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alergia

Urticária e angiodema

28/04/2006

Urticária e angiodema associados a fator estimulador dascolônias de granulócitos e macrófagos recombinante humano (rhuGM-CSF) em portador de melanoma metastático

Mario Geller
Presidente do Capítulo Brasileiro do American College of Allergy, Asthma and Immunology PR-Network
Priscila Geler Wolff
Médica com Pós-Graduação Sensu-Lato na área de Alergia e Imunologia pela Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil

Resumo

É apresentado um caso de melanoma metastático controlado há seis meses com o fator estimulador das colônias de granulócitos e macrófagos recombinante humano (rhuGM-CSF), administrado periodicamente por via subcutânea. Os autores descrevem, pela primeira vez no Brasil, a presença de urticária gigante e angioedema associados a essa bioquimioterapia imunoestimulatória, tendo controlado essas reações adversas com o emprego de um esquema clássico antialérgico preventivo composto de dexclorfeniramina e prednisona. Epinefrina auto-injetora tornou-se disponível durante a administração do rhuGM-CSF.

Palavras-chave: Edema angioneurótico; Hipersensibilidade; Imunomodulador; Melanoma; Urticária

O fator estimulador das colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) pertence à família das glicoproteínas que influenciam a proliferação, maturação e função das células progenitoras hematopoiéticas.1

Disponibiliza-se o recombinante humano (rhuGM-CSF) mediante clonagem.2 Foram descritas reações adversas após a primeira dose desse fator imunoestimulante – hiperemia facial, taquicardia, hipotensão arterial, dor musculoesquelética, dispnéia, náuseas e vômitos, rigidez muscular, espasmos involuntários em membros inferiores e síncope –, que, entretanto, geralmente não persistem após as doses subseqüentes.3

Ao autores acreditam estar descrevendo pela primeira vez no Brasil o surgimento de urticária e angioedema após a administração subcutânea de rhuGM-CSF em portador de melanoma metastático. Como houve boa resposta terapêutica à bioquimioterapia estimulatória, esta foi mantida, e o paciente, pré-medicado com anti-histamínico (anti-H1) e prednisona. A sintomatologia alérgica cutânea apresentada foi então adequadamente inibida nos ciclos posteriores.

Paciente do sexo masculino, caucasiano, 75 anos, portador de melanoma metastático (linfonodo axilar, fígado, cólon e supra-renal), em uso de bioquimioterapia com o fator estimulador das colônias de granulócitos e macrófagos recombinante humano (rhuGM-CSF), por via subcutânea em dose única diária. Essa imunoestimulação foi iniciada após o diagnóstico de melanoma, há seis meses, e incluiu ciclos de quatro séries de 14 dias cada, com intervalos mensais regulares. No início havia prurido difuso e progressivo, coincidindo com a administração do imunoestimulante. Esse sintoma era controlado com a dexclorfeniramina, 6mg por via oral a cada 12 horas. Posteriormente surgiram episódios de urticária gigante difusa acompanhada de angioedema perioral labial, controlados com a adição de prednisona (40mg diários). Houve apenas um evento de hipotensão arterial, acompanhado de tonteira de curta duração e sem seqüelas, após a primeira dose de um ciclo terapêutico. Não havia edema de glote ou qualquer outra sintomatologia clínica associada. Como o paciente estava respondendo bem ao rhuGM-CSF, com diminuição significativa das lesões metastáticas, decidiu-se não o suspender e manter o esquema terapêutico antialérgico anterior de dexclorfeniramina e prednisona, durante os ciclos imunoestimulatórios. Recomendou-se também a disponibilidade constante da epinefrina auto-injetora durante os ciclos de bioquimioterapia.

O rhuGM-CSF tem sido amplamente empregado no tratamento e controle de complicações de várias doenças hematológicas, diferentes tipos de câncer e infecções. 4, 5 Seu perfil terapêutico é considerado seguro. Foram, no entanto, descritas reações alérgicas importantes e anafilaxia associadas com seu uso.

