 mg/dia). Para as gestantes a RDI é de 30 mg. Tais necessidades são comtempladas pela manipulação dietética, não sendo necessária a suplementação. Para a manipulação dietética, nos casos especificados, fica firmado neste documento um elevado grau de recomendação. (Recomendação de grau A e nível de evidência 2).

II. Reposição hídrica

O estresse do exercício é acentuado pela desidratação, que aumenta a temperatura corporal, prejudica as respostas fisiológicas e o desempenho físico e produz riscos para a saúde. Estes efeitos podem ocorrer mesmo que a desidratação seja leve ou moderada (até 02%), agravando-se a medida em que ela se acentua. Com 01 a 02% de desidratação inicia-se o aumento da temperatura corporal em até 0,4oC para cada percentual subseqüente de desidratação. Em torno de 03% há uma redução importante do desempenho; com 04 a 06% pode ocorrer fadiga térmica; a partir de 06% existe risco de choque térmico, coma e morte.
Como o suor é hipotônico em relação ao sangue, a desidratação provocada pelo exercício pode resultar num aumento da osmolaridade sangüínea. Tanto a hipovolemia como a hiperosmolaridade aumentam a temperatura interna e reduzem a dissipação de calor pela evaporação e convecção. A hiperosmolaridade plasmática pode aumentar a temperatura interna, afetando o hipotálamo e/ou glândulas sudoríparas e retardando o início da sudorese e da vasodilatação periférica durante o exercício.
A desidratação afeta o desempenho aeróbio, diminui o volume de ejeção ventricular pela redução no volume sangüíneo e aumenta a freqüência cardíaca. São alterações acentuadas em climas quentes e úmidos, pois a maior vasodilatação cutânea transfere grande parte do fluxo sangüíneo para a periferia, ao invés da musculatura esquelética, ocasionando importantes redução da pressão arterial, do retorno venoso e do débito cardíaco. A reposição hídrica em volumes equivalentes às perdas de água pela sudorese pode prevenir um declínio no volume de ejeção ventricular, sendo, também, benéfica para a termorregulação, pois aumenta o fluxo sangüíneo periférico, facilitando a transferência de calor interno para a periferia.
É importante que sejam reconhecidos os sinais e sintomas da desidratação. Quando leve a moderada, ela se manifesta com fadiga, perda de apetite e sede, pele vermelha, intolerância ao calor, tontura, oligúria e aumento da concentração urinária. Quando severa, ocorre dificuldade para engolir, perda de equilíbrio, a pele se apresenta seca e murcha, olhos afundados e visão fosca, disúria, pele dormente, delírio e espasmos musculares. Foi demonstrado ainda que a ingestão de líquidos, independente da presença de carboidrato, melhora o desempenho durante 01 hora de exercício aeróbio em alta intensidade. Como a desidratação decorrente do exercício pode ocorrer não apenas devido à sudorese intensa, mas, também, devido à ingestão insuficiente e/ou deficiente absorção de líquidos, é importante reconhecer os elementos que influem na qualidade da hidratação.

Água
A água pode ser uma boa opção de reidratação para o exercício por ser facilmente disponível, barata e ocasionar um esvaziamento gástrico relativamente rápido. Entretanto, para as atividades prolongadas, de mais de 01 hora de duração, o para las actividades de alta intensidad, como el fútbol, el tenis, o el básquetbol, apresenta as desvantagens de não conter sódio e carboidratos e de ser insípida, favorecendo a desidratação voluntária e dificultando o processo de equilíbrio hidro-eletrolítico. A desidratação voluntária é verificada quando se compara a água com bebidas contendo sabor.

Sódio
. [No es correcto. De ser así, las bebidas deportivas deberían tener alrededor de 50 mEq/L. Pero el sabor no sería agradable, y limitaría la ingesta voluntaria de liquidos. El balance entre reposición y sabor se logra usando entre 18 y 30 mEq/L.] Esta concentração varia individualmente, de acordo com vários fatores como idade, o grau de condicionamento e a aclimatização ao calor. A concentração média de sódio no suor de um adulto está em torno de 40 mEq/L. Supondo que um indivíduo de 70kg corra por 03 horas e perca 02 litros de suor por hora, a perda total de sódio é de 240mEq, ou seja 10% do total de Na+ do espaço extracelular. Esta perda seria irrelevante, não fosse o risco de hiponatremia, concentração de sódio plasmático menor que 130 mEq·l-1, decorrente de uma reposição hídrica com líquidos isentos de sódio ou com pouco sódio, principalmente em eventos muito prolongados. A diminuição da osmolaridade plasmática produz um gradiente osmótico entre o sangue e o cérebro, causando apatia, náusea, vômito, consciência alterada e convulsões, algumas das manifestações neurológicas da hiponatremia. A inclusão de sódio nas bebidas reidratantes promove maior absorção de água e carboidratos pelo intestino durante e após o exercício. Isto se dá porque o transporte de glicose na mucosa do enterócito é acoplado com o transporte de sódio, resultando numa maior absorção de água.

