1. Introdução
Herpes simples é um vírus de prevalência mundial, com dois principais tipos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 está principalmente relacionado com o herpes labial, enquanto a vulvovaginite herpética tem no HSV-2 seu principal agente etiológico.
De qualquer forma a mudança das práticas sexuais que vêm ocorrendo tem causado uma mudança nesse perfil de infecção, assim tornando o diagnóstico sorológico tão importante.
Embora o herpes geralmente cause embaraço e desconforto para muitos adultos, são as sérias conseqüências, tanto para o feto quanto para o recém-nato, causadas pela infecção durante o período gestacional que trazem grande preocupação para a comunidade médica.
Por isso discute-se a melhor forma de se manejar as gestantes que apresentem evidências, clínicas ou laboratoriais, da infecção pelo herpes.
2. Virologia
O HSV é um vírus de DNA com dupla hélice pertencente à família Herpesviridae, com as subfamílias Alphaherpesviridae, Betaherpesviridae e Gammaherpesviridae. Tanto HSV-1 quanto HSV-2 pertencem a Alphaherpesviridae e ao gênero Simplexviridae.
Em geral os vírus desse gênero são caracterizados pela diversidade quanto ao seu meio ambiente, pelo ciclo de replicação curto, pela habilidade de destruir células infectadas e pela capacidade de estabelecer infecções latentes.
A estrutura básica desse vírus pode assim ser descrita:
• um core central contendo o DNA viral;
• um capsídeo icosaédrico, composto de proteínas tubulares envolvendo esse core;
• um envelope protéico, derivado de membranas celulares, estando ao redor desse core central.
Inúmeras glicoproteínas localizadas nesse componente lipídico externo são importantes para os mecanismos de adesão e penetração celular, bem como de sua "tolerância" aos vários mecanismos imunológicos.
Gira em torno de 50% a homologia entre HSV-1 e HSV-2, o que permite a distinção através do PCR (reação em cadeia da polimerase). Glicoproteínas específicas também permitem a distinção usando antígenos purificados.
A infecção é caracterizada por uma fase aguda com rápida replicação viral no sítio de contato e, em seguida, uma infecção latente nos gânglios nervosos regionais. Nessa fase latente detectamos DNA e DNA viral, mas não um vírus estruturalmente completo.
3. Epidemiologia
O HSV-1, na sua forma de infecção primária, é basicamente uma doença da infância e que acomete as superfícies mucosas da boca, faringe, lábios e olhos. Sua prevalência é bastante influenciada por fatores geográficos e socio-econômicos, chegando a 90% das crianças de classes pobres em países desenvolvidos.
O HSV-2 é primariamente responsável por acometimento do trato genital através do contato sexual. Sua soroprevalência é muito diversificada, tendo como fatores de risco a raça, idade, anos de experiência sexual, múltiplos parceiros, nível sócio-econômico e outras doenças venéreas concomitantes.
Estudos norte-americanos mostram até 70% de prevalência do HSV-2 entre a população negra e grandes estudos epidemiológicos identificam a soroconversão durante a gravidez em torno dos 2%.
4. Diagnóstico
O método ideal para o diagnóstico da infecção aguda pelo HSV é a cultura viral, que se torna positiva em 48 a 72 horas, com uma sensibilidade de aproximadamente 95% antes das lesões tornarem-se crostosas e uma especificidade de 100%.
Embora os melhores resultados sejam obtidos com a cultura do fluido vesicular de lesões cutâneas, podem também ser utilizados material dos olhos, da boca, do líquor, do reto, da urina e do sangue.
Com sensibilidade por volta de 60% e a possibilidade de falsos-positivos, existem dois métodos mais práticos, baratos e rápidos. São eles o exame citológico após fixação com álcool e coloração de Papanicolau e o esfregaço de Tzank, que utiliza raspado da base das lesões.
A presença de inclusões intranucleares eosinofílicas e grandes células multinucleadas são sugestivas de infecção pelo herpes, tornando necessária a confirmação com outro método mais específico.
O PCR para detectar DNA viral usando "primers" apropriados para HSV-1 e HSV-2 pode ser superior a todos os outros testes, principalmente na detecção da doença neonatal. Porém, apresenta um alto custo e em geral está apenas disponível para protocolos de pesquisa.
Como método mais utilizado no diagnóstico do herpes temos os métodos sorológicos (fixação do complemento, neutralização, imunoflorescência), com uma boa sensibilidade, mas não tendo a capacidade de distinguir entre HSV-1 e HSV-2. É, assim, útil na determinação da existência ou não de uma infecção prévia.
5. Clínica
O quadro clínico irá depender da existência ou não de uma infecção prévia, na medida em que mesmo uma infecção orolabial prévia por HSV-1 pode modificar a apresentação de uma infecção genital primária por HSV-2.
A infecção primária é freqüentemente sintomática, embora alguns episódios possam ser discretos ou assintomáticos, provavelmente por imunidade cruzada.
O período de incubação é de 3 a 6 dias, seguido por uma erupção papular com prurido ou formigamento que se torna dolorosa e vesícula.
