Dor/Dores - Dor persistente na região lombar
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Dor/Dores

Dor persistente na região lombar

12/10/2005

 

Um homem de 49 anos, trabalhador em manutenção, com história de depressão e relatos anteriores de dor nas costas, na crise atual referia 4 meses de dor lombar contínua. Permaneceu sem trabalhar por medo de piorar sua lesão. A ressonância magnética de duas semanas antes do início da dor mostrou somente pequena degeneração na região lombar, sem estenose espinhal ou colapso de discos ou extrusão. Como deveria ser este paciente tratado e investigado?

O problema clínico

Dor nas costas sem ciática, estenose ou deformidade espinhal severa é comum, com uma prevalência relatada tão alta como 33% e uma prevalência em um ano de 73%. Em adultos saudáveis e fisicamente ativos, que não necessitam tratamento médico, a incidência anual de dor nas costas significativa clinicamente (dor de nível 4 ou mais em uma escala de 10 pontos) com impossibilidade funcional de aproximadamente 10% a 15%.

Dor lombar aguda (a que permanece por três a seis semanas) usualmente se resolve em algumas semanas, apesar da recorrência ser comum e geralmente permanecerem, após o episódio inicial, sintomas de pequena intensidade por um ano. Incapacidade séria ou persistente é pouco comum, mesmo para os pacientes com dor lombar que persiste por mais de três meses. Fatores de risco para o desenvolvimento de incapacidade crônica ou persistente por dor lombar crônica (definida com a que persiste mais de três meses ou mais de seis meses) incluem estresse psicosocial preexistente, assuntos relacionados com competição, outros tipos de dor crônica e insatisfação com o trabalho.

Provavelmente, mesmo entre pacientes com um ou mais destes fatores, somente 6% estavam fora do trabalho por mais de uma semana durante um período de 5 anos.

Estratégias e evidências

Avaliação

A história e o exame físico são os instrumentos fundamentais para identificar os fatores de risco para recuperação tardia, que podem ter uma base psicosocial, ou para identificar sinais de doenças de base importantes (como fraturas, tumores, infecções ou deformidades) que requeiram tratamento específico. Dor nas costas associada com ciática (manifestada por mais dor radicular nas pernas do que dor nas costas) ou claudicação neurogênica requerem uma abordagem terapêutica diferente e devem ser distintas da dor lombar isolada. Este artigo examina a dor lombar persistente ou incapacitante, sem ciática proeminente.

Imagem

Estudo de imagem, na grande maioria dos casos de dor lombar, revela achados não específicos e ausência de patologia grave. Séries de casos de pacientes encaminhados por incapacidade crônica por dor lombar mostram que a degeneração do disco, ruptura anular e alterações no disco estão associadas com a intensidade da dor. Provavelmente, estes achados também são comuns em estudos de coortes de população e em indivíduos assintomáticos. Por outro lado, estudos prospectivos em indivíduos sem ou com dor lombar de pequena intensidade, que realizaram ressonância magnética, mostram que nem os achados basais nem as mudanças ao longo do tempo foram úteis na predição do desenvolvimento posterior de dor lombar.

Herniação do disco lombar foi encontrada em 25% a 50% dos indivíduos assintomáticos; extrusão de substâncias do disco foi encontrada em 1% a 18% dos casos. Degeneração do disco lombar aumenta com a idade e é encontrada em 25% a 70% de indivíduos assintomáticos. Sinal de alteração na placa final do disco vertebral é encontrado em 10% de indivíduos assintomáticos; alterações severas são encontradas com menos freqüência.

Apesar da alta prevalência em indivíduos normais, estes achados são geralmente descritos como causadores de dor lombar grave e tratados pela fusão espinhal.

A ressonância magnética realizada precocemente durante um episódio de dor lombar não melhora a evolução clínica ou reduz o custo de tratamento. A ressonância magnética é mais bem indicada na exclusão da possibilidade de lesão neurológica incapacitante, infecção ou tumor.