Em exercícios prolongados, com mais de 02 [aquí dicen 2 horas, pero antes decían 1 hora. Deben ser consistentes] horas de duração, recomenda-se beber líquidos contendo de 0,5 a 0,7 g/l (20 a 30 mEq·l-1) de sódio, que corresponde a uma concentração similar ou mesmo inferior àquela do suor de um indivíduo adulto. (Recomendação de grau A e nível de evidência 2).

Carboidrato
A ingestão de carboidratos durante o exercício prolongado melhora o desempenho e pode retardar a fadiga nas modalidades esportivas que envolvem exercícios intermitentes e de alta intensidade. A ingestão de carboidratos previne a queda da glicemia após 02 horas de exercício. A reposição necessária de carboidratos para manter a glicemia e retardar a fadiga é de 30 a 60 g/hora, com concentração de 04 a 08g/decilitro [existen publicaciones que indican claramente que una bebida con 8% CHO no se absorbe tan rápidamente, ni se vacia tan rápido del estómago, como el agua y bebidas con 6% CHO. Por esta razón, quizás la recomendación del ACSM en 1996 no es totalmente correcta y no debería seguirse haciendo así (ver Murray, Bartoli, Stofan, Horn & Eddy, (1999), Int. J. Sports Nut. 9:263, , y también Ryan et al. (1998) J. Appl. Physiol. 84(5):1581-1588), preferencialmente utilizando [uma mistura de] glicose, frutose e sacarose. (Recomendação de grau A e nível de evidência 2). [si dicen glucosa, fructosa, o sacarosa, eso sugiere que usar solamente fructosa estaría bien, cuando hay mucha evidencia de que esto causaría problemas del tracto gastrointestinal, y no funciona bien como a glucosa o sacarosa o las combinaciones.]

Outros elementos que afetam a eficácia de uma bebida esportiva
O esvaziamento gástrico é facilitado com a ingestão de líquidos com baixo teor calórico, sendo a absorção intestinal otimizada com líquidos isosmóticos, entre 200 e 260 mosmol/kg. A ingestão de líquidos hipertônicos poderiam causar a secreção de água do organismo para a luz intestinal (Leiper, 2001). Vários outros fatores referentes a palatabilidade do liquido afetam a ingestão voluntária como a temperatura, doçura, intensidade do gosto e acidez, alem da sensação de sede e das preferências pessoais.

Recomendações de reposição de líquidos
Devemos ingerir líquidos antes, durante e após o exercício. Para garantir que o indivíduo inicie o exercício bem hidratado, recomenda-se que ele beba cerca de 250 a 500 ml de água 02 horas antes do exercício. Durante o exercício recomenda-se iniciar a ingestão já nos primeiros 15 minutos e continuar bebendo a cada 15 a 20 minutos. O volume a ser ingerido varia conforme as taxas de sudorese, na faixa de 500 a 2000 ml/hora. Se a atividade durar mais de 01 hora [o también si fuera intensa, de tipo intermitente, aún si durase menos de uma hora], devemos repor carboidrato na quantidade de 30 a 60 g·h-1 e Na+ na quantidade de 0,5 a 0,7 g·l-1. A bebida deve estar numa temperatura em torno de 15 a 22o C e apresentar um sabor de acordo com a preferência do indivíduo. A bebida deve estar facilmente ao alcance e em embalagens que facilitam a sua ingestão com a mínima interrupção ao exercício. Após o exercício, deve-se continuar ingerindo líquidos para compensar as perdas adicionais de água pela urina e sudorese. Deve-se aproveitar para ingerir carboidratos, em média de 50 g de glicose, nas primeiras 02 horas após o exercício para que se promova a ressíntese do glicogênio muscular e o rápido armazenamento de glicogênio muscular e hepático. (Recomendação de grau A e nível de evidência 2).

