Vascular/Cirurgia Vascular/Circulação - Avaliação da circulação arterial pela medida do índice tornozelo/braço em doentes de úlcera venosa crônica*
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Vascular/Cirurgia Vascular/Circulação

Avaliação da circulação arterial pela medida do índice tornozelo/braço em doentes de úlcera venosa crônica*

02/06/2006

An. Bras. Dermatol. v.81 n.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2006

 

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, EPIDEMIOLÓGICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

 

 

 

Fabiane Noronha BergonseI; Evandro Ararigboia RivittiII

IMestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP), Brasil. Especialista em Dermatologia pela SBD
IIProfessor Titular do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: As úlceras venosas dos membros inferiores são freqüentes e têm grande impacto na qualidade de vida e produtividade do indivíduo, além de alto custo para a saúde pública.
OBJETIVOS: Detecção de alterações arteriais em pacientes de úlcera venosa crônica dos membros inferiores com emprego de método não invasivo, de modo a discriminar aqueles em que estaria contra-indicado o tratamento compressivo.
MÉTODOS: Foram estudados 40 doentes portadores de úlcera venosa crônica, com o intuito de se avaliar a presença de doença arterial periférica pela medida do índice tornozelo/braço por doppler-ultra-som.
RESULTADOS: O índice tornozelo/braço mostrou-se alterado (menor que 1) em 9/22 (40,9%) doentes com úlcera venosa crônica e hipertensão arterial concomitante, e apenas em 1/13 (7,7%) doentes de úlcera venosa crônica sem hipertensão arterial.
CONCLUSÕES: Doentes de úlcera venosa crônica e hipertensão arterial concomitantes devem ser submetidos rotineiramente à medida do índice tornozelo/braço para detecção de possível insuficiência arterial periférica associada.

Palavras-chave: Arteriopatias oclusivas; Ultra-sonografia doppler; Úlcera varicosa


 

 

INTRODUÇÃO

As úlceras dos membros inferiores são muito freqüentes em todo o mundo e têm grande importância médico-social, pois, sendo extremamente incapacitantes, afetam de modo significativo a produtividade e a qualidade de vida dos indivíduos, além de determinar gastos significativos para os serviços de saúde.1

Os três principais tipos de úlceras dos membros inferiores são as úlceras venosas, as úlceras arteriais e as úlceras neuropáticas.2 As úlceras venosas são as mais comuns, representando 80% das úlceras de pernas, com prevalência global que varia de 0,06 a 3,6%.3-6 A causa mais comum e importante das úlceras dos membros inferiores é a insuficiência venosa crônica, seguida da doença arterial, que representa de 10 a 25% de todas as úlceras e que pode coexistir com a doença venosa.2-4

A maioria das úlceras venosas é tratada com alguma forma de compressão (bandagens compressivas/bota de Unna), e, portanto, se houver algum grau de insuficiência arterial nesses doentes, esse tipo de tratamento tão utilizado na rotina médica poderá, além de ser pouco benéfico, retardar a cicatrização da úlcera e causar danos maiores, como maior isquemia do membro acometido.

Existem escassos estudos avaliando o comprometimento arterial em doentes com úlceras venosas, e nenhum publicado no Brasil até o momento, justificando-se, portanto, a realização deste trabalho.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Este trabalho foi realizado no ambulatório de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP de 2003 a 2004.

Foram estudados 40 doentes (Tabelas 1, 2 e 3) com úlcera venosa crônica, tendo como critério de inclusão a faixa etária acima de 45 anos, pois o intuito era avaliar nesses pacientes a presença de doença arterial periférica, cuja prevalência se amplia com o aumento da idade, sendo praticamente inexistente abaixo dos 40 anos.7 O trabalho foi desenvolvido durante a troca semanal de curativos, quando se aplicou aos pacientes um questionário sobre fatores de risco para insuficiência arterial periférica e se realizou exame clínico das úlceras, anotando-se, no questionário, seu número, tamanho, localização, recorrência, início das lesões e presença concomitante de alterações da pele. Em seguida, foi realizado exame físico para avaliação arterial, com palpação dos pulsos arteriais pedioso, tibial posterior e poplíteo e dos pulsos arteriais dos dois braços para identificação do pulso mais forte à palpação. A seguir, colocou-se o gel de contato do ultra-som e mediram-se as respectivas pressões tanto braquial como do tornozelo (Figura 1) para a obtenção do índice tornozelo/braço (I T/B) (Quadro 1). A medida da pressão sistólica de tornozelo/braço foi feita por ultra-sonografia de 5MHz, sendo considerado normal o índice de pressão sistólica tornozelo/braço maior ou igual a um.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Foram confrontados o grupo de doentes considerados com insuficiência arterial (índice T/B <1) e o grupo de doentes com o índice T/B normal (I T/B > ou = 1), em relação aos dados clínicos e fatores de risco para doença arterial periférica, analisando-se todas as características clínicas referentes às úlceras venosas, já comentadas. Este estudo foi realizado com métodos não invasivos, portanto, sem risco para os doentes, e aprovado pelo Conselho de Ética do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Quanto à análise estatística, foram utilizados, para os cálculos das tabelas e estudo das variáveis, o teste de Fischer e o teste Qui-quadrado.