Após a primeira administração, em um ciclo terapêutico individual, pode surgir uma síndrome caracterizada por dificuldades respiratórias (dispnéia), hipóxia, vasodilatação periférica facial, hipotensão arterial, síncope e taquicardia. Essa síndrome não costuma reaparecer nas doses subseqüentes de um mesmo ciclo terapêutico. Os efeitos adversos dermatológicos mais prevalentes são: erupções eritematosas, alopecia e prurido. Nos processos imunoalérgicos, os mediadores mastocitários podem estimular a desgranulação protéica eosinofílica.6 Descreve-se o caso de um paciente portador de um melanoma metastático controlado com o rhuGM-CSF que apresentava urticária e angioedema horas após seu emprego. Nunca ocorrera edema de glote. Os sintomas cutâneos foram adequadamente controlados e prevenidos com a associação terapêutica de dexclorfeniramina e prednisona. O paciente recusou a realização dos testes alérgicos epicutâneos com o rhuGM-CSF. As manifestações dermatológicas apresentadas podem ter sido mediadas por IgE (reações alérgicas do tipo I) ou ter sido anafilactóides (estimulação não específica da desgranulação citoplasmática mastocitária e/ou basofílica). Em ambos os casos o principal mediador liberado é a histamina. Fatores emocionais associados ao tratamento do câncer metástico podem ter contribuído para o agravamento dessas reações adversas.

Com o bom resultado clinicoterapêutico obtido, o esquema imunoestimulador da bioquimioterapia com o rhuGM-CSF foi mantido de forma segura.

O GM-CSF é, portanto, uma glicoproteína secretada por vários tipos de células com a função de estimular a proliferação dos macrófagos e granulócitos. Nos seres humanos, a neutrofilia observada com seu uso decorre da maior disponibilidade neutrofílica medular direcionada à corrente sangüínea e também da diminuição da migração dos neutrófilos do sangue periférico para os tecidos.7 O rhuGM-CSF é modernamente utilizado com eficácia e segurança. É aceito universalmente como uma modalidade imunoestimuladora adequada. As reações adversas aos medicamentos estão aumentando com sua mais ampla prescrição.8 Os agentes quimioterápicos podem induzir a liberação dos mediadores citoplasmáticos de anafilaxia pelos mastócitos.9 Os autores acreditam que isso tenha ocorrido no caso aqui relatado.

Referências

  • 1. Morstyn G, Burgess AW. Hemopoietic growth factors: a review. Cancer Res. 1988;48:5624-37. Review.
  • 2. Groopman JE, Mitsuyasu RT, DeLeo MJ, Oette DH, Golde DW. Effect of recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on myelopoiesis in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1987;317:593-8.
  • 3. Lieschke GJ, Cebon J, Morstyn G. Characterization of the clinical effects after the first dose of bacterially synthesized recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. Blood. 1989; 74: 2634-43.
  • 4. Lieschke GJ, Burgess AW. Granulocyte colony-stimulating factor and granulocyte –macrophage colony – stimulating factor (First of two parts). N Engl J Med. 1992;327: 28-35.
  • 5. Lieschke GJ, Burgess AW. Granulocyte colony-stimulating factor and granulocyte –macrophage colony – stimulating factor (Second of two parts). N Engl J Med. 1992;327:99-106.
  • 6. Takafugi S, Tadikoro K, Ito K. Release of granule proteins from human eosinophils stimulated with mast-cell mediators. Allergy. 1998;53:951-6.
  • 7. Dale DC, Liles WC, Llewellyn C. Effects of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) on neutrophil kinetics and function in normal human volunteers. Am J Hematol 1998; 57:7-15.
  • 8. Gruchalla RS. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: S548-59.
  • 9. Zanotti K, Markman M. Prevention and management of antineoplastic- induced hypersensitivity reactions. Drug Saf. 2001;24:767-79.

Recebido em 17.12.2003.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 10.09.2004.
Trabalho realizado na Clínica Geller de Alergia e Imunologia, Rio de Janeiro, (RJ), Brasil.

An Bras Dermatol. 2005;80(6):641-2.

http://www.anaisdedermatologia.org.br/artigo?artigo_id=93


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