Mesmo que uma boa hidratação durante o exercício prolongado no calor favoreça as respostas termorregulatórias e de performance ao exercício, não podemos garantir que em situações de extremo estresse térmico, ela seja suficiente para evitar uma fadiga ou choque térmico. Recomendações específicas foram elaboradas pelo Comitê em Medicina do Esporte e Condicionamento da Academia Americana de Pediatria (tabela abaixo). O grau de estresse térmico segue o Índice da Temperatura do Globo e Bulbo Úmido (WBGT), que combina as medidas de temperatura do ar (Tdb), umidade (Twb) e radiação solar (Tg), de acordo com a equação WBGT= 0.7 Twb + 0.2 Tg + 0.1 Tdb.

Restrições de Atividades Físicas de acordo com os Níveis de Estresse Térmico.
WBGT (oC) Restrições das atividades
< 24 Qualquer atividade é permitida. Em atividades prolongadas, observar os sinais iniciais de hipertermia e desidratação.
24-25.9 Fazer intervalos mais prolongados na sombra, estimular a ingestão de líquidos a cada 15 min.
26-29 Interromper as atividades daqueles que não estão aclimatizados ao calor ou que apresentam algum outro fator de risco. Limitar as atividades para todos os outros.
>29 Cancelar qualquer atividade atlética.
American Academy of Pediatrics, 2000



III. Suplementos alimentares

Proteinas
Os benefícios de um aporte adequado de proteínas para praticantes de atividade física regular têm sido bem documentados na literatura internacional. Para se estabelecer o valor adequado para ingesta de proteína, é necessário, antes de tudo, determinar além das características individuais (sexo, idade, perfil antropométrico, estado de saúde, etc.), parâmetros básicos a respeito da atividade física praticada, tais como intensidade, duração e freqüência. Recomenda-se para indivíduos sedentários a ingestão de 0,8 g de proteína por kg/dia. Já indivíduos ativos, com a ingestão de 1,2 a 1,4 g/kg/dia, teriam sua demanda atendida. Atletas e indivíduos visando hipertrofia muscular teriam suas necessidades atendidas com o consumo máximo de 1,8 g/kg/dia. Tais necessidades seriam comtempladas, a não ser em situações especiais, por uma alimentação equilibrada. (Grau de recomendação A nível de evidência 2).
Estudos recomendam que o uso dos suplementos protéicos, como a proteína do soro do leite ou a albumina da clara do ovo, deve estar de acordo com a ingestão protéica total. O consumo adicional destes suplementos protéicos acima das necessidades diárias (1,8 g/kg/dia) não determina ganho de massa muscular adicional nem promove aumento do desempenho.
Ingestão protéica após o exercício físico de hipertrofia favorece o aumento de massa muscular quando combinado com a ingestão de carboidratos, reduzindo a degradação protéica. Este consumo, porém deve estar de acordo com a ingestão protéica e calórica total. O aumento da massa muscular ocorre como conseqüência do treinamento, assim como a demanda protéica, não sendo o inverso verdadeiro.

Aminoácidos
O consumo de aminoácidos, sob a forma de suplementação, tem sido sugerido como estratégia que visa atender a uma solicitação metabólica específica para as necessidades do exercício. Segundo alguns estudos, a ingestão de aminoácidos essenciais após o treino intenso, adicionados a soluções de carboidratos, determinaria maior recuperação do esforço seguido de aumento da massa muscular. Do consumo de aminoácidos isolados, apenas os essenciais apresentam alguma sustentação na literatura científica. Os efeitos da suplementação com BCAA no desempenho esportivo são discordantes e a maioria dos estudos realizados parece não mostrar benefícios na performance. Faltam estudos científicos com informações consistentes a respeito das vantagens ergogêncicas desta suplementação, assim como a respeito de seus possíveis efeitos colaterais. Deste modo, a não ser em situações especiais discriminadas a seguir, a suplementação de aminoácidos, que está embasada em uma literatura controversa, apresenta um baixo grau de recomendação, ou seja, em geral não deve ser usada. (Grau de recomendação D e nível de evidência 7).


Considerações especiais

Os aminoácidos de cadeia ramificada, que são a leucina, isoleucina e valina, por serem potentes moduladores da captação de triptofano pelo sistema nervoso central, estimulariam a tolerância ao esforço físico prolongado. Entretanto, estes dados, relatados em alguns estudos, são pouco reprodutivos, não sendo justificável o consumo destes aminoácidos com finalidade ergogênica. Outro ponto a ser considerado com relação aos aminoácidos ramificados vem a ser o seu consumo visando aprimoramento da atividade do sistema imunitário após atividade física intensa, para o que, também, faltam evidências científicas mais significativas. (Grau de recomendação E e nível de evidência 7).

