Urologia/Andrologia/Homem - Disfunção erétil e prostectomia radical
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Urologia/Andrologia/Homem

Disfunção erétil e prostectomia radical

19/10/2005

 
Arthur L. Burnett, MD
Author Affiliations: Johns Hopkins University School of Medicine, Department of Urology, The James Buchanan Brady Urological Institute, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Md.

 
APRESENTAÇÃO DE CASO
Dr. Burneet: Mr.G era um homem previamente saudável de 51 anos de idade que trabalhava num programa de saúde como administrador. Durante uma triagem para próstata, constatou a presença de antígeno prostático específico (PSA) com níveis de 4,2 ng/ ml (valor normal entre 0,0 – 4,0 ng/ ml). O exame digital do reto demonstrou que sua próstata tinha tamanho normal e sem nódulos ou massas. Uma consulta com urologista foi recomendada.
Mr.G realizou uma biópsia guiada por ultra-som da glândula prostática. Não se observaram anormalidades ultra-sonográficas, porém a biópsia estabeleceu o diagnóstico de adenocarcinoma com escore de Gleason de 6. O câncer envolveu 80% de um único núcleo da base direita da próstata. Devido ao fato do Mr.G ser diagnosticado como portador de um pequeno risco de metástases, outros estudos de imagem não foram indicados.
Mr.G foi visto pela primeira vez há cerca de 5 semanas para uma segunda opinião. Seus sinais vitais estavam dentro dos limites normais. De fato, o paciente parecia estar bem, com um índice de massa corpórea de 24 (25 sendo consistente com peso normal). Não experimentava queixas urinárias e sua função erétil era normal, como é evidenciado pelo escore de 25 (valores de 0 – 25) do “Sexual Health Inventory form Men” (SHIM). Nunca usou cigarros. Ingeria suplementos nutricionais e várias vitaminas. Não tinha conhecimento de que ninguém em sua família tivesse apresentado câncer de próstata. Seus achados clínicos foram revistos, ficando confirmada a impressão de um câncer de próstata inicial de grau intermediário. As várias opções de tratamento foram discutidas, incluindo: somente aguardar, prostectomia radical, terapia por radiação administrada por via externa ou por implante e a crioterapia.
Dr. Burnett: Mr.G poderia nos contar sobre as reações ao diagnóstico e como chegou à conclusão sobre o tratamento?
Mr.G: Eu fiquei atordoado quando me disseram que tinha câncer. Eu não esperava o diagnóstico e achava estar em muito bom estado de saúde e capaz de fazer tudo que precisava para viver intensamente uma vida feliz. Antes do encontro, como Dr. Burnett tinha estudado sobre o câncer de próstata e explorado as diferentes opções de tratamento, teve certeza de que minha próstata seria removida.
A cirurgia parece oferecer a melhor chance de cura e, apesar de ainda ser um homem jovem, prefiro um tratamento que me dê mais chances de viver mais. Porém, a idéia de que poderei ter uma disfunção erétil é difícil de aceitar. Felizmente, minha esposa me dava muito apoio dando-me ânimo de seguir em frente dizendo que não tinha uma relação com meu pênis e sim uma relação comigo.
Dr. Burnett: Mr. G. optou por uma prostectomia radical, que foi realizada com sucesso um ano depois. Foi usada uma técnica de afastamento dos nervos cavernosos bilaterais para maximizar as chances de preservação da função erétil. A patologia confirmou a presença de câncer de próstata confinado com margens cirúrgicas, nódulos linfáticos pélvicos e vesículas seminais, negativos achados consistentes com erradicação da doença. Nenhuma terapia adjuvante foi indicada. PSA seriado a cada três meses sempre demonstrou níveis indetectáveis.
Dr. Burnett: Mr. G.como foi a sua recuperação?
Mr. G.: Evoluí bem após a cirurgia. Voltei a trabalhar em poucas semanas. Obtive continência urinária em um mês e 27 dias (sendo-me dito que este tempo de recuperação é considerado rápido). Porém, preocupava-me a incapacidade de ereção. Dr. Burnett me explicou que a recuperação da ereção poderia levar cerca de dois anos, mas sofria pressão. A pressão não era da parte de minha esposa. Eu mesmo me pressionava como homem. Eu procurava alguma coisa para melhorar rapidamente. Muitos homens pensam assim. Com 6 meses após a cirurgia, Nada estava melhorando. Eu necessitava saber o que estava acontecendo. Falei com o Dr. Burnett sobre as várias opções de tratamento. O uso de viagra foi considerado, porém seu efeito se resumia a uma ereção parcial que não era satisfatória para mim. Decidi usar injeções penianas, elas poderiam trabalhar por mim e não interferiam com minha ereção natural que estava por vir. Após 9 meses e 16 dias, eu finalmente pude vivenciar uma ereção sem auxílio, isto foi uma coisa ótima.
