Autores
Luis Carlos Losso1
Publicação: Set-2001
Revisão: Mar-2004
1 - O que é enfisema pulmonar?
O enfisema é definido como um alargamento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais
ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia. O
enfisema é considerado hoje como umas das anormalidades anátomo-patológicas associadas
à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
2 - Como se forma o enfisema pulmonar e quais as suas conseqüências?
Admite-se hoje que tais alterações sejam decorrentes de inflamação pulmonar, inflamação
essa determinada principalmente pela inalação prolongada de substâncias nocivas, atuando
em conjunto com o estresse oxidativo e o desequilíbrio entre proteases e anti-proteases no
parênquima pulmonar. Tais fatores levam à destruição da parede alveolar e conseqüente perda
dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório das
mesmas, limitação ao fluxo aéreo e hiperinflação pulmonar. A destruição da parede alveolar
também reduz a força de recolhimento elástico responsável pela saída de ar dos pulmões.
Freqüentemente, a essas alterações se associa uma bronquiolite obstrutiva que colabora com
o desenvolvimento de limitação ao fluxo aéreo e hiperinflação pulmonar.
Com a hiperinflação pulmonar, o diafragma rebaixa-se e, em casos avançados, até torna-se
invertido e muito pouco móvel. A inspiração fica prejudicada por diminuição da força dos
músculos inspiratórios, o que aumenta a dispnéia. Os pulmões hiperinflados podem comprimir
átrios e ventrículos e limitam as respectivas diástoles. Pode ocorrer, em casos avançados,
diminuição do retorno venoso, da tensão de oxigênio e do débito cardíaco, aumentando a
dispnéia.
3 - Qual a freqüência do enfisema pulmonar?
Cerca de 14 milhões de pessoas nos EUA têm DPOC. Desse total, aproximadamente 1,7
milhão apresenta enfisema pulmonar. Entre os enfisematosos, 20% evoluem para doença
avançada, com limitação intensa às atividades físicas e piora importante da qualidade de vida.
No Canadá, a DPOC é a sexta causa de morte em homens e a oitava em mulheres. Em 1991,
cerca de 660.000 canadenses eram portadores de DPOC, representando 2,4% da população.
Ocorreram 1.179 mortes por enfisema pulmonar. No mesmo ano, 10.200 pessoas foram
internadas, o que significou 83 milhões de dólares de despesas para tratamento da DPOC.
No Brasil, os dados do DATASUS mostram que as doenças do sistema respiratório
correspondem à 4a causa de morte, atrás das doenças cardiovasculares, das causas externas
(acidentes, envenenamentos, suicídios, afogamentos) e das neoplasias. Em 1998, as mortes
por doenças crônicas do trato respiratório inferior corresponderam a 36,8% do total de óbitos
por doenças respiratórias. Neste mesmo ano, foram internados no Brasil 265.000 pacientes
com DPOC, com uma despesa de 92 milhões de dólares. Em 1999 foram internados 275.000
pacientes com DPOC. A mortalidade intra-hospitalar para os pacientes com DPOC nestes dois
anos foi praticamente a mesma, 10,6% e 10,1%.
A estimativa é que existam no Brasil 7,5 milhões de pacientes com DPOC, considerando que
há em torno de 30% de fumantes na população. O único trabalho brasileiro nesse sentido é o
de Ana Maria Menezes e colaboradores, que estudaram a cidade de Pelotas e viram que
12,7% da população acima de 40 anos apresentavam bronquite crônica, o que, de certo modo,
reflete a freqüência de DPOC nesta população.
4 - Quais são as alternativas terapêuticas para o enfisema pulmonar avançado?
Diversas abordagens clínicas e cirúrgicas têm sido propostas desde o início do século para
tratamento do enfisema pulmonar avançado. Entretanto, não há cura para o enfisema pulmonar
1 Prof. Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia Torácica - Faculdade Medicina - Fundação do ABC.
Diretor do Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica do Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos, São Paulo.