Candidatos específicos para a ressonância magnética são: os pacientes com dor lombar e sintomas neurológicos associados ou sinais ligados a sintomas sistêmicos; ou sinais e sintomas sistêmicos associados; fatores de risco para câncer; infecção ou fratura oculta ou dor persistente na ausência de sinais neurológicos ou sintomas após 4 a 8 semanas. Os pacientes devem compreender que o motivo para solicitar um exame de imagem é excluir condições graves e que o achado de lesões degenerativas comuns já é esperado. Considera o autor que a tentativa de fazer um diagnóstico com base em estudos de imagem reforça a suspeita de lesões sérias, aumentando a importância de achados não específicos e atribui ao paciente diagnósticos espúrios.

Outras técnicas diagnósticas

Entre pacientes com dor lombar persistente e incapacitante, não se encontram características específicas no exame físico ou estudo de imagem.

Assim, tentativas diagnósticas têm sido realizadas com injeções provocativas e bloqueio anestésico na tentativa de identificar uma estrutura hipoteticamente sintomática (geradora da dor). Um teste usado por alguns clínicos é a discografia provocativa, que envolve a injeção de tinta no disco intervertebral.

Defensores do teste sugerem que, se a injeção em um disco reproduz a dor lombar habitual do pacientes, então o disco deve ser a causa da dor. Na verdade, a injeção em um disco é dolorosa em 30% a 80% do tempo em pacientes que não têm doença de disco sintomática, mas que apresentaram cirurgia prévia de disco ou estresse psicológico, dor crônica remota ou outras alterações psicológicas. Um estudo controlado comparando evoluções de fusão espinhal quando a discografia foi ou não usada na avaliação pré-operatória não mostrou diferença entre os grupos.

Fatores psicológicos

Fatores psicológicos predizem fortemente futuras incapacidades e o uso de serviços médicos para dor lombar. Incapacidade crônica por dor lombar crônica se desenvolve mais freqüentemente em pacientes que, na avaliação inicial, apresentavam um alto nível de medo da dor que leva a evitar atividades benéficas, estresse psicológico, disputa por compensação, envolvimento em sistema de competição não ético ou insatisfação com o emprego. Estes fatores psicossociais são particularmente prevalentes em indivíduos com dor lombar em que exames de imagem mostram somente alterações degenerativas; 70% a 80% destes pacientes demonstram estresse psicossocial em testes psicométricos ou têm assuntos relacionados à compensação por disputa quando comparados com 20% a 30% de pacientes em que estudos de imagem revelaram patologias definidas ou processos destrutivos. Estes fatores psicossociais devem ser rotineiramente avaliados em pacientes com dor lombar e serem levados em consideração nas relações envolvidas no tratamento.

Tratamento

Existe pouco consenso na prática sobre como lidar com a incapacidade persistente por dor lombar, em que os achados estruturais não são específicos. Alguns clínicos dirigem sua atenção para a identificação e o tratamento para um gerador de dor oculto, assumindo que existe uma patologia oculta na espinha responsável pela magnitude dos sintomas. Apesar de alguns achados de exame de imagem em pacientes gravemente afetados serem também visualizados em pacientes com sintomas mínimos, sugerem-se que fatores psicossociais e fatores que afetam a tolerância à dor influenciem no grau de doença percebida em pacientes com incapacidade persistente devido à dor lombar. Esta abordagem do tratamento e a prevenção são direcionados para a restauração da função e para o suporte a técnicas adaptativas, de forma oposta a administração de medicamentos ou tratamentos cirúrgicos de alterações comuns da coluna espinhal.

Terapia farmacológica

O tratamento farmacológico da dor lombar crônica geralmente inclui analgésicos, antiinflamatórios e relaxantes musculares, porém a eficácia destas técnicas não é confirmada. Em estudos randomizados, as diferenças na dor após a ingesta de antiinflamatórios não-hormonais quando comparada a placebo demonstra diferenças minimamente detectáveis. Como exemplo, em 4 semanas de teste, envolvendo pacientes com dor lombar crônica ou esporádica, os escores de dor (em uma escala de 100 pontos) diminuiu de 75 para 35 com o uso de valdecoxib, e para 45 com o uso do placebo. Esta melhora marginal não recomenda o uso por longo tempo de inibidores da ciclooxigenase-2 para pacientes com dor lombar crônica, particularmente após novos dados sobre o aumento do risco cardiovascular associado com o uso destas drogas. Outro trabalho, de curto prazo com 30 pacientes, mostrou que o difunisal (duas vezes ao dia) foi mais efetivo na reeducação do paciente com dor lombar crônica do que o acetaminofem (100 mg quatro vezes ao dia, porém a interpretação dos dados é limitada pelo pequeno número de pacientes da amostras e o reconhecimento de que existe, na maioria das vezes, uma grande variação na intensidade da dor nas costas).