DISCUSSÃO
O caso de Mr. G. ilustra muitos conceitos-chave para o tratamento do câncer de próstata. Entre as malignidades de órgãos sólidos, o câncer de próstata é o tumor mais diagnosticado e a segunda maior causa de morte em homens relacionada ao câncer, nos Estados Unidos. Mr. G. apresentou um caso típico com muito dos dilemas relatados pelos pacientes após o diagnóstico desta patologia. A melhora da capacidade diagnóstica permitiu o diagnóstico em pacientes mais jovens. Considerando o impacto de várias abordagens diagnósticas sobre a qualidade de vida do paciente, surge o desejo de muitos pacientes de permanecer com sua função erétil natural. Este assunto é freqüentemente importante em jovens que, por condições próprias da idade, são mais aptos a recuperar sua função erétil do que pacientes mais idosos. Porém, para qualquer homem que tenha sua função erétil preservada antes da cirurgia, a manutenção desta função é uma importante consideração no pós-operatório.
Apesar da prostectomia radical ser considerada como o melhor tratamento para a cura definitiva do câncer de próstata em fase inicial, esta escolha não tem sido freqüentemente a opção de tratamento nos últimos anos, principalmente por razões relacionadas ao grau de recuperação de algumas funções. Historicamente, a prostectomia radical apresentava muitos riscos de complicações pós-operatórias, incluindo a diminuição da capacidade física por cerca de um ano após a cirurgia, incontinência urinária de longa duração na maioria dos pacientes e disfunção erétil permanente em todos os homens que se submetem a esta cirurgia. Nas últimas duas décadas, uma série de descobertas anatômicas na próstata e suas estruturas circundantes levou a alterações nas abordagens cirúrgicas que permitiram que este procedimento fosse realizado com uma recuperação significativamente melhor. Atualmente após a cirurgia, espera-se que a capacidade física seja completamente recuperada na maioria dos pacientes algumas semanas após a cirurgia, a continência urinária retorne em mais de 95% dos pacientes em alguns meses, assim como o retorno da função erétil com a possibilidade de recuperação da função sexual seja conseguida por muitos pacientes, com ou sem inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE 5), com 2 anos. Este conhecimento reflete os resultados obtidos pelos maiores centros acadêmicos, que não são representativos dos padrões de cuidados fornecidos à maioria dos homens tratados para câncer de próstata nos Estados Unidos.
A observação da prática clínica real é que, após a prostectomia radical, a recuperação da função erétil ocorra posteriormente à recuperação de outras funções. Os pacientes, mesmo esclarecidos sobre estes aspectos, após meses de disfunção erétil, tornam-se céticos em relação ao retorno de sua potência sexual. Estudos clínicos recentes mostraram que, apesar de muitos pacientes recuperarem a capacidade erétil, a qualidade da ereção é inferior à pré-operatória. Em adição, as dúvidas sobre: se a ereção irá retornar após a prostectomia radical, qual o tempo e a extensão da função erétil pós-operatória ainda são matérias de enorme importância para estes pacientes.
DEFINIÇÃO E PATOGÊNESE
Um artigo importante de Walsh e Donker de 1982 mostrou que a base comum da disfunção erétil após a prostectomia radical é relacionada aos nervos cavernosos. Estes nervos, que fazem a mediação da função neurogulatória autônoma, passam ao longo da próstata lateral e do reto, fornecendo inervação ao pênis proximal na pélvis profunda. Esta descoberta levou à mudança da abordagem cirúrgica da prostectomia radical, que passou a preservar os nervos cavernosos, oferecendo aos homens a possibilidade de recuperar a função erétil que, no passado, seria totalmente eliminada sem esta mudança de técnica. Sob certas circunstâncias, como por exemplo, o achado durante a cirurgia de um câncer disseminado, a técnica de preservação nervosa seria contra-indicada. Atualmente com o uso da técnica de poupar o nervo, a função erétil se recupera satisfatoriamente para permitir a relação sexual, segundo dados de centros acadêmicos, em 60 a 85% dos casos, o que demonstra uma melhora dramática sobre resultados do passado. Estes resultados, porém podem variar entre diversos centros. Um estudo da “Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CAPSURE)”, englobando 29 centros acadêmicos e hospitais comunitários de todo os Estados Unidos, indicou uma taxa de 75% de recuperação da potência sexual em homens com menos de 65 anos após prostectomia radical. Com base nestes mesmos dados, comprovam-se que outras variáveis demográficas, incluindo raça, etnia, educação e situação conjugal, não afetam a taxa de potência sexual após cirurgia e que salários mais altos e ausência de outras patologias melhoram o resultado.