Pulmonaris - Instituto de Estudos da Dispnéia e Doenças Pulmonares Avançadas, São Paulo
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e os tratamentos, clínicos ou cirúrgicos, visam o alívio dos sintomas e a melhora da qualidade
de vida dos doentes.
As alternativas terapêuticas, indicadas em diferentes situações durante a evolução do enfisema
pulmonar, são:
• supressão do tabagismo;
• vacinação contra pneumococo e influenza;
• tratamento medicamentoso:
• broncodilatadores (beta-2 agonistas, anticolinérgicos e metilxantinas)
• corticosteróides;
• antibióticos;
• reabilitação pulmonar;
• oxigenoterapia;
• suporte ventilatório;
• tratamento cirúrgico;
• cirurgia redutora de volume pulmonar;
• transplante de pulmão;
• medidas de apoio – nutricional e psicológico.
5 - Quais as opções cirúrgicas para o tratamento do enfisema pulmonar avançado?
Durante muito tempo, os procedimentos cirúrgicos propostos para o tratamento do enfisema
pulmonar avançado não alcançaram sucesso por se mostrarem ineficazes ou apresentarem
alta morbi-mortalidade. Somente o transplante pulmonar mostrou-se efetivo em grupos
selecionados de doentes, entretanto, com altas taxas de morbidade e mortalidade de 30% em
três anos e 50% em cinco anos.
Nos últimos 10 anos, estes doentes, em geral dependentes do uso de oxigênio e intensamente
limitados, passaram a ter uma nova esperança terapêutica. Para um grupo selecionado de
doentes com enfisema pulmonar grave, que já não obtêm melhora com o tratamento clínico
otimizado, que atingem um estágio de doença muito avançado ou, ainda, que não podem ser
incluídos em programas de transplante pulmonar, a cirurgia redutora de volume pulmonar
passou a ser uma opção de tratamento.
6 - O que é a cirurgia redutora de volume pulmonar?
É uma operação que consiste na ressecção das áreas pulmonares mais intensamente afetadas
pelo enfisema, de modo a permitir que áreas remanescentes, também doentes, porém menos
comprometidas, possam realizar sua função.
7 - Quais os mecanismos pelos quais a cirurgia redutora de volume pulmonar modifica a
função pulmonar e melhora a qualidade de vida dos doentes?
Doentes enfisematosos graves apresentam hiperinflação pulmonar, com ampliação dos
diâmetros ântero-posterior e longitudinal da caixa torácica e rebaixamento e retificação das
cúpulas diafragmáticas. Essas alterações anatômicas representam a alternativa encontrada
pelo organismo para ampliar a caixa torácica e acomodar o pulmão enfisematoso, de maior
tamanho.
De acordo com os conceitos de seu idealizador, Brantigan, a redução do volume dos pulmões
restaura os princípios fisiológicos comprometidos pela desproporção entre o pulmão
enfisematoso hiperinflado e a cavidade torácica de menor tamanho. Pulmões com tamanho
proporcional ao espaço intratorácico permitem ao músculo diafragma retornar à sua posição
normal e ter sua curvatura restaurada. Desta forma, o diafragma pode, através de sua
contração e relaxamento, mobilizar-se normalmente e executar sua função na ventilação,
promovendo a entrada e saída de ar dos pulmões.
A redução volumétrica reduz o trabalho respiratório e melhora as trocas gasosas por meio de
vários mecanismos:
• redução na hiperinflação pulmonar, permitindo ao diafragma readquirir sua
configuração anátomo-fisiológica para gerar força inspiratória;
• diminuição da resistência de vias aéreas, com aumento dos fluxos expiratórios;
• aumento do recolhimento elástico, levando a maior tração radial nas vias aéreas;
• aumento do débito cardíaco;
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• melhora da relação ventilação-perfusão pulmonar.
8 - Como foram obtidas as evidências clínicas sobre os resultados da cirurgia redutora
de volume pulmonar?