Relaxantes musculares podem também aliviar moderadamente a dor. Em análise de um grupo de trabalhos randomizados envolvendo 222 indivíduos, o tratamento com tetrazepan (50 mg três vezes ao dia por 14 dias) resultou estatisticamente significativa, porém com redução marginal na intensidade da dor quando comparada com placebo. Resultados semelhantes foram relatados com outras classes de relaxantes musculares (como o ciclobenzaprida), sendo que nenhuma classe se mostrou superior. Tratamento prolongado com narcóticos ou sedativos são geralmente contra-indicados, dado o risco associado de tolerância e efeitos colaterais.

Antidepressivos, especificamente os tricíclicos e tetracíclicos, têm demonstrado benefícios pequenos, porém consistentes no alívio da dor em estudos randomizados em pacientes com dor lombar clinicamente moderada sem depressão (uma redução 20% a 40% maior na redução da dor do que o placebo em período de 4 a 8 semanas). Não existe melhora funcional consistente, e os efeitos colaterais ocorreram em mais de 20% dos pacientes. Inibidor seletivo da reutilização da serotonina e o trazalone não foi mais efetivo do que o placebo em pacientes com dor lombar.

Terapia não farmacológica

Exercício parece aumentar a taxa de retorno à atividade normal em pacientes com dor lombar persistente. Uma revisão da Cochrane de estudos randomizados sobre vários exercícios para a dor lombar persistente, incluindo musculação, extensão, método de McKenzie de exercícios de extensão passiva e fisioterapia tradicional (consistindo de calor local, massagem e extensão, flexibilidade e exercícios de coordenação) mostraram que estas estratégias se mostram equivalentes e parecem ser mais efetivas do que o tratamento usual pelo clínico geral.

Em geral os programas de exercício, como dois ou três sessões de uma hora por semana até que as atividades normais sejam reassumidas, em 4 a 6 semanas, apresentam efeito moderado 10 a 15 pontos em relação a uma escala de 100 pontos, ou 5% a 10 % de melhora em escalas que medem a incapacidade funcional, quando comparado ao placebo ou tratamento usual.

Também estudos randomizados e revisões sistemáticas não mostraram uma clara vantagem de qualquer tratamento em particular sobre outro, incluindo a fisioterapia, terapia física, exercícios, massagem, manipulação por quiroprático ou outras práticas de medicina manual, aeróbica de baixo impacto, recondicionamento em máquinas de treinamento ou reabilitação postural.

Dados disponíveis sugerem que uma combinação de tratamento médico com terapia física ou manipulação podem ser moderadamente mais efetiva na redução da dor e grau de incapacidade do que um único método de tratamento.

A diferença pode refletir a confiança do paciente no tratamento prescrito. Em um estudo comparando cuidados quiropráticos com cuidados médicos com ou sem fisioterapia, a confiança inicial do paciente no tratamento administrado se correlacionou diretamente com a evolução, ao passo que o tratamento isolado não. No outro extremo, os pacientes com dor persistente devem evitar o confinamento ou o repouso no leito.

Dado o efeito marginal no prognóstico funcional de muitas destas intervenções quando usadas isoladamente e dada a evidência de fatores psicossociais poderem ser importantes obstáculos para a recuperação, uma abordagem mais inteligente tem sido desenvolvida. Programas de recuperação funcional incorporam atividade física e tratamento médico, estratégias com abordagem cognitivas e do desenvolvimento focadas em atingir objetivos específicos, como por exemplo, andar certas distâncias e velocidades). Estes programas, comparados com o cuidado tradicional ofertado por clínicos, parecem diminuir a quantidade de doença percebida.