Mesmo quando a cirurgia é realizada com a técnica de poupar o nervo, alguns pacientes não recuperam a função erétil tão rápido como recuperam a continência urinária. De fato, os nervos cavernosos tipicamente permanecem inativos por cerca de dois anos após a cirurgia, mesmo quando a técnica de poupar o nervo é utilizada (contrastando com a recuperação da função urinária em seis meses após a cirurgia). Em série recente de Wals e colaboradores em homens potentes no pré-operatório que se submeteram à prostectomia com o uso de poupança de nervo, a recuperação máxima da função erétil não foi observada até um período médio de 18 meses após a cirurgia. Um número de explicações foi proposto para esta recuperação retardada, incluindo um bloqueio mecânico por estiramento do nervo, que pode ocorrer após a retração prostática, lesão térmica ao tecido nervoso por eletrocoagulação durante a dissecação cirúrgica, lesão isquêmica pela tentativa de conter o sangramento e efeitos inflamatórios locais associados com o trauma cirúrgico. Consistentes com o conceito neurobiológico de lesão axonal maior, as fibras do nervo cavernoso sofrem um processo de destruição de Wallerian, com perda das conexões nervosas comuns para o corpo cavernoso e funções neurorregulatórias associadas. Em adição, a neropatia induz à degeneração e atrofia do tecido cavernoso. Estas complicações levam freqüentemente à perda irreversível da função veno-oclusiva necessária para a ereção peniana. O fato de haver eventualmente a recuperação da função erétil após a cirurgia confirma a etiologia neurogênica de acordo com achados referentes à biologia da recuperação de nervos periféricos e regeneração após lesão inicial.
Uma questão de muito importância diz respeito a por que alguns homens não recuperam a função erétil após a cirurgia. O determinante mais óbvio é a potência erétil antes da cirurgia.
Alguns homens podem observar declínio da função erétil ao longo do tempo, como um processo dependente da idade. Desta forma, a disfunção erétil após a cirurgia também depende de outros fatores, como a idade, presença de outras patologias (como por exemplo, as doenças cardiovasculares e diabetes mellitus), estilos de vida (como o hábito de fumar e atividade física) e uso de medicamentos, como anti-hipertensivos com efeitos sobre a função erétil. A importância destes fatores de risco na recuperação do paciente determina que as taxas de recuperação devam ser estratificadas de acordo com os fatores de risco observados.
PROSTATECTOMIA RADICAL: VISÃO ATUAL
Nos últimos anos, médicos envolvidos no tratamento de homens com câncer de próstata têm se interessado por cirurgias menos invasivas. Conseqüentemente, além dos procedimentos a céu aberto via retropúbica (abdominal) ou abordagens perineais, abordagens laparoscópicas a mãos livres ou através de robôs têm se desenvolvido. Existe ainda muito debate e falta de consenso sobre as vantagens e desvantagens de diferentes abordagens, estando uma revisão detalhada destas controvérsias fora do objetivo desta revisão. Por outro lado, o objetivo perseguido por todas estas abordagens é a prostectomia poupando o nervo, para que se tente a preservação da função erétil após a cirurgia. Medidas de sucesso com diferentes abordagens devem ser definidas no futuro através de estudos rigorosos, acompanhamento por grandes períodos de tempo após determinadas intervenções e realização de questionários referentes a atividade sexual.
Muitos avanços cirúrgicos devem melhorar a recuperação funcional. Amplificação ótica e evitar a destruição tecidual pelo uso de menos energia na proximidade dos nervos cavernosos durante a cirurgia são úteis e devem ser realizados. A estimulação do nervo durante a cirurgia também tem sido estudada com objetivo de ajudar o cirurgião na preservação destes nervos e mesmo predizer se pode haver recuperação da ereção. A utilidade de técnicas de estimulação do nervo ainda carece de comprovação.
PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO ERÉTIL: CIRURGIA VERSO RADIAÇÃO
Com relação à preservação da função erétil após a cirurgia, uma questão pertinente diz respeito a se a prostectomia radical se compara com outras intervenções para o câncer de próstata localizado. Existe um interesse crescente na radiação pélvica, incluindo a braquiterapia, como uma alternativa à cirurgia, que pode se atribuído em parte à suposição de que a cirurgia inclui um alto risco de disfunção erétil. Certamente a cirurgia é associada com uma perda imediata da função erétil, que não ocorre quando a terapia por radiação é realizada, apesar da recuperação após a cirurgia ser possível em alguns pacientes após um longo período de tempo. A terapia por radiação, por outro lado, geralmente resulta em um declínio progressivo da função erétil ao longo do tempo. Como demonstrado recentemente por um estudo de seguimento de câncer observando retrospectivamente homens diagnosticados e tratados sem randomização de opção de tratamento para câncer de próstata nos anos 90, as taxas de disfunção erétil na prostectomia radical e por radiação externa foram semelhantes (79% verso 63% respectivamente) após 5 anos da cirurgia. Porém, não é claro se a técnica de poupança do nervo foi utilizada neste estudo, podendo assim o resultado não ser representativo dos melhores resultados da técnica. Em outro estudo baseado em dados da comunidade, com uso da técnica de preservar os nervos, a função sexual foi equivalente com o resultado da radiação pélvica após dois anos de seguimento.
