Embora malformações estruturais do coração e grandes vasos da base sejam relativamente comuns, ocorrendo aproximadamente em oito de cada mil nascidos vivos, a ecocardiografia fetal, seja em nível I ou II, tem atraído a atenção de especialistas apenas recentemente (1,2,3,4). Isto ocorreu pela dificuldade por parte dos ultra-sonografistas na compreensão das imagens cardíacas, uma vez que se trata de um órgão pequeno, de anatomia complexa e que se movimenta rapidamente. Felizmente, na última década, temos assistido a um crescente interesse por parte dos ultra-sonografistas em rastrear malformações cardíacas fetais e, pouco a pouco, a imagem do coração fetal deixa de ser um tabu.
A ecocardiografia fetal de nível II é de responsabilidade do cardiologista/ecocardiografista treinado em ecocardiografia fetal, que deve estar familiarizado com os diferentes aspectos que a anatomia cardíaca apresenta na fase pré-natal quando comparada à fase pós-natal. Ele deve estar treinado em seguir as conexões venosas e arteriais em seqüência lógica e contínua, independente da posição e movimentação fetal. Se por um lado o ultra-sonografista obstétrico tem maior treinamento nas imagens fetais, por outro tem menor entendimento do espectro de anormalidades congênitas a ser considerado, ficando sob sua responsabilidade a chamada ecocardiografia fetal de nível I. Isto é, o rastreamento de anomalias cardíacas que deve estar inserido no ultra-som morfológico por meio de três cortes básicos nos quais se reconhecem as câmaras cardíacas e as vias de saída do coração (5,6,7,8,9). Ao profissional treinado em ecocardiografia fetal de nível II, caberia o profundo conhecimento das cardiopatias congênitas e suas complexas associações, no sentido de se estabelecer diagnóstico preciso, prognóstico e planejar o tratamento pré ou pós-natal.
Ecocardiografia fetal de nível I - o rastreamento das anomalias cardíacas pelo ultra-sonografista
A ecocardiografia fetal de nível I, que compreende a inserção de três cortes ecocardiográficos básicos na rotina do ultra-som obstétrico, é de responsabilidade do obstetra ultra-sonografista ou radiologista, e tem como objetivo o diagnóstico da anormalidade, isto é, o rastreamento das anormalidades que devem ser referidas para o ecocardiografista de nível II (cardiologista).
O rastreamento das anomalias cardíacas pelo ultra-som obstétrico foi implementado na década passada em países como França e Inglaterra mediante programas nacionais de treinamento em rastreamento (5,6). Esses programas nasceram quando trabalhos de literatura começaram a apontar para a baixa sensibilidade do ultra-som em detectar defeitos cardíacos.
Embora tenha havido no mundo um entusiasmo muito grande em relação à sensibilidade da posição de quatro câmaras em detectar anomalias cardíacas, sabe-se que essa posição pode ser normal e não diagnosticar cardiopatias do tipo transposição das grandes artérias, truncus arteriosus, tetralogia de Fallot, comunicação interventricular perimembranosa. Levi e cols (10) relatam sensibilidade de 24%; Bromley e cols de 43% (8); Achiron e cols (5) de 48%.
Isto quer dizer, em outras palavras, que um feto cardiopata tem, em 50% das vezes, laudo ultra-sonográfico obstétrico normal e um grande número de exames de ultra-som cuja conclusão é "feto normal" acabam em recém-nascidos cianóticos, cirurgia cardíaca de emergência ou óbito.
Estes programas compreenderam no treinamento do ultrasonografista/radiologista não só na posição de quatro câmaras, como também nas posições de saída de aorta e saída de pulmonar com o objetivo de aumentar para praticamente 100% o rastreamento das anomalias consideradas críticas, que são aquelas cujo diagnóstico pré-natal pode ser salvador ao dar oportunidade à gestante ao programar o parto de maneira tranqüila em um hospital especializado em cardiologia e cirurgia cardíaca infantil.
Levando-se em consideração as dificuldades econômicas do nosso país, o diagnóstico precoce tem um papel ainda mais importante devido as poucas opções de tratamento, o número reduzido de vagas em hospitais especializados que não conseguem absorver a demanda, e a distância e dificuldade de transporte a esses centros.