Provavelmente, nenhum destes métodos de reabilitação é indicado para uma aplicação geral (parcialmente pela variação de aceitação em pacientes estressados), não se sabendo se seus efeitos são sustentados por longo prazo. Programas menos intensivos de reabilitação, especialmente aqueles não acompanhados por um forte componente de terapia comportamental, como também nem os programas de manuseio da dor ou injeções espinhais e analgésicos, parecem oferecer vantagens consistentes sobre o tratamento usual para recuperação funcional.

Procedimentos injetáveis e neuroablação

Tratamentos invasivos e cirurgia são responsáveis por uma grande proporção de gastos entre pacientes com dor lombar crônica, apesar de existir uma enorme variação de uso de acordo com a região geográfica. Apesar do uso generalizado, esta técnica não se tem mostrado particularmente eficiente entre pacientes com dor lombar crônica.

Em estudos randomizados, injeções de glicocorticóides ou anestésicos no espaço epidural, disco lombar, fáscia lombar e pontos gatilho de dor não têm melhorado a evolução em pacientes com dor lombar crônica sem radiculopatia, também injeções com agentes esclerosantes não se mostraram eficientes. A ablação por radiofreqüência de pequenos nervos é ineficaz como determinado em um estudo randomizado e demonstrou em efeito moderado (melhora de 6% na incapacidade), que permaneceu por somente 4 semanas. Em outro estudo, apesar dos dados serem insuficientes, alguns autores têm sugerido um possível benefício da neuroablação em um grupo extremamente pequeno de pacientes com dor lombar crônica que responderam ao bloqueio anestésico em estudo controlado por placebo.

Tratamentos percutâneos direcionado para a alteração dos mecanismos internos da inervação do disco pelo calor (tratamento térmico intra-disco) ou radiofreqüência têm sido usados, porém não existem dados sustentando seu uso. Estudos randomizados recentes têm mostrado ausência de efeito benéfico ou somente um benefício em uma pequena proporção de um grupo de pacientes altamente específico.

Cirurgia

O objetivo para o tratamento cirúrgico da incapacidade persistente na dor lombar permanece controvertido. A laminectomia não é geralmente realizada na ausência de radiculopatia ou síndrome da cauda equina. Excisão de um disco prolapsado é algumas vezes realizada, porém não existem estudos controlados para sustentar o uso desta técnica.

O tratamento cirúrgico mais comum para a dor lombar persistente com alterações degenerativas é a fusão espinhal. Um pequeno estudo randomizado (64 pacientes) comparou a cirurgia de fusão espinhal com um programa de reabilitação agressivo. O programa de reabilitação usou uma abordagem cognitiva em pacientes com dor lombar crônica e alterações degenerativas no exame de imagem. O estudo não demonstrou diferenças entre os grupos após um ano em relação à dor lombar, função uso de medicações trabalho ou satisfação geral. Após um ano, 22% dos pacientes no grupo que recebeu fusão retornou ao trabalho comparado com 33% no grupo de reabilitação. Um grande estudo (294 pacientes) mostrou uma grande diminuição no nível da dor lombar e uma grande melhora na função após dois anos entre os pacientes que sofreram cirurgia de fusão espinhal comparado com aqueles encaminhados para uma terapia física estruturada (excelente evolução em 16% verso 2% respectivamente). O estudo não mostrou benefícios inquestionáveis na fusão cinco anos após a cirurgia.

O conceito de que a cirurgia de fusão espinhal possa ser benéfica para as alterações degenerativas comuns pode ser melhorado pela seleção de pacientes sem alterações psicossociais agregadas (incluindo o estresse psicossocial grave ou alterações relacionadas a mecanismos de compensação de disputas) ou outra dor crônica, e para aqueles com alterações degenerativas graves (como exemplo, o colapso de disco grave). Provavelmente, mesmo para estes pacientes, o resultado da fusão espinhal (resultados excelentes em 30% a 50%) é inferior ao resultado da mesma cirurgia para condições patológicas definidas (como uma espondiloestese instável).