MANUSEIO DAS COMPLICAÇÕES DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
Homens que se submeteram à prostectomia radical atribuem maior importância a reassumir a função sexual no pós-operatório e devem estar preparados para usar auxiliares da ereção. Estas podem ser farmacológicas e não-farmacológicas. As intervenções farmacológicas incluem o inibidor do PDE 5 oral, preparações intraureterais e injeções intracavernosas. Terapias não-farmacológicas, não relacionadas à reatividade bioquímica do tecido erétil, incluem constrição por vácuo e próteses penianas. Com exceção das próteses penianas, estas opções são consideradas terapia de necessidade e requerem administrações repetidas sempre que a atividade sexual é desejada.
O algoritmo de tratamento para manuseio da disfunção erétil após prostectomia radical geralmente obedece a um processo passo a passo. Com a maior disponibilidade de opções nas últimas duas décadas, princípios de menor invasão, facilidade de administração, eficácia, segurança e custos devem ser considerados, juntamente com o interesse do paciente e sua parceira e sua preferência de vida. As terapias combinadas também devem ser consideradas.
CONSIDERAÇÕES DE MANUSEIO ESPECIAIS
A base fundamenta no contexto do tratamento da disfunção erétil após prostectomia radical e de que homens que se submeteram à cirurgia com preservação dos nervos devem ter opção de terapia que não interfira com a recuperação potencial da função erétil. Neste caso, o implante de prótese peniana não deve ser considerado como uma opção neste grupo, pelo menos nos próximos dois anos de pós-operatório até que fique evidente que neste paciente específico a recuperação não vai ocorrer. Para homens que realizaram a cirurgia sem preservação do nervo, cada opção deve ser explorada com exceção das técnicas farmacológicas.
O fato de que os inibidores do PDE 5, que atualmente representam a primeira escolha para o tratamento da disfunção erétil, necessitam da integridade dos nervos cavernosos apresenta claras implicações terapêuticas. Estas medicações orais têm eficiência demonstrada pela resposta e liberação suficiente do mediador químico óxido nítrico pelas terminações do nervo cavernoso no tecido erétil. Abordagens cirúrgicas que maximizem a preservação do nervo cavernoso são associadas com a melhor resposta terapêutica aos inibidores do PDE 5.
A aceitação e a eficiência de drogas vasoativas intrauretrais e intracavernosas e dos dispositivos mecânicos têm limitações. Taxas de abandono do tratamento de 50% a 80% são relatadas nestes tratamentos, resultando de resposta insuficiente, efeitos adversos inaceitáveis e pelo sentimento de que o tratamento não é natural.
REABILITAÇÃO ERÉTIL
As conseqüências da perda imediata ou completa da função sexual vivenciada por muitos homens após a prostectomia têm estimulado o desenvolvimento de medidas de reabilitação da ereção. Esta estratégia relativamente nova de manuseio clínico após a prostectomia radical se originou da idéia de que a estimulação induzida precoce e o fluxo sangüíneo no pênis poderiam facilitar o retorno da função erétil natural e o retorno da função sexual não assistida. Assim, uma estratégia precoce poderia ser a injeção intracavernosa apesar desta prática não ser tão difundida, principalmente devido à relutância do pacientes de aceitar a introdução de uma agulha em seu pênis. O interesse de usar inibidores do PDE 5 orais não é de surpreender, já que uma terapia oral não-invasiva é conveniente e altamente tolerável. Porém, o uso precoce e regular do inibidor do PDE 5 ou outros no pós-operatório da prostectomia ainda é empírico, carecendo de comprovação científica.
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL NEUROGÊNICA
A próxima fronteira no manuseio clínico da disfunção erétil após prostectomia radical tem se voltado para estratégias de restauração da função nervosa. Estratégias recentes têm incluído o enxerto com interposição e terapia neuroregulatória. A última é uma intervenção cirúrgica que se destina a restabelecer a continuidade do tecido nervoso do pênis, pode ser particularmente aplicável quando o tecido nervoso tiver sido seccionado durante a remoção da próstata. Atualmente, o diagnóstico precoce do câncer de próstata e as técnicas de poupar o nervo permanecem indicados para a maioria dos pacientes tratados cirurgicamente.
A terapia neuromodulatória compreende tanto o tratamento neuroprotetor como o neurotrópico, representa uma abordagem excitante e em rápido desenvolvimento, objetivando revitalizar os nervos intactos e promover o crescimento do nervo.
Esta intervenção aplicável com a técnica cirúrgica de poupança do nervo pode facilitar a reconstituição da função nervosa após procedimentos de enxerto nervoso. Outras intervenções terapêuticas incluem neurotrofinas, ligandos neuroimunes, inibidores de morte celular, guias de nervos, sistemas de engenharia tecidual e terapia celular, estimulação elétrica e terapia genética. Estas drogas imunológicas, derivadas de imunossupressores como o tacrolimus, têm emergido como terapias promissoras.