Os resultados promissores de uma série inicial de Cooper de 1995 e a rápida publicação de
trabalhos com centenas de casos desencadearam um interesse mundial pela nova modalidade
de tratamento cirúrgico para doentes enfisematosos graves. Resultados observados em
renomados centros de cirurgia torácica mudaram rapidamente a perspectiva da cirurgia
redutora que, referida inicialmente como alternativa para os doentes que não podiam se
submeter a transplante pulmonar, passou a ser colocada como primeira opção para o
tratamento do enfisema grave. Para esta mudança de orientação contribuiu a observação de
que a cirurgia redutora beneficiava pelo menos 80% dos doentes operados e que não
invalidava a indicação ulterior de transplante. Por não depender de doadores, ela está
disponível para um número ilimitado de doentes, desde que os critérios de indicação sejam
rigorosamente respeitados.
Em meados dos anos 90, a expansão de uso do procedimento, apesar de resultados variáveis,
casuísticas de pequeno tamanho, seguimentos incompletos ou de curto prazo e falta de dados
sobre riscos e critérios de seleção de doentes, levaram especialistas no tratamento de
enfisema a propor uma avaliação sistemática de critérios de seleção dos doentes e de
resultados da cirurgia.
O estudo - NETT (National Emphysema Treatment Trial) - foi o primeiro e mais importante
estudo clinico multicêntrico para determinar o papel, segurança e efetividade da operação de
redução de volume pulmonar bilateral no tratamento de enfisema pulmonar grave. Um objetivo
secundário foi desenvolver critérios para identificar os doentes que provavelmente se
beneficiariam com o procedimento. O estudo foi apoiado pelo Instituto Nacional do Coração,
Pulmão, e Sangue (NHLBI), o Medicare (CMS) e a Agência para Pesquisa de Cuidado Médico
e Qualidade (AHRQ) dos Estados Unidos da América.
9 - Quais os critérios iniciais que os doentes candidatos à cirurgia redutora de volume
pulmonar devem preencher?
Por ser o NETT o principal estudo prospectivo e randomizado, podemos usar seus critérios de
inclusão como base para a seleção inicial dos pacientes candidatos à cirurgia redutora do
volume pulmonar. Esses critérios são:
• idade menor que 75 anos;
• doença não controlada clinicamente;
• abandono do tabagismo há pelo menos quatro meses;
• VEF1 pós broncodilatador entre 20% e 45% dos valores previstos;
• PaO2 maior ou igual à 45 mmHg em ar ambiente;
• PaCO2 menor ou igual à 60 mmHg em ar ambiente;
• índice de massa corpórea menor que 31,1 kg/m2 para homens e 32,3 kg/m2 para
mulheres;
• capacidade de participar de um programa de reabilitação antes e principalmente depois
da operação.
Antes de serem randomizados, os pacientes eram incluídos em um programa de reabilitação,
com duração de seis a dez semanas.
10 - Quais exames funcionais devem ser realizados?
• Espirometria: mostrando limitação acentuada do fluxo aéreo, com VEF1 entre 20% e
45% dos valores previstos.
• Teste de difusão (DLCO): indivíduos com difusão menor que 20% não devem ser
submetidos à cirurgia.
• Pletismografia: mostrando capacidade pulmonar total (CPT) maior que 100% do
previsto, bem como volume residual (VR) acima de150% do previsto, o que caracteriza
hiperinflação pulmonar.
• Gasometria arterial: revelando PaO2 maior que 45 mmHg e PaCO2 menor que 60
mmHg ao ar ambiente.
• Teste de caminhada de seis minutos: indivíduos que conseguem caminhar mais de 200
metros de uma só vez, em seis minutos, costumam ter melhor prognóstico.
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• Ecocardiograma com doppler: para avaliar a pressão arterial pulmonar e a função
ventricular.
• Cateterismo cardíaco: em alguns casos, para avaliar melhor a pressão arterial
pulmonar.
• Pressões máximas inspiratórias e expiratórias: com o objetivo de avaliar a força dos
músculos respiratórios.
11 - Quais exames de imagem são necessários?