A Glutamina é um aminoácido que age como nutriente para as células de divisão rápida, como as intestinais e imunitárias. O elevado consumo realizado pelas células intestinais inviabiliza sua disponibilidade para outras regiões do organismo quando da ingestão oral. Assim não é justificável sua utilização com o objetivo de favorecer a resposta imunitária após atividade física intensa. (Grau de recomendação E e nível de evidência 7).

A ornitina e a arginina são aminoácidos que infundidos intravenosamente produzem maior secreção de hormônio de crescimento, sendo, entretanto, o seu consumo por via oral ineficaz. (Grau de recomendação E e nível de evidência 7).



CREATINA
Ultimamente, no meio esportivo, vem sendo relacionado o uso da suplementação de creatina a potenciais efeitos ergogênicos, que repercutiriam na prática em aumento da resistência ao esforço em atividades de curta duração e alta intensidade e aumento da massa muscular. Já o uso da creatina como recurso ergogênico em atividades físicas prolongadas, não encontra nenhum suporte na literatura científica.
Embora com resultados ainda controversos, muitos estudos tem sugerido que a creatina teria efeito ergogênico em indivíduos em situações de diminuição de aporte da creatina exógena alimentar, como vegetarianos e indivíduos idosos, sendo somente para estes casos específicos, com uma boa análise do profissional especializado, médico e/ou nutricionista, justificável o seu uso, embora ainda com um fraco grau de recomendação.
Para desportistas saudáveis, mesmo que sejam atletas de eventos de grande intensidade e curta duração, ou seja atividades nas quais predomina a utilização dos fosfagênios como fonte energética, fica estabelecida a recomendação de que em geral não se deve usar. (Grau D de recomendação e nível de evidência 7).
[Ustedes deben tener cuidado com esta afirmación sobre la creatina. Yo soy muy escéptico, y no uso ni recomiendo usar ninguno de estos sumplementos nutricionales, pero veo que las investigaciones recientes apuntan hacia una efectividad real, positiva, de la creatina, en atletas sanos que tienen una dieta normal. Creo que ése es el consenso general. Deben tener cuidado. Definitivamente NO estoy de acuerdo en darle el mismo nivel de recomendación y de evidencia que se da al HMB.
Existe, também uma sugestão do Turíbio, neste aspecto: "no tópico referente à CREATINA, eu concordo que os resultados ainda são controversos. Entretanto me parece que o grau de recomendação D e o nível de evidência 7 são inadequados para este caso. Minha sugestão: grau C, nível evidência 4."

b-hidroxi-b-metilbutirato
O Uso de b-hidroxi-b-metilbutirato (HMB) tem sido cogitado como um potencial agente para o aumento da força e massa magra corporal. Seria uma ação anti-catabólica. Porém, ainda faltam estudos científicos que comprovem de maneira inequívoca a eficácia do suplemento nesta ação ergogêncica, a não ser em algumas situaçoes específicas que é o caso de populações de idosos que participa de programas de exercícios físicos. Para a população em geral, mesmo quando se trata de atletas de competição, não existe recomendação para o seu uso, devendo prevalecer a orientação de que em geral não se deve usar. (Grau D de recomendação e nível de evidência 7).




IV. Drogas lícitas e ilícitas

Drogas ilícitas são aquelas cuja utilização, de acordo com a Agência Mundial Antidoping e o Comitê Olímpico Internacional (COI), caracteriza uma infração de códigos éticos e disciplinares, podendo ocasionar sanções aos atletas, bem como aos seus técnicos, médicos e dirigentes. A lista de substâncias e métodos proibidos, aprovada em 01 de Setembro de 2001, consta no Anexo A do Código Antidoping do Movimento Olímpico.

I.Classes de substâncias proibidas:
Estimulantes;
Narcóticos;
C. Agentes anabolizantes:
1. Anabólicos esteróides androgênios;
2. Beta-2 agonistas;
D. Diuréticos;
E. Hormônios peptídicos, miméticos e análogos:
1. Hormônio Gonadotrófico Coriônico (hCG) (somente em atletas masculinos);
2. Gonadotrofinas Pituitárias e Sintéticas (LH) (somente em atletas masculinos);
3. Corticotrofinas (ACTH, tetracosactide)
4. Hormônio de crescimento (hGH)
5. Fator de Crescimento tipo Insulínico-1 (IGF-1)
Precursores e análogos destes hormônios são também proibidos:
6. Eritropoietina (EPO);
7. Insulina (exceção feita a atletas insulino-dependentes)

A presença de uma concentração anormal de um hormônio endógeno (referido na classe E), ou seus marcadores diagnósticos, na urina de um atleta implica infração, a menos que sejam devidos a uma condição própria do indivíduo.