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Disfunção erétil após prostectomia radical
Arthur L. Burnett, MD
Author Affiliations: Johns Hopkins University School of Medicine, Department of Urology, The James Buchanan Brady Urological Institute, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Md.
APRESENTAÇÃO DE CASO
Dr. Burneet: Mr.G era um homem previamente saudável de 51 anos de idade que trabalhava num programa de saúde como administrador. Durante uma triagem para próstata, constatou a presença de antígeno prostático específico (PSA) com níveis de 4,2 ng/ ml (valor normal entre 0,0 – 4,0 ng/ ml). O exame digital do reto demonstrou que sua próstata tinha tamanho normal e sem nódulos ou massas. Uma consulta com urologista foi recomendada.
Mr.G realizou uma biópsia guiada por ultra-som da glândula prostática. Não se observaram anormalidades ultra-sonográficas, porém a biópsia estabeleceu o diagnóstico de adenocarcinoma com escore de Gleason de 6. O câncer envolveu 80% de um único núcleo da base direita da próstata. Devido ao fato do Mr.G ser diagnosticado como portador de um pequeno risco de metástases, outros estudos de imagem não foram indicados.
Mr.G foi visto pela primeira vez há cerca de 5 semanas para uma segunda opinião. Seus sinais vitais estavam dentro dos limites normais. De fato, o paciente parecia estar bem, com um índice de massa corpórea de 24 (25 sendo consistente com peso normal). Não experimentava queixas urinárias e sua função erétil era normal, como é evidenciado pelo escore de 25 (valores de 0 – 25) do “Sexual Health Inventory form Men” (SHIM). Nunca usou cigarros. Ingeria suplementos nutricionais e várias vitaminas. Não tinha conhecimento de que ninguém em sua família tivesse apresentado câncer de próstata. Seus achados clínicos foram revistos, ficando confirmada a impressão de um câncer de próstata inicial de grau intermediário. As várias opções de tratamento foram discutidas, incluindo: somente aguardar, prostectomia radical, terapia por radiação administrada por via externa ou por implante e a crioterapia.
Dr. Burnett: Mr.G poderia nos contar sobre as reações ao diagnóstico e como chegou à conclusão sobre o tratamento?
Mr.G: Eu fiquei atordoado quando me disseram que tinha câncer. Eu não esperava o diagnóstico e achava estar em muito bom estado de saúde e capaz de fazer tudo que precisava para viver intensamente uma vida feliz. Antes do encontro, como Dr. Burnett tinha estudado sobre o câncer de próstata e explorado as diferentes opções de tratamento, teve certeza de que minha próstata seria removida.
A cirurgia parece oferecer a melhor chance de cura e, apesar de ainda ser um homem jovem, prefiro um tratamento que me dê mais chances de viver mais. Porém, a idéia de que poderei ter uma disfunção erétil é difícil de aceitar. Felizmente, minha esposa me dava muito apoio dando-me ânimo de seguir em frente dizendo que não tinha uma relação com meu pênis e sim uma relação comigo.
Dr. Burnett: Mr. G. optou por uma prostectomia radical, que foi realizada com sucesso um ano depois. Foi usada uma técnica de afastamento dos nervos cavernosos bilaterais para maximizar as chances de preservação da função erétil. A patologia confirmou a presença de câncer de próstata confinado com margens cirúrgicas, nódulos linfáticos pélvicos e vesículas seminais, negativos achados consistentes com erradicação da doença. Nenhuma terapia adjuvante foi indicada. PSA seriado a cada três meses sempre demonstrou níveis indetectáveis.
Dr. Burnett: Mr. G.como foi a sua recuperação?
Mr. G.: Evoluí bem após a cirurgia. Voltei a trabalhar em poucas semanas. Obtive continência urinária em um mês e 27 dias (sendo-me dito que este tempo de recuperação é considerado rápido). Porém, preocupava-me a incapacidade de ereção. Dr. Burnett me explicou que a recuperação da ereção poderia levar cerca de dois anos, mas sofria pressão. A pressão não era da parte de minha esposa. Eu mesmo me pressionava como homem. Eu procurava alguma coisa para melhorar rapidamente. Muitos homens pensam assim. Com 6 meses após a cirurgia, Nada estava melhorando. Eu necessitava saber o que estava acontecendo. Falei com o Dr. Burnett sobre as várias opções de tratamento. O uso de viagra foi considerado, porém seu efeito se resumia a uma ereção parcial que não era satisfatória para mim. Decidi usar injeções penianas, elas poderiam trabalhar por mim e não interferiam com minha ereção natural que estava por vir. Após 9 meses e 16 dias, eu finalmente pude vivenciar uma ereção sem auxílio, isto foi uma coisa ótima.