Radiografias do tórax nas posições ântero-posterior e perfil, ambas em inspiração máxima e
expiração forçada. Os doentes devem apresentar sinais de hiperinflação pulmonar, com
cúpulas frênicas rebaixadas, retificadas ou invertidas e pouco móveis.
Tomografia computadorizada de alta resolução do tórax mostrando heterogeneidade da
doença no parênquima pulmonar, ou seja, com a presença de áreas centrais menos doentes
em meio a áreas periféricas mais comprometidas pelo enfisema (determinação da gravidade),
com as lesões predominando nos lobos superiores (determinação da distribuição) e com
hiperinflação pulmonar importante.
Cintilografia pulmonar de inalação e perfusão para análise das áreas pulmonares com pior
ventilação e perfusão. Lesões de campos pulmonares superiores são as mais adequadas para
serem ressecadas. A cintilografia quantitativa de ventilação/perfusão pulmonar é preferível,
facilitando a determinação das "áreas-alvo" a serem ressecadas.
12 - São necessárias outras avaliações, como nutricional e psicológica?
Atualmente, deve ser considerada rotina a avaliação do perfil psicológico do doente, sendo
excluídos os excessivamente rebeldes, negativistas ou depressivos. A avaliação nutricional é
importante, pois pacientes com baixo peso e menor massa muscular têm maior morbidade e
mortalidade.
13 - Os doentes aceitos para cirurgia redutora de volume pulmonar devem submeter-se a
algum tipo de tratamento clínico pré-operatório?
Sim. O objetivo do período pré-operatório é otimizar o esquema terapêutico, o que inclui
broncodilatadores inalatórios, oxigenoterapia e antibioticoterapia, quando necessárias, e
suporte nutricional. O paciente deve ser submetido a programa de reabilitação pulmonar com
duração mínima de quatro a seis semanas.
A suspensão do tabagismo pelo menos seis meses antes da cirurgia é considerada como ponto
fundamental, por ser indicativo de quão comprometido com o programa está o doente, além de
ser um fator auxiliador no pós-operatório.
14 - Quais são os critérios de exclusão para a cirurgia redutora de volume pulmonar?
Baseado no que foi proposto pelo estudo NETT, os indivíduos devem ser excluídos da cirurgia
redutora caso apresentem:
• TC de tórax não mostrando doença enfisematosa difusa;
• VEF1 menor que 20% do previsto;
• DLCO menor que 20% do previsto;
• doença pleural ou intersticial que prejudiquem o procedimento cirúrgico;
• lobectomia ou esternotomia prévias;
• bolha gigante (maior que 1/3 do volume do pulmão em que está localizada);
• presença de nódulo pulmonar que necessite de ressecção (salvo se estiver localizado
em área alvo);
• bronquiectasia com repercussão clínica;
• necessidade de usar mais de 6 L/min de oxigênio para manter saturação arterial maior
que 90%;
• uso regular de mais de 20 mg/dia de prednisona ou equivalente;
• teste da caminhada dos seis minutos menor que 140 metros, após período de
reabilitação;
• hipertensão arterial pulmonar maior que 45 mmHg;
• doença cardíaca grave ou comorbidade que proíba a cirurgia.
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15 - Quais acessos operatórios podem ser utilizados para a cirurgia redutora de volume
pulmonar?
A escolha da via de acesso é decisão do cirurgião. Atualmente são utilizadas a esternotomia
mediana, a toracotomia bilateral ou a videopleuroscopia, como procedimento menos invasivo.
Esternotomia mediana
Permite acesso bilateral simultâneo. Suas limitações principais são o tratamento inadequado de
aderências pleurais não previstas no pré-operatório e as ressecções de segmentos em lobo
inferior esquerdo. Apresenta menor morbidade pós-operatória do que a toracotomia bilateral.
Toracotomia bilateral anterior
Permite acesso bilateral simultâneo. Há boa apresentação das estruturas intratorácicas. A
morbidade pós-operatória nas toracotomias é, geralmente, maior que a observada nas
esternotomias medianas. Pode ser feita com ou sem secção transversa do esterno (incisão em
clam shell).