 

RESULTADOS

Dos 40 doentes estudados (Tabelas 1, 2 e 3), 32 (80%) eram do sexo feminino, e oito (20%), do sexo masculino. Com relação à idade, dois (5%) doentes tinham entre 45 e 50 anos, nove (22,5%) entre 51 e 60 anos, 14 (35%) entre 61 e 70 anos, 14 (35%) entre 71 e 80 anos, e um (2,5%) mais de 80 anos de idade. Quanto à cor, 29 (72,5%) doentes eram caucasóides, e 11 (27,5%) negróides. Com relação à localização das úlceras, 10 (25%) doentes apresentavam úlcera na região lateral do tornozelo, 12 (30%) na região medial, dois (5%) na região anterior, um (2,5%) na região do pé e 15 (37,5%) apresentavam mais de uma localização (múltipla). O tamanho das úlceras estudadas variou de um a 5cm em 24 (60%) doentes, de seis a 10cm em sete (17,5%) e foi superior a 10cm em nove (22,5%).

Quanto ao número, as lesões eram únicas em 25 (62,5%) pacientes e múltiplas em 15 (37,5%). Com relação à recorrência das úlceras, 22 (27,5%) doentes tiveram mais de uma recorrência, 11 (55%) apenas uma, e em sete (17,5%) nunca houve cicatrização.

A duração das úlceras foi de menos de um ano em três (7,5%) doentes, de um a cinco anos em cinco (12,5%), de seis a 10 anos em sete (17,5%), de 11 a 15 anos em seis (15%), de 16 a 20 anos em nove (22,5%), e de mais de 20 anos em 10 (25%). A análise de fatores de risco para DAP mostrou que 25 (62,5%) pacientes apresentavam hipertensão arterial, seis (15%) já haviam feito infarto agudo do miocárdio (IAM) e/ou angina, cinco (12,5%) eram ou tinham sido tabagistas, quatro (10%) eram portadores de diabetes mellitus, e nenhum apresentava dislipidemia. Com relação à medida do índice tornozelo/braço para a detecção de insuficiência arterial, 10 (25%) doentes mostravam algum grau de insuficiência arterial (IT/B < 1), 25 (62,5%) apresentavam IT/B normal, e em cinco (12,5%) não foi possível fazer a medição.

Os resultados da análise do I T/B em relação às variáveis sexo, idade, cor, localização, tamanho e número de úlceras, número de recorrência e tempo de início das úlceras, história de angina/infarto, presença de diabetes mellitus e de tabagismo não demostraram diferença estatisticamente significante entre as proporções.

Em relação à hipertensão arterial (Tabela 4), o I T/B se mostrou alterado em 40,9% (9/22) dos doentes que tinham hipertensão arterial (HA) e em apenas 7,7% (1/13) dos doentes que não tinham HA, havendo, portanto, diferença estatisticamente significante entre as proporções.

 

DISCUSSÃO

O índice tornozelo/braço é método não invasivo, usado na prática médica para a detecção de insuficiência arterial.3,8 Esse exame baseia-se na medida das pressões arteriais do tornozelo e dos braços, utilizando-se um esfigmomanômetro e um aparelho de doppler-ultra-som manual e portátil.

Os doentes com valor de I T/B maior ou igual a um são considerados normais e, em geral, assintomáticos; aqueles com I T/B entre 0,7 e 0,9 são portadores de grau leve de insuficiência arterial e podem apresentar quadro clínico de claudicação intermitente; pacientes com I T/B entre 0,5 e 0,15 demonstram grau moderado a grave de insuficiência arterial e podem apresentar clinicamente dor ao repouso; doentes com I T/B abaixo de 0,15 apresentam grau grave de insuficiência arterial com presença de necrose e risco de amputação do membro acometido. Utiliza-se o I T/B < 0,8 como valor de corte para se contra-indicar a terapia de alta compressão sob risco de necrose do membro acometido.9,10 Este valor de I T/B de 0,8, apesar de arbitrário, tem sido aceito por inúmeros autores como ponto de corte para contra-indicação para terapia compressiva.9,10 Cornwall,10 um dos responsáveis pelos primeiros estudos que propuseram a associação entre o I T/B e a indicação ou não de terapia compressiva, considerou que qualquer úlcera em um membro com I T/B < 0.9 deveria ser considerada isquêmica.10

Nelzen,4 em um estudo populacional, encontrou I T/B < 0.9 em 185 (40%) úlceras de pernas, e Scriven,11 em 14%.