DISCUSSÃO
O caso de Mr. G. ilustra muitos conceitos-chave para o tratamento do câncer de próstata. Entre as malignidades de órgãos sólidos, o câncer de próstata é o tumor mais diagnosticado e a segunda maior causa de morte em homens relacionada ao câncer, nos Estados Unidos. Mr. G. apresentou um caso típico com muito dos dilemas relatados pelos pacientes após o diagnóstico desta patologia. A melhora da capacidade diagnóstica permitiu o diagnóstico em pacientes mais jovens. Considerando o impacto de várias abordagens diagnósticas sobre a qualidade de vida do paciente, surge o desejo de muitos pacientes de permanecer com sua função erétil natural. Este assunto é freqüentemente importante em jovens que, por condições próprias da idade, são mais aptos a recuperar sua função erétil do que pacientes mais idosos. Porém, para qualquer homem que tenha sua função erétil preservada antes da cirurgia, a manutenção desta função é uma importante consideração no pós-operatório.
Apesar da prostectomia radical ser considerada como o melhor tratamento para a cura definitiva do câncer de próstata em fase inicial, esta escolha não tem sido freqüentemente a opção de tratamento nos últimos anos, principalmente por razões relacionadas ao grau de recuperação de algumas funções. Historicamente, a prostectomia radical apresentava muitos riscos de complicações pós-operatórias, incluindo a diminuição da capacidade física por cerca de um ano após a cirurgia, incontinência urinária de longa duração na maioria dos pacientes e disfunção erétil permanente em todos os homens que se submetem a esta cirurgia. Nas últimas duas décadas, uma série de descobertas anatômicas na próstata e suas estruturas circundantes levou a alterações nas abordagens cirúrgicas que permitiram que este procedimento fosse realizado com uma recuperação significativamente melhor. Atualmente após a cirurgia, espera-se que a capacidade física seja completamente recuperada na maioria dos pacientes algumas semanas após a cirurgia, a continência urinária retorne em mais de 95% dos pacientes em alguns meses, assim como o retorno da função erétil com a possibilidade de recuperação da função sexual seja conseguida por muitos pacientes, com ou sem inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE 5), com 2 anos. Este conhecimento reflete os resultados obtidos pelos maiores centros acadêmicos, que não são representativos dos padrões de cuidados fornecidos à maioria dos homens tratados para câncer de próstata nos Estados Unidos.
A observação da prática clínica real é que, após a prostectomia radical, a recuperação da função erétil ocorra posteriormente à recuperação de outras funções. Os pacientes, mesmo esclarecidos sobre estes aspectos, após meses de disfunção erétil, tornam-se céticos em relação ao retorno de sua potência sexual. Estudos clínicos recentes mostraram que, apesar de muitos pacientes recuperarem a capacidade erétil, a qualidade da ereção é inferior à pré-operatória. Em adição, as dúvidas sobre: se a ereção irá retornar após a prostectomia radical, qual o tempo e a extensão da função erétil pós-operatória ainda são matérias de enorme importância para estes pacientes.
DEFINIÇÃO E PATOGÊNESE
Um artigo importante de Walsh e Donker de 1982 mostrou que a base comum da disfunção erétil após a prostectomia radical é relacionada aos nervos cavernosos. Estes nervos, que fazem a mediação da função neurogulatória autônoma, passam ao longo da próstata lateral e do reto, fornecendo inervação ao pênis proximal na pélvis profunda. Esta descoberta levou à mudança da abordagem cirúrgica da prostectomia radical, que passou a preservar os nervos cavernosos, oferecendo aos homens a possibilidade de recuperar a função erétil que, no passado, seria totalmente eliminada sem esta mudança de técnica. Sob certas circunstâncias, como por exemplo, o achado durante a cirurgia de um câncer disseminado, a técnica de preservação nervosa seria contra-indicada. Atualmente com o uso da técnica de poupar o nervo, a função erétil se recupera satisfatoriamente para permitir a relação sexual, segundo dados de centros acadêmicos, em 60 a 85% dos casos, o que demonstra uma melhora dramática sobre resultados do passado. Estes resultados, porém podem variar entre diversos centros. Um estudo da “Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CAPSURE)”, englobando 29 centros acadêmicos e hospitais comunitários de todo os Estados Unidos, indicou uma taxa de 75% de recuperação da potência sexual em homens com menos de 65 anos após prostectomia radical. Com base nestes mesmos dados, comprovam-se que outras variáveis demográficas, incluindo raça, etnia, educação e situação conjugal, não afetam a taxa de potência sexual após cirurgia e que salários mais altos e ausência de outras patologias melhoram o resultado.