Os objetivos e as expectativas do paciente devem ser considerados quando decisões são tomadas sobre o tratamento. Educar os pacientes em relação às limitações e aos riscos de várias opções do tratamento é de particular importância quando se questionam tratamentos mais invasivos, nos quais a expectativa geralmente não é real. Em um estudo de pacientes aguardando fusão espinhal para dor discogênica presumida, mais de 90% dos casos indicam que uma evolução aceitável deve incluir, pelo menos, o retorno ou algum ganho na capacidade de trabalho, suspensão do uso de narcóticos e um maior nível de atividade física. Estes resultados são incomuns após a cirurgia em pacientes com incapacidade persistente por dor lombar.

Áreas de incerteza

Atenção para reverter ou melhorar a degeneração do disco com o uso de fatores biológicos e tecnologia de transferência de genes está em observação e tem eficácia desconhecida. De forma semelhante, a eficácia de injeções ou implante cirúrgico de materiais na função do disco ou estabilidade mecânica ainda não são comprovadas, apesar destas ainda serem realizadas. Um estudo pouco conclusivo de substituição do disco comparada com a fusão espinhal mostrou evoluções semelhantes com 6 meses de seguimento, assim como com 12 meses. Seguimentos mais prolongados são necessários para determinar as taxas de falência destas técnicas ao longo do tempo, e somente uma pequena minoria de pacientes pode ser candidato apropriado. Um estudo australiano indica campanhas de televisão direcionada a pessoas com dor lombar para permanecer ativos e que permanecer trabalhando reduz as lesões produzidas pelo trabalho e as despesas médicas. Isto sugere que iniciativas de saúde pública podem ajudar a prevenir episódios de dor lombar a se tornarem crônicos e incapacitantes.

Protocolos

Protocolos internacionais para o tratamento de dor lombar crônica encorajam fortemente que o paciente permaneça ativo precocemente e gradualmente, também estimulam a consideração de fatores psicossociais como fatores de risco para a cronicidade. Estes protocolos, assim como o protocolo da North America Spine Society, não recomendam nenhum tratamento farmacológico ou não-farmacológico como superior a qualquer outro. Os protocolos da North America Spine Society recomendam que a cirurgia deve ser considerada somente após um período de 2 a 4 meses de medidas não-cirúrgicas e somente quando existem achados de defeitos estruturais, apesar das rotinas não especificarem quando os achados degenerativos comuns representam defeitos significativos. Rotina do Washington State Medical Association, que é freqüentemente usada, recomenda considerar a fusão somente par a instabilidade, deformidade ou lesão neurológica.

Conclusões e recomendações

O paciente descrito deve estar certo de que nenhuma doença séria foi diagnosticada na ressonância magnética e que não corre perigo de uma doença neurológica séria. Deve ser orientado para um tratamento farmacológico que tenha efeitos adversos limitados e ingressar em um programa agressivo de reabilitação por 3 a 6 semanas, com objetivo de melhorar suas condições de vida e funções. Deve compreender que manter a musculatura através de exercícios é importante e que a prática deve ser mantida após a resolução do episódio doloroso.

Com base em estudos sustentando o uso de antidepressivos tricíclicos, um destes agentes pode ser prescrito, como por exemplo a amitriptilina, iniciando-se a dose com 25 a 50 mg na hora de dormir e aumentando-se a dose se necessário. Se o paciente tem preferência para algum tratamento adicional de curta duração, como a manipulação da espinha ou massagem, é razoável que os realize, especialmente porque muitos trabalhos afirmam que a evolução é melhor se o paciente se submete a um tratamento em que confia. O paciente deve compreender que o objetivo maior do tratamento é melhorar suas funções e que alguns episódios de recaída são desagradáveis, mas não perigosos. As acomodações podem ser modificadas para diminuir o esforço o mais possível. Na ausência de doença grave da coluna ou radiculopatia, a cirurgia deve ser evitada.

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Eugene J. Carragee, M.D.

From the Department of Orthopedic Surgery, Stanford University School of Medicine, Stanford, Calif.

 

The New England Journal of Medicine Volume 352:1891-1898 May 5, 2005 Number 18

 


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