II Métodos proibidos:
1. Dopagem sanguínea: significa a administração de sangue, células vermelhas, e/ou produtos sangüíneos similares. Pode ser precedida pela retirada de sangue do atleta, que continua a treinar em um estado de deficiência sanguínea;
2. Administração de carreadores artificiais de oxigênio ou expansores de plasma;
3. Manipulação farmacológica, química ou física da urina.

III Classes de substâncias proibidas em certas circunstâncias:
1. Álcool;
2. Canabinóides;
3. Anestésicos locais;
4. Glucocorticóides;
5. Beta-bloqueadores.

Cabe ressaltar que algumas drogas podem ser lícitas em um determinado momento e ilícitas em outro. É o caso dos estimulantes, narcóticos analgésicos e corticoesteróides, que podem ser usados em algumas situações clínicas durante o período de treinamento, mas não devem ser ministrados antes de uma competição. O uso de certas substâncias ilícitas podem ocasionar sanções legais, por infração do Código Penal. O Comitê Olímpico Brasileiro publica regularmente um boletim informativo listando o nome comercial dos medicamentos lícitos por sintomatologia e as classes farmacológicas ilícitas, de acordo com as normas emanadas pelo COI.

Algumas substâncias são positivas a partir de determinada concentração na urina, tais como a cafeína, a catina, a efedrina, a metilefedrina, a fenilpropenilamina(fenilpropanolamina), a morfina e a pseudoefedrina. Somam-se a elas substâncias precursoras da nandrolona. O THC possui também uma concentração limite, para proteger o fumante passivo. O salbutamol é considerado estimulante acima de uma certa concentração e agente anabólico acima de outra, dez vezes maior. Por último, a relação Testosterona/Epitestosterona somente será considerada quando superior a 06.

Anabólicos esteróides androgênios, hormônios peptídicos e diuréticos não podem ser utilizados a menos que haja uma autorização específica da autoridade médica relevante em um determinado esporte ou competição. Em função de uma indicação clínica comprovada, pode o médico especializado prescrever qualquer droga, mesmo que teoricamente ilícita, desde que tenha autorização expressa da autoridade médica pertinente. Muito embora as razões mais importantes pelas quais o médico do esporte não deva prescrever substâncias dopantes sejam morais e éticas, é também importante entender os problemas médicos relacionados ao uso destas substâncias. Os atletas têm o direito de conhecer os riscos relativos a eventuais escolhas inadequadas e discutir esta questão também é uma tarefa importante do médico de equipe. A atividade do médico especializado no esporte é regulada por códigos de ética da Associação Médica Mundial, da Federação Internacional de Medicina do Esporte e do COI.

Problemas relativos ao uso de suplementos alimentares
Em função de um incremento nos casos positivos de Nandrolona no esporte de alto rendimento a partir de 1997, o Conselho de Esportes do Reino Unido indicou uma comissão de especialistas para analisar a razão deste problema, a qual concluiu que a produção endógena deste hormônio não ocorre em humanos, pelo menos em quantidades que poderiam ser definidas como acima das estabelecidas pelo COI, para que os laboratórios credenciados pelo sistema olímpico considerassem positivos para doping.