Mesmo quando a cirurgia é realizada com a técnica de poupar o nervo, alguns pacientes não recuperam a função erétil tão rápido como recuperam a continência urinária. De fato, os nervos cavernosos tipicamente permanecem inativos por cerca de dois anos após a cirurgia, mesmo quando a técnica de poupar o nervo é utilizada (contrastando com a recuperação da função urinária em seis meses após a cirurgia). Em série recente de Wals e colaboradores em homens potentes no pré-operatório que se submeteram à prostectomia com o uso de poupança de nervo, a recuperação máxima da função erétil não foi observada até um período médio de 18 meses após a cirurgia. Um número de explicações foi proposto para esta recuperação retardada, incluindo um bloqueio mecânico por estiramento do nervo, que pode ocorrer após a retração prostática, lesão térmica ao tecido nervoso por eletrocoagulação durante a dissecação cirúrgica, lesão isquêmica pela tentativa de conter o sangramento e efeitos inflamatórios locais associados com o trauma cirúrgico. Consistentes com o conceito neurobiológico de lesão axonal maior, as fibras do nervo cavernoso sofrem um processo de destruição de Wallerian, com perda das conexões nervosas comuns para o corpo cavernoso e funções neurorregulatórias associadas. Em adição, a neropatia induz à degeneração e atrofia do tecido cavernoso. Estas complicações levam freqüentemente à perda irreversível da função veno-oclusiva necessária para a ereção peniana. O fato de haver eventualmente a recuperação da função erétil após a cirurgia confirma a etiologia neurogênica de acordo com achados referentes à biologia da recuperação de nervos periféricos e regeneração após lesão inicial.
Uma questão de muito importância diz respeito a por que alguns homens não recuperam a função erétil após a cirurgia. O determinante mais óbvio é a potência erétil antes da cirurgia.
Alguns homens podem observar declínio da função erétil ao longo do tempo, como um processo dependente da idade. Desta forma, a disfunção erétil após a cirurgia também depende de outros fatores, como a idade, presença de outras patologias (como por exemplo, as doenças cardiovasculares e diabetes mellitus), estilos de vida (como o hábito de fumar e atividade física) e uso de medicamentos, como anti-hipertensivos com efeitos sobre a função erétil. A importância destes fatores de risco na recuperação do paciente determina que as taxas de recuperação devam ser estratificadas de acordo com os fatores de risco observados.
PROSTATECTOMIA RADICAL: VISÃO ATUAL
Nos últimos anos, médicos envolvidos no tratamento de homens com câncer de próstata têm se interessado por cirurgias menos invasivas. Conseqüentemente, além dos procedimentos a céu aberto via retropúbica (abdominal) ou abordagens perineais, abordagens laparoscópicas a mãos livres ou através de robôs têm se desenvolvido. Existe ainda muito debate e falta de consenso sobre as vantagens e desvantagens de diferentes abordagens, estando uma revisão detalhada destas controvérsias fora do objetivo desta revisão. Por outro lado, o objetivo perseguido por todas estas abordagens é a prostectomia poupando o nervo, para que se tente a preservação da função erétil após a cirurgia. Medidas de sucesso com diferentes abordagens devem ser definidas no futuro através de estudos rigorosos, acompanhamento por grandes períodos de tempo após determinadas intervenções e realização de questionários referentes a atividade sexual.
Muitos avanços cirúrgicos devem melhorar a recuperação funcional. Amplificação ótica e evitar a destruição tecidual pelo uso de menos energia na proximidade dos nervos cavernosos durante a cirurgia são úteis e devem ser realizados. A estimulação do nervo durante a cirurgia também tem sido estudada com objetivo de ajudar o cirurgião na preservação destes nervos e mesmo predizer se pode haver recuperação da ereção. A utilidade de técnicas de estimulação do nervo ainda carece de comprovação.
PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO ERÉTIL: CIRURGIA VERSO RADIAÇÃO
Com relação à preservação da função erétil após a cirurgia, uma questão pertinente diz respeito a se a prostectomia radical se compara com outras intervenções para o câncer de próstata localizado. Existe um interesse crescente na radiação pélvica, incluindo a braquiterapia, como uma alternativa à cirurgia, que pode se atribuído em parte à suposição de que a cirurgia inclui um alto risco de disfunção erétil. Certamente a cirurgia é associada com uma perda imediata da função erétil, que não ocorre quando a terapia por radiação é realizada, apesar da recuperação após a cirurgia ser possível em alguns pacientes após um longo período de tempo. A terapia por radiação, por outro lado, geralmente resulta em um declínio progressivo da função erétil ao longo do tempo. Como demonstrado recentemente por um estudo de seguimento de câncer observando retrospectivamente homens diagnosticados e tratados sem randomização de opção de tratamento para câncer de próstata nos anos 90, as taxas de disfunção erétil na prostectomia radical e por radiação externa foram semelhantes (79% verso 63% respectivamente) após 5 anos da cirurgia. Porém, não é claro se a técnica de poupança do nervo foi utilizada neste estudo, podendo assim o resultado não ser representativo dos melhores resultados da técnica. Em outro estudo baseado em dados da comunidade, com uso da técnica de preservar os nervos, a função sexual foi equivalente com o resultado da radiação pélvica após dois anos de seguimento.