Ecocardiografia fetal de nível II
A ecocardiografia fetal de nível II é de responsabilidade do ecocardiografista pediátrico com treinamento em ecocardiografia e cardiologia fetal e tem como finalidade não só o diagnóstico da cardiopatia como também, o acompanhamento ecocardiográfico mensal do feto cardiopata até o nascimento, aconselhamento genético-cardiológico para os pais e planejamento do parto em hospital com suporte em cardiologia pediátrica e cirurgia cardíaca.
Com isto, mediante um trabalho em equipe coordenado pelo cardiologia fetal, desempenham também importante papel o geneticista, o obstetra, a psicóloga, o neonatologista, o cardiologista pediátrico e o cirurgião cardíaco infantil. A integração dessa equipe tem garantido o sucesso de muitos casos que sequer chegavam vivos ao hospital de referência.
A cardiologia fetal, mesmo sendo uma especialidade nova, já conta com sofisticadas técnicas de monitorização fetal durante tratamento anti-arrítmico assim como várias intervenções para dilatação de valva cardíaca fetal estenótica com cateter-balão já se tornaram realidade (12,13).
Indicações para ecocardiografia de nível II
Fatores maternos
1. História Familiar de cardiopatia congênita (aumento de risco de 10% se pais afetados).
2. Filho anterior cardiopata (aumento de risco de 2% para 1 afetado, 10% para 2 afetados, lembrando que a incidência de cardiopatias na população é de 1%).
3. Diabetes mellitus (risco de cardiopatia fetal em torno de 2%; o controle adequado do diabetes no início da gestação provavelmente reduz esse risco).
4. Exposição a agentes comprovadamente cardio-teratogênicos (lítio, anticonvulsivantes) ou com ação em canal arterial (vasoconstrictor nasal em grande quantidade e anti-inflamatórios não hormonais).
Fatores fetais:
1. Gestantes "normais" cuja ultrassonografia obstétrica revelou aspecto anormal do coração fetal pelo rastreamento (corte de 4 câmaras ou saída das artérias anormal). É considerado o grupo de mais alto mais risco.
2. Anomalias extra-cardíacas e cariótipo fetal alterado
3. Translucência nucal aumentada, independente do resultado do cariótipo.
4. Hidropisia fetal não imune.
5. Arritmias fetais (foco arrítmico ou com "pausas")
6. Bradicardia (freqüência cardíaca menor que 100bpm). Lembrar que as bradicardias transitórias costumam ser benignas e que as bradicardias mantidas com freqüências abaixo de 80bpm costumam ser formas de bloqueio atrio-ventricular e, portanto, devem ser estudadas o mais rápido possível.
7. Taquicardia (Frequência acima de 200bpm). É emergência em cardiologia fetal pelo risco de óbito e hidropisia. Indicar ecocardiografia nível II para definição seguida de tratamento imediato.
A tabela 1 mostra a relação entre as indicações encontradas em nossa casuística e a incidência de cardiopatias congênitas. Nos últimos dois anos, mais de 80% dos fetos com anomalias foram referidos pelo ultra-sonografista que percebeu a anormalidade. É interessante notar que muitas formas de cardiopatia congênita vistas em vida intra-uterina diferem das formas vistas na infância. As malformações detectadas em vida fetal tendem a ser formas muito mais severas da mesma doença e que pela gravidade são rastreadas pelo ultra-sonografista, como as displasias da valva tricúspide e os tumores cardíacos. Muitos desses fetos não sobrevivem e isto explica as discrepâncias encontradas entre as estatísticas de freqüência e mortalidade das cardiopatias em vida fetal e pós-natal. Outro fator que contribui para a alta mortalidade desse grupo é a alta associação de síndromes genéticas ou malformações de múltiplos órgãos.
Período de indicação
É possível realizar o exame a partir de 18° semanas gestação pela técnica transabdominal, sendo a 28° semana o período ideal em termos de resolução de imagem. Eletivamente, as pacientes de alto risco são agendadas a partir de 18 semanas de gestação, quando já é possível ver todas as conexões; e nesse caso o exame é repetido ao redor de 30 semanas pois somente mais tardiamente os defeitos mínimos podem ser observados. Para as gestantes de muito alto risco pode ser realizada a ecocardiografia fetal pela técnica transvaginal, entre a 12° e 17° semanas de gestação (translucência nucal aumentada, cariótipo fetal alterado, história familiar de cardiopatia).