Videopleuroscopia com operações pouco invasivas
Permite acesso bilateral seqüencial no mesmo ato operatório, através de incisões limitadas e
com pequena agressão ao arcabouço osteomuscular. A morbidade operatória é semelhante à
verificada nas outras vias de acesso. Entretanto, o tempo de recuperação funcional pulmonar
pós-operatória - volumes e fluxos pulmonares - é mais curo, fator este de aspecto fundamental
e vantajoso para este grupo de doentes de risco elevado.
16 - Como é realizada a cirurgia redutora de volume pulmonar?
A técnica operatória é fator importante para o sucesso do programa. Os seguintes pontos
devem ser observados:
• no pré-operatório imediato deve-se colocar um cateter epidural torácico alto para uso
inicial de marcaína e morfina, permitindo desta forma o uso de mínimas doses de
drogas anestésicas;
• a anestesia é geral, com intubação endotraqueal com tubo de duplo lúmen;
• o regime ventilatório deve ser conduzido com volume corrente de 7-8 ml/kg e relação
inspiração/expiração (I/E) de pelo menos 1/3;
• deve-se interromper o uso de halogenados cerca de uma hora antes do final do
procedimento para permitir a extubação precoce, ainda na sala de operação ou na
recuperação anestésica;
• durante a anestesia, se necessário, deve-se dar preferência, sempre que possível, à
hipercapnia do que à hiperventilação, pelo risco de aumento da hiperinflação;
• na operação, o pulmão mais comprometido deve ser tratado em primeiro lugar e os
tempos e princípios operatórios devem ser respeitados nos dois hemitórax;
• realiza-se, após o acesso à cavidade pleural, a ressecção não anatômica de 20% a
30% de parênquima pulmonar periférico não-funcionante. As áreas não-funcionantes
correspondem àquelas de pulmão destruído à tomografia computadorizada e com
perfusão e ventilação diminuídas à cintilografia perfusional e ventilatória pré-operatória.
No intra-operatório essas áreas não se desinsuflam após 5 a 10 minutos de nãoventilação.
Isto pode ser verificado pela desconexão da cânula de intubação de duplo
lúmen do pulmão que está sendo operado;
• as ressecções pulmonares são então realizadas e para as suturas utilizam-se
grampeadores mecânicos protegidos com pericárdio bovino;
• a linha de ressecção deve seguir a circunferência própria do pulmão, para remodelá-lo
e para evitar espaços residuais pós-operatórios;
• existem formas de remodelar o pulmão enfisematoso por toracotomia ou por
videopleuroscopia, reduzindo seu volume, sem ressecção de tecido pulmonar e com
resultados semelhantes aos obtidos por ressecção (plicatura pulmonar);
• mantos pleurais podem ser considerados para ajudar a evitar perdas aéreas
prolongadas.
17 - A cirurgia redutora de volume pulmonar deve ser unilateral ou bilateral?
Há evidências clínicas de que a operação deve ser bilateral e simultânea. Em procedimentos
unilaterais, o benefício funcional obtido com a redução do volume do pulmão operado é
eliminado pelo crescimento compensatório do pulmão não operado contralateral.
Entretanto, há indicações para videopleuroscopia unilateral. Doentes com lesões contralaterais,
toracotomias prévias, pleurodese, com doença unilateral predominante (enfisema homogêneo
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contralateral) ou transplante unilateral podem se beneficiar do procedimento unilateral. Há
também alguns doentes nos quais não há indicação da ressecção bilateral: os que tenham
indicação de cirurgia estadiada (um lado em cada tempo operatório) e aqueles em que há
complicação na primeira operação se evita realizar a redução do outro lado.
18 - Quais são os cuidados no pós-operatório imediato?