MANUSEIO DAS COMPLICAÇÕES DA DISFUNÇÃO ERÉTIL
Homens que se submeteram à prostectomia radical atribuem maior importância a reassumir a função sexual no pós-operatório e devem estar preparados para usar auxiliares da ereção. Estas podem ser farmacológicas e não-farmacológicas. As intervenções farmacológicas incluem o inibidor do PDE 5 oral, preparações intraureterais e injeções intracavernosas. Terapias não-farmacológicas, não relacionadas à reatividade bioquímica do tecido erétil, incluem constrição por vácuo e próteses penianas. Com exceção das próteses penianas, estas opções são consideradas terapia de necessidade e requerem administrações repetidas sempre que a atividade sexual é desejada.
O algoritmo de tratamento para manuseio da disfunção erétil após prostectomia radical geralmente obedece a um processo passo a passo. Com a maior disponibilidade de opções nas últimas duas décadas, princípios de menor invasão, facilidade de administração, eficácia, segurança e custos devem ser considerados, juntamente com o interesse do paciente e sua parceira e sua preferência de vida. As terapias combinadas também devem ser consideradas.
CONSIDERAÇÕES DE MANUSEIO ESPECIAIS
A base fundamenta no contexto do tratamento da disfunção erétil após prostectomia radical e de que homens que se submeteram à cirurgia com preservação dos nervos devem ter opção de terapia que não interfira com a recuperação potencial da função erétil. Neste caso, o implante de prótese peniana não deve ser considerado como uma opção neste grupo, pelo menos nos próximos dois anos de pós-operatório até que fique evidente que neste paciente específico a recuperação não vai ocorrer. Para homens que realizaram a cirurgia sem preservação do nervo, cada opção deve ser explorada com exceção das técnicas farmacológicas.
O fato de que os inibidores do PDE 5, que atualmente representam a primeira escolha para o tratamento da disfunção erétil, necessitam da integridade dos nervos cavernosos apresenta claras implicações terapêuticas. Estas medicações orais têm eficiência demonstrada pela resposta e liberação suficiente do mediador químico óxido nítrico pelas terminações do nervo cavernoso no tecido erétil. Abordagens cirúrgicas que maximizem a preservação do nervo cavernoso são associadas com a melhor resposta terapêutica aos inibidores do PDE 5.
A aceitação e a eficiência de drogas vasoativas intrauretrais e intracavernosas e dos dispositivos mecânicos têm limitações. Taxas de abandono do tratamento de 50% a 80% são relatadas nestes tratamentos, resultando de resposta insuficiente, efeitos adversos inaceitáveis e pelo sentimento de que o tratamento não é natural.
REABILITAÇÃO ERÉTIL
As conseqüências da perda imediata ou completa da função sexual vivenciada por muitos homens após a prostectomia têm estimulado o desenvolvimento de medidas de reabilitação da ereção. Esta estratégia relativamente nova de manuseio clínico após a prostectomia radical se originou da idéia de que a estimulação induzida precoce e o fluxo sangüíneo no pênis poderiam facilitar o retorno da função erétil natural e o retorno da função sexual não assistida. Assim, uma estratégia precoce poderia ser a injeção intracavernosa apesar desta prática não ser tão difundida, principalmente devido à relutância do pacientes de aceitar a introdução de uma agulha em seu pênis. O interesse de usar inibidores do PDE 5 orais não é de surpreender, já que uma terapia oral não-invasiva é conveniente e altamente tolerável. Porém, o uso precoce e regular do inibidor do PDE 5 ou outros no pós-operatório da prostectomia ainda é empírico, carecendo de comprovação científica.
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL NEUROGÊNICA
A próxima fronteira no manuseio clínico da disfunção erétil após prostectomia radical tem se voltado para estratégias de restauração da função nervosa. Estratégias recentes têm incluído o enxerto com interposição e terapia neuroregulatória. A última é uma intervenção cirúrgica que se destina a restabelecer a continuidade do tecido nervoso do pênis, pode ser particularmente aplicável quando o tecido nervoso tiver sido seccionado durante a remoção da próstata. Atualmente, o diagnóstico precoce do câncer de próstata e as técnicas de poupar o nervo permanecem indicados para a maioria dos pacientes tratados cirurgicamente.
A terapia neuromodulatória compreende tanto o tratamento neuroprotetor como o neurotrópico, representa uma abordagem excitante e em rápido desenvolvimento, objetivando revitalizar os nervos intactos e promover o crescimento do nervo.
Esta intervenção aplicável com a técnica cirúrgica de poupança do nervo pode facilitar a reconstituição da função nervosa após procedimentos de enxerto nervoso. Outras intervenções terapêuticas incluem neurotrofinas, ligandos neuroimunes, inibidores de morte celular, guias de nervos, sistemas de engenharia tecidual e terapia celular, estimulação elétrica e terapia genética. Estas drogas imunológicas, derivadas de imunossupressores como o tacrolimus, têm emergido como terapias promissoras.
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JAMA. 2005;293:2648-2653. Vol. 293 No. 21, June 1, 2005 - Aventispharma


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