No presente trabalho, dos 40 doentes portadores de UVC, detectou-se, pelo uso do I T/B, em 10 (25%), a presença concomitante de DAP, isto é, proporção inferior à detectada por Nelzen (40%),4 mas superior às detectadas por Anderson (24,5%),12 Scriven (14%)11 e Callam (21%).13 Portanto, pode-se considerar que a detecção da concomitância entre úlcera venosa crônica (UVC) e doença arterial periférica (DAP) foi freqüente na casuística estudada.

Neste estudo, foram analisadas diversas variáveis (sexo, idade, cor, número de úlceras, localização, recorrência, tempo de início e fatores para DAP) de 40 doentes com úlcera venosa crônica em relação ao I T/B com o intuito de verificar a existência de indícios clínicos da associação entre DAP e UVC.

Em relação às variáveis sexo, idade, cor, número de úlceras, localização, recorrência, tempo de início, presença de tabagismo e de diabetes mellitus e história angina/infarto, não houve diferença estatisticamente significante entre as proporções.

Em relação à análise da hipertensão arterial e à alteração do I T/B, foi encontrada associação estatisticamente significante entre os doentes com úlcera venosa crônica (p= 0,05). No grupo com presença de HA, 40,9% (9/22 doentes) apresentavam índice < 1 e no grupo sem HA, apenas 7,7% (1/13 doentes) dos doentes apresentaram índice < 1, havendo diferença estatisticamente significante entre as proporções.

Pode-se observar da análise dessas múltiplas variáveis que a casuística foi relativamente fragmentada e que, ainda que os métodos estatísticos utilizados tenham sido adequados, é obrigatório considerar a possibilidade de que a ampliação do número de casos estudados possa levar a correlações estatísticas significativas entre as características clínicas da UVC e a presença de DAP como indicadores da possibilidade de associação entre UVC e DAP.

 

CONCLUSÕES

A análise dos resultados deste estudo permitiu chegar às seguintes conclusões:

1 – a presença de DAP detectada pela medida do I T/B em doentes com UVC foi significativa, ocorrendo em 25% dos doentes;

2 – não houve diferença estatisticamente significante entre as seguintes variáveis em relação ao I T/B medido nos 35 doentes com úlcera venosa crônica: sexo, idade, cor, localização, tamanho, número, recorrência e tempo de início das úlceras, história de angina/infarto, tabagismo e diabetes; a análise desses fatores não permite inferir quanto à presença de DAP nos doentes com UVC;

3 – houve associação estatisticamente significante ao se avaliar o I T/B (p= 0,05), em que 40,9% dos doentes com HA apresentaram I T/B < 1 e no grupo dos doentes sem HA, apenas 7,7% apresentaram alteração do I T/B;

4 – a correlação positiva observada entre HA e I T/B recomenda a obtenção do I T/B e a avaliação de DAP em doentes com úlcera venosa crônica associada à hipertensão, evitando-se o tratamento compressivo.

 

REFERÊNCIAS

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2. Cornwall JV, Lewis JD. Leg ulcers revisited. Br J Surg. 1983;70:681.

3. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein W. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol. 2001;401-21.

4. Nelzen O, Bergquist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology: a cross-sectional population study. J Vasc Surg. 1991;14:557-64.

5. Maffei FHA, Magaldi C, Pinho SZ, Lastoria S, Pinho W, Ypshida WB, Rollo HA. Varicose veins and chronic venous insufficiency in Brazil: Prevalence among 1755 inhabitants of a country town. Int J Epidemiol. 1986;15:210-7.

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10. Cornwall JV, Dore CJ, Lewis JD. Leg ulcers: epidemiology and aetiology. Br J Surg. 1986;73:693-6.

11. Scriven JM, Harshornet T, Bell PR, Naylor AR, London NJ. Single-visit venous ulcer assessment clinic: the first year. Br J Surg. 1997;84:334-6.

12. Andersson E, Hansson C, Swanbeck G. Leg and foot ulcer prevalence and investigation of the peripheral arterial and venous circulation in a randomized elderly population. Acta Derm Venereol. 1993;73:57-61.

13. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Arterial disease in chronical leg ulceration: an underestimated hazard? Lotian and Forth Valley leg ulcer study study. B Med J. 1987;294:929-31.

 

 

Endereço para correspondência
Fabiane Noronha Bergonse
Rua Martiniano de Carvalho, 1049 - ap. 192 M
01321-001 - Bela Vista - São Paulo - SP
Tel./Fax: (11) 3171-3693
E-mail: fbergonse@terra.com.br

Recebido em 01.07.2005.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 13.03.2006.
Conflito de interesse declarado: Nenhum

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP), Brasil.

 

Sociedade Brasileira de Dermatologia

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