A atenção aos doentes no período pós-operatório imediato é muito importante para o sucesso
do programa. O pós-operatório imediato é realizado em unidade de terapia intensiva, com
analgesia contínua com marcaína peridural, evitando-se o uso de morfina e seus derivados nos
primeiros dias. Após esta fase inicial, todos os doentes devem ser idealmente submetidos a
analgesia por eles controlada. A oxigenoterapia deve ser liberal no pós-operatório imediato,
sob máscara ou cateter, para manutenção de saturação arterial acima de 90%.
Progressivamente o uso de O2 pode ser descontinuado, à medida que a PaO2 do doente for
melhorando.
Deve-se manter os medicamentos e doses utilizadas no pré-operatório, como
broncodilatadores, corticosteróides (apenas doses de manutenção) e antibióticos. Não se
recomenda a aspiração pleural contínua, exceto em caso de perda aérea importante ou em
caso de grande espaço pleural pós-operatório. Nessas situações, não utilizar pressões de
aspiração maiores que 10 mmHg.
Inicia-se a fisioterapia respiratória imediatamente após o doente acordar da anestesia. Esta
inclui a mobilização precoce, drenagem postural, mudanças de decúbito, tosse induzida e
expansão pulmonar. Há alguns grupos, como o de Cooper, que recomendam o exercício
precoce, orientando o doente a andar em esteira já a partir do primeiro dia de pós-operatório.
Deve-se manter o programa de reabilitação no pós-operatório tardio, com atenção especial à
manutenção do treinamento e dos suportes psicológico e nutricional, a fim de garantir que o
peso e a massa muscular sejam mantidos.
19 - Qual deve ser o seguimento pós-operatório após a alta hospitalar?
O seguimento dos doentes após a alta hospitalar deve ser feito no terceiro e sexto meses e,
após isto, a cada seis meses. Devem ser reavaliados os questionários de dispnéia e qualidade
de vida, as provas de função pulmonar, incluindo pletismografia, espirometria e gasometria
arterial, o teste de caminhada de seis minutos, a radiografia simples de tórax (PA e perfil) e a
tomografia de tórax de alta resolução.
20 - Quais são os resultados da cirurgia redutora de volume pulmonar?
O estudo NETT revelou dados interessantes em relação ao impacto da cirurgia redutora de
volume pulmonar sobre a melhora da qualidade de vida e sobre a mortalidade dos portadores
de enfisema pulmonar grave. Os resultados do acompanhamento de todos os doentes que
preencheram os critérios de inclusão e exclusão do estudo foram os seguintes:
• Entre janeiro de 1998 e julho de 2002 foram avaliados 3.777 doentes, sendo
selecionados 1.218 para o NETT. Randomicamente foram designados 608 para
operação de redução de volume pulmonar (além do tratamento clínico) e 610 para
tratamento clínico.
• O NETT identificou características que ajudam a determinar quais os doentes com
maior risco a curto e longo prazos de complicações e morte e quais os doentes que
mais provavelmente terão benefícios da operação de redução de volume pulmonar
bilateral.
• Os efeitos funcionais de operação de redução de volume pulmonar nas diferentes
medidas de seguimento variaram amplamente.
• De modo geral, um maior número de doentes do grupo de operados do que do grupo
de tratamento clínico obteve melhora da função pulmonar, da sensação de dispnéia, na
distância caminhada em seis minutos e da qualidade de vida. Estes valores declinaram
ao longo dos dois anos de seguimento. Entretanto, os doentes sob tratamento clinico
não somente não melhoraram como os operados, como também pioraram mais
acentuadamente ao longo do estudo, com os valores atingindo níveis mais baixos do
que os da avaliação inicial antes da randomização.
• A capacidade de exercício melhorou 15% nos operados (mais de 10 watts de aumento
no exercício) comparados a 3% nos doentes sob tratamento clínico.
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• De modo geral, a mortalidade foi a mesma para o grupo operado e para o grupo sob
tratamento clínico, durante os 29 meses de seguimento. Porém, o risco de morte
durante os primeiros três meses após a randomização foi mais alto no grupo operado,
quando comparado ao grupo submetido ao tratamento clínico, com valores de 7,9% e
1,3%, respectivamente, em função da operação em si.
