Adriane Siqueira de Proença
O sono é parte essencial da existência humana por um motivo simples: um terço da vida das pessoas é passado dormindo. O sono é vital, é um processo ativo e organizado que tem um impacto significativo sobre muitos aspectos da fisiologia e do comportamento, sendo que, um sono de boa qualidade é essencial para o bem estar físico e emocional.
A prevalência da insônia na população geral é estimada entre 30 a 40%, sendo mais freqüente em mulheres e idoso.
A insônia é definida como a dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou como um sono não reparador associado à deterioriação da performance no dia seguinte. Ela pode ocorrer como uma dificuldade transitória e de curta duração, provocada por alterações do horário padrão de sono, ambiente não adequado ao sono e/ou período de estresse, ou pode ser persistente ou crônica, sendo secundária a distúrbios clínicos como asma, insuficiência cardíaca, artrite reumatóide, fibromialgia, doença pulmonar obstrutiva crônica, entre outros, e distúrbios psiquiátricos, como distúrbios de humor e transtornos de ansiedade.
A causa da insônia evolui ao longo do tempo, apresentando causas múltiplas em seu processo evolutivo e necessitando para tanto uma abordagem multifatorial de tratamento.
Roth T., aponta considerações importantes quanto a associação da insônia aos distúrbios psiquiátricos:
"Embora se admita que as doenças psiquiátricas sejam uma causa comum de insônia, diversos estudos recentes demonstram que a insônia representa um risco significativo para o desenvolvimento da primeira ocorrência de um distúrbio depressivo, levantando a hipótese de que o tratamento da insônia pode reduzir o risco de um distúrbio psiquiátrico."
Até recentemente os métodos de tratamento para a insônia diziam respeito a terapia farmacológica, manejo de estresse através de técnicas de relaxamento e terapia comportamental com controle de estímulos ou restrição de sono. Neste contexto, a psicoterapia cognitiva vem ganhando espaço, sugerindo que, as cognições disfuncionais a respeito do sono produzem alterações emocionais, que por sua vez levam a comportamentos mal adaptativos que agravam ou mantém o quadro de insônia.
Pacientes com insônia freqüentemente apresentam uma avaliação negativa de seu distúrbio, tendendo a associá-lo a causas internas, como dificuldade de auto controle em detrimento de circunstâncias externas prejudiciais ao desenvolvimento da habilidade para dormir, o que causa ansiedade e desesperança.
São comuns crenças e expectativas irrealistas como "Eu preciso de 8 hs de sono para funcionar bem durante o dia" ou "Se minha esposa consegue dormir em 10 minutos eu deveria ser capaz de fazer o mesmo" que criam padrões rígidos de pensamento.
Vários erros cognitivos típicos estão presentes no círculo vicioso da insônia, como ruminação excessiva, catastrofização "A insônia está destruindo toda a minha vida", supergeneralização "Esta semana não dormi nada" (quando na verdade teve uma ou duas noites de sono reparador na semana) e pensamentos dicotomicos. Não são menos freqüentes distorções perceptuais, onde o paciente aumenta a intensidade de suas dificuldades em conciliar e manter o sono, prejudicando inclusive a avaliação da insônia.
A primeira meta da terapia cognitiva no tratamento da insônia é a de orientar o paciente para o modelo cognitivo, identificando seus pensamentos automáticos negativos a respeito do sono e promovendo uma avaliação realística de seu sono através do preenchimento de um diário do sono.
Estando socializado com o modelo, e já tendo sido estabelecida a aliança terapêutica, as cognições vão sendo exploradas, clarificadas e gradualmente substituídas, através de questionamentos, por pensamentos e crenças mais adaptativas (reestruturação cognitiva) que influenciam diretamente o estado emocional e o comportamento do paciente em relação ao sono.
O paciente também recebe informações quanto a higiene do sono que contribuem para a otimização da sua noite (horários regulares de sono, diminuição de cochilos diurnos, orientações quanto a alimentação e atividades físicas e ambiente favorável ao sono, etc.) e é motivado a considerá-las como submetas a serem atingidas, sendo explorados quaisquer pensamentos automáticos negativos que concorrram com a realização das mesmas.
A retirada da medicação e/ou descontinuação no uso de benzodiazepínicos, também recebe especial atenção, promovendo a atribuição da melhora e manutenção dos ganhos terapêuticos para fatores internos do paciente, como aumento de auto controle sobre seu padrão de sono e capacidade adquirida de desconfirmar pensamentos disfuncionais que produzam comportamentos mal adaptativos. Tais medidas favorecem não só o auto gerenciamento do problema como a prevenção de recaídas.
Referências bibliográficas:
- Morin M. C. - Insomnia - Psychological Assessment and Management - Guilford Press -1993
- Breslau N., Roth T., Rosenthal L., Andreski P. - Sleep disturbance and psychiatric disorders - Biol Psychiatry - 1996