Tem sido detectada a presença de esteróides em suplementos alimentares e preparados vegetais, tais como vitaminas, creatinas e aminoácidos, sem que este fato fosse indicado em seus rótulos. A Comissão Médica do COI, tendo em vista as deficiências da legislação de vários países, que repercutiam em deficiente controle da qualidade de produção, decidiu alertar para os riscos do consumo destes produtos . Um estudo financiado pelo COI (disponível em sua homepage), mostra que de 634 suplementos analisados pelo Laboratório Antidoping de Colônia, provenientes de 215 fornecedores, de 13 países, 94 deles (14,8%) continham precursores de hormônios, não declarados em seus rótulos e que poderiam gerar casos positivos para doping. Entre eles, 24,5% continham precursores de testosterona e 24,5% precursores de nandrolona. Por esta razão, fazendo eco às recomendações do COI, recomendamos aos profissionais da Medicina do Esporte máxima precaução na prescrição deste tipo de produto.
Benefícios ergogênicos e potenciais riscos para a saúde
DROGAS BENEFÍCIOS ESPORTIVOS RISCOS POTENCIAIS E OUTRAS OBSERVAÇÕES
Estimulantes doSistema Nervoso Central Melhoria da performance por aumento da agressividade e da força, melhor fluxo de pensamento, menos sonolência e fadiga. Contribuem para diminuição do tecido adiposo. Aumento da pressão arterial, freqüência cardíaca, propensão a arritmias cardíacas, espasmo coronariano e isquemia miocárdica em pessoas susceptíveis. Ocasionam distúrbios do sono. Causam, ainda, tremores, agitação, incoordenação motora. Em ambientes úmidos, há o risco de morte por insuficiência cardíaca. Possibilidade de desencadearem dependência psicológica.
Narcóticos Controle de dor, tosse, dispnéia, cefaléia e analgesia. Inibição perigosa da dor em atletas lesionados. Risco de dependência física e síndrome de abstinência. Indicados para a analgesia profunda.
Esteróides anabólicos androgênicos Aumento da síntese protéica, com aumento da massa, força e potência muscular. Aumentam a retenção de nitrogênio, sódio, potássio, cloreto e água. Indicados em hipogonadismo primário masculino, anemia refratária, edema angioneurótico hereditário e distrofias musculares (AIDS e doenças reumáticas). Efeitos tóxicos são retenção hidrossalina com formação de edema; hipertensão arterial, aumento do LDL colesterol, diminuição do HDL colesterol, disfunção tireoidiana, alterações do humor e do sono. Com esteróides modificados na posição 17 alfa, podem ocorrer alteração da função hepática, icterícia e adenocarcinoma hepático. Todos os esteróides androgênicos aumentam a agressividade. Não existe qualquer condição na qual esteróides anabólicos androgênicos devam ser administrados a indivíduos sadios.
Agonistabeta-2 adrenérgico Aumentam a massa corporal magra e diminuem a gordura corporal Ansiedade, tremores, cefaléia, aumento da pressão arterial e arritmias cardíacas. Podem ocasionar hiperglicemia, hipopotassemia, aumento do lactato e dos ácidos graxos livres circulantes.
Diuréticos Causam rápida perda de peso. Diminuem a concentração de solutos na urina (agente máscara). Entre outras indicações, são usados para controle da hipertensão arterial. São proibidos por serem agentes-máscara para substâncias dopantes, por diminuirem a concentração de solutos na urina; promoverem perda rápida de peso, permitindo que um atleta participe em uma categoria de peso inferior à sua, estabelecendo uma vantagem artificial e ilícita.
Hormônio do crescimento(hGH) Aumento do volume e potência muscular Aumenta a retenção de nitrogênio, a assimilação de aminoácidos pelos tecidos, ocasionando aumento do peso magro. É indicado em distúrbios do crescimento, mediante criteriosa avaliação médica.
Eritropoetina(EPO) (8) Aumento da quantidade de glóbulos vermelhos e, por conseqüência, da potência aeróbia. Indicada no tratamento da anemia, principalmente em pacientes com doença renal crônica, onde a síntese deste hormônio é reduzida.Como é utilizada na forma injetável, pode provocar dor local e disseminação de doenças infecciosas. O aumento exagerado do hematócrito diminui a velocidade de perfusão capilar, diminuindo a oxigenação tecidual, com comprometimento da performance. A transfusão sangüínea, com o intuito de também elevar o hematócrito, pode ocasionar reações alérgicas graves, hemólise aguda, sobrecarga hemodinâmica, desequilíbrio metabólico e transmissão de doenças infecciosas.
Beta bloqueadores Diminuição da ansiedade e tremor, redução da freqüência cardíaca e pressão arterial. Favorecem a performance em esportes de pequeno empenho muscular e grande concentração e equilíbrio, tais como tiro, pentatlon moderno, arco e flecha, saltos ornamentais, vela e hipismo. No caso do tiro, particularmente com pistola, a menor freqüência cardíaca corresponde a um tempo mais longo de diástole entre cada batimento, permitindo maior precisão na mira.
Canabinóides Sensação de relaxamento e diminuição da ansiedade. Comprometem a visão, a performance física e psicológica. A memória, a habilidade de aprender e os níveis séricos de testosterona diminuem. Droga social. Utilizada na forma sintética como antiemético.

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