• Em maio de 2001, o NETT identificou um subgrupo de 140 doentes com inaceitável
risco de mortalidade operatória de 30 dias e com pouca chance de benefício funcional,
quando submetido à operação de redução pulmonar. Esses doentes apresentavam,
como características funcionais, obstrução pulmonar grave (VEF1 menor ou igual a
20%) e limitada troca gasosa (difusão de monóxido de carbono menor que 20%) ou
enfisema de distribuíção homogênea e uniforme nos pulmões.
21 - Quando se divide os pacientes em sub-grupos de acordo com a localização do
enfisema e a capacidade de exercício, quais são os resultados da cirurgia redutora de
volume pulmonar?
Embora os efeitos da operação de redução de volume pulmonar, juntamente com o tratamento
clínico, tenham variado amplamente entre os participantes do estudo, foram identificadas duas
características individuais que auxiliam a predizer se um candidato irá se beneficiar da
operação de redução pulmonar: a localização do enfisema nos pulmões e a capacidade de
exercício. Estas duas características combinadas formaram quatro grupos de participantes que
apresentaram riscos e benefícios diferentes da operação de redução de volume pulmonar.
• Grupo 1. Portadores de enfisema concentrado nos lobos superiores (áreas alvo) e
baixa capacidade de exercício (menor ou igual a 25 watts para mulheres e menor ou
igual a 40 watts para homens): apresentaram sobrevida maior, com melhor ganho
funcional após operação de redução de volume pulmonar do que os doentes sob
tratamento clínico. Trinta por cento do grupo operado teve uma melhora de 10 watts na
capacidade de exercício, enquanto nenhum doente tratado só clinicamente obteve
esse nível de melhora.
• Grupo 2. Portadores de enfisema concentrado nos lobos superiores e alta capacidade
de exercício: a sobrevida foi semelhante entre os operados e os não operados, mas o
grupo operado melhorou funcionalmente mais do que os de tratamento clinico. Quinze
por cento de participantes da operação alcançaram mais de 10 watt de melhora em
exercício comparado a 3% de doentes sob tratamento clínico.
• Grupo 3. Portadores de enfisema não concentrado nos lobos superiores e baixa
capacidade de exercício: a sobrevida foi semelhante, de mesmo modo que a
capacidade de exercício, após operação de redução de volume pulmonar ou após
tratamento clinico, mas com menos dispnéia. Grupo 4. Portadores de enfisema não
concentrado nos lobos superiores e alta capacidade de exercício: apresentaram pior
sobrevida após operação de redução de volume pulmonar do que após tratamento
clínico e, ambos, os operados e os sob tratamento clinico mostraram semelhante e
pequena chance de melhora funcional pulmonar.
22 - Com base nas evidências atuais podemos recomendar a cirurgia redutora de volume
para quais pacientes?
Segundo o estudo NETT, quando se faz análise dos diferentes subgrupos, verifica-se que a
cirurgia redutora de volume está indicada para aqueles pacientes com lesões nos ápices e
baixa capacidade de exercício, que apresentam melhora significativa na sobrevida e na
qualidade de vida, quando é empregado o tratamento cirúrgico.
Está por outro lado contra-indicada, a princípio, nos pacientes sem predomínio da doença nos
lobos superiores e com alta capacidade de exercício. Nos outros tipos de apresentação do
enfisema, caberia análise individualizada e decisão caso a caso.
23 - Os resultados da cirurgia redutora de volume pulmonar duram por quanto tempo?
Constata-se que a mudança de mecânica pulmonar conseqüente à cirurgia redutora de volume
pulmonar tem seu pico de melhora, na função pulmonar, nos primeiros seis meses após a
operação. Nesse momento, há grande aumento no recolhimento elástico pulmonar,
particularmente no nível da capacidade pulmonar total; aumento do diâmetro da via aérea, com
aumento na sua condutância e elevação no fluxo expiratório máximo; diminuição na pressão
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transmural de segmento colapsável. Tais resultados persistem até os 12 meses de pósoperatório,
apesar de serem menos evidentes que os verificados aos seis meses.
As reavaliações clínicas de doentes feitas aos seis, 12, 18, 24, 36 e 48 meses de pósoperatório
mostram melhora sintomática em 92% dos doentes aos seis meses. As reavaliações
subseqüentes ainda mostram que a melhora persiste, porém em um número progressivamente
menor de pacientes.
24 - Como é a relação custo-benefício da cirurgia redutora de volume pulmonar?
A análise de custo-benefício realizada no estudo NETT por três anos demonstrou que, a curto
prazo, a cirurgia tem menor custo-benefício do que o tratamento clínico, em parte em razão dos
altos custos relacionados ao procedimento. Para a operação de redução de volume pulmonar,
os custos médios foram muito altos no primeiro ano devido às despesas relacionadas aos
procedimentos cirúrgicos e à internação prolongada, necessária para a maioria dos doentes.
No terceiro ano de seguimento, entretanto, os custos totais dos cuidados médicos eram
equivalentes na operação de redução de volume pulmonar e no grupo sob tratamento clínico.
O custo-benefício da operação de redução de volume pulmonar a longo prazo é incerto. O
NETT aplicou modelos estatísticos baseados em tendências estimadas de sobrevida, custo e
qualidade-de-vida e constatou que, se forem mantidos os benefícios da operação de redução
de volume pulmonar, a relação custo-benefício da cirurgia poderia chegar a níveis comparáveis
aos de outros tratamentos considerados de bom custo-benefício. Este resultado seria
especialmente válido para os portadores de enfisema concentrado nos lobos superiores e
baixa capacidade de exercício, que apresentaram sobrevida maior, com melhor ganho
funcional após a cirurgia.
25 - Quais são as principais mensagens sobre a cirurgia redutora de volume pulmonar
retiradas do estudo NETT?
• A operação de redução de volume pulmonar foi associada a uma maior oportunidade
de melhora da capacidade de exercício, na função pulmonar, na qualidade de vida e na
sensação de dispnéia, em doentes de risco não proibitivo para sua execução.
• Após dois anos, os valores funcionais pulmonares dos doentes operados retornaram a
valores próximos aos do pré-operatório e os dos não operados deterioram-se a níveis
abaixo aos do inicio do tratamento clínico.
• Os benefícios funcionais alcançados pela operação de redução de volume pulmonar
trazem associados, uma morbimortalidade aumentada a curto prazo.
• Doentes com enfisema predominante em lobos superiores e baixa capacidade de
exercício após reabilitação pulmonar têm menor mortalidade e maior possibilidade de
melhorar seus sintomas e sua capacidade de exercício, quando submetidos a redução
de volume pulmonar ao invés de tratamento clínico.
• Por outro lado, doentes com enfisema não predominante em lobos superiores e alta
capacidade de exercício após reabilitação pulmonar, têm mortalidade elevada se forem
submetidos a operação de redução de volume pulmonar ao invés de tratamento clínico.
• A operação de redução de volume pulmonar, de modo geral, não mostrou benefício na
sobrevida.
26 - O doente submetido a cirurgia redutora de volume pulmonar pode ser submetido a
transplante pulmonar?
Muito se tem falado a respeito da cirurgia redutora de volume pulmonar em doentes que
aguardam transplante pulmonar. Estudos têm demonstrado que, apesar do transplante, uni ou
bilateral, resultar em função pulmonar superior, a cirurgia redutora de volume pulmonar
promove melhora significativa dos sintomas mais incapacitantes, permitindo que o doente
recupere certa qualidade de vida, com menor morbi-mortalidade e sem os inconvenientes
efeitos colaterais da imunossupressão a que devem se submeter doentes transplantados. A
redução volumétrica não impede, entretanto, a realização de transplante pulmonar no futuro.
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ISSN 1519-521X
27 - Leitura recomendada
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