As lesões, agora vesiculares, são múltiplas, acometem a vulva e o períneo, podendo coalescer. A adenopatia inguinal pode ser severa, a viremia causa sintomas sistêmicos e quadros mais graves (hepatite, encefalite, pneumonia) podem ocorrer.
A retenção urinária (por dor ou envolvimento de nervos sacrais) requer cuidados adicionais e o trauma das vesículas pode levar à ulceração, geralmente sem infecção secundária.
Com 2 a 4 semanas a resolução é completa e o envolvimento cervical é comum mas pode ser inaparente clinicamente.
Durante o período de latência, as partículas virais residem nos gânglios nervosos e a reativação é comum, mas ainda sem a elucidação dos mecanismos responsáveis. Ocorrem então as infecções recorrentes, que têm como características menor número de lesões; menos dolorosas; menor liberação viral (número e quantidade de dias), geralmente nos mesmos locais e com acometimento menos freqüente do colo uterino.
Com relação à liberação viral na região genital, alguns estudos recentes têm mostrado que algumas condições aumentam essa liberação. São citados principalmente a infecção concomitante pelo HIV, o uso de medicações hormonais, a gestação e a deficiência de vitamina A.
Alguns fatores são muito importantes na transmissão materno-fetal do HSV. O modo de transmissão mais comum é o contato direto do feto com secreções vaginais contaminadas durante o parto. Sendo o primeiro episódio ocorrido durante a gestação, tem-se até dez vezes mais transmissão que naquelas com doença recorrente.
Quando a soroconversão ocorre antes do parto, a morbidade neonatal é bastante reduzida. Quando ocorre nas proximidades do parto, a doença neonatal ocorre mais freqüentemente e com maior severidade, mostrando que os anticorpos maternos não apenas diminuem a transmissão como também protegem os recém-natos expostos.
6. Efeitos no neonato e recém-nato
O primeiro episódio da infecção pelo herpes ocorrendo no início da gestação pode ser associado com aborto espontâneo, fato não evidenciado com infecções recorrentes. Demonstra-se também aumento na incidência de parto prematuro e baixo-peso neonatal, principalmente com infecções na segunda metade da gestação.
Outro ponto importante é que, após uma primoinfecção durante a gestação, as recorrências assintomáticas são mais comuns, tornando assim a infecção neonatal mais provável.
A infecção congênita, adquirida transplacentariamente e compreendendo a aproximadamente 5% dos casos de doença neonatal, é caracterizada pelas vesículas ou cicatrizes cutâneas, coriorretinite, hidranencefalia, microftalmia, microcefalia e anormalidades cerebrais à tomografia computadorizada.
Os sintomas em geral ocorrem até 48 horas de vida e geralmente são neonatos prematuros e acometidos pelo HSV2.
As quatro principais formas de infecção observadas no recém-nascido são:
• doença disseminada, com envolvimento de vísceras (fígado, baço);
• doença localizada, envolvendo a pele, olhos e mucosas;
• infecção do Sistema Nervoso Central, com ou sem acometimento de pele, olhos e mucosas;
• assintomático.
O prognóstico da infecção neonatal é bastante variável, em geral não havendo mortalidade nos casos da doença localizada, uma mortalidade de 15% na infecção do Sistema Nervoso Central e até 57% nos casos disseminados.
Outros preditores de mortalidade incluem prematuridade, pneumonite, coagulação intravascular disseminada e coma.
A morbidade é maior nos casos de encefalite, apresentando a criança convulsões, retardo psicomotor, espasticidade, cegueira e dificuldade de aprendizado.
7. Tratamento
O tratamento inclui o uso dos antivirais aciclovir ou vidarabina em adição a medidas de suporte. O uso empírico pode ser necessário para mães com doença primária em função dos 50% de chance de acometimento neonatal, embora essa proposta ainda seja controversa, e normalmente através de administração intravenosa.
Embora o primeiro episódio seja auto-limitado, o uso de aciclovir e analgesia pode ser benéfico, diminuindo a duração de lesões ativas e causando um alívio dos sintomas.
O aciclovir age como um inibidor competitivo da polimerase e assim termina a cadeia do DNA. Pode ser dado na dose de 10 a 15 mg/kg de 8/8 horas, intravenoso, ou 200 a 400 mg de 6/6 horas por via oral.
Estudos retrospectivos do seu uso durante a gestação não mostram efeitos teratogênicos, o que ultimou a liberação de seu uso nas gestantes.
Outro uso do aciclovir profilaticamente para supressão de lesões recorrentes, o que em geral leva a uma diminuição desses eventos, acelera a resolução das lesões, diminui a duração da dor e diminui o tempo para a formação de crostas. A posologia seria de 400 mg de 8/8 horas a partir de 36 semanas.
O uso tópico do aciclovir é bastante difundido. Embora sem grandes efeitos na duração das lesões, parece alterar a sintomatologia, com alívio dos sintomas de prurido e formigamento.
8. Conduta
Em função das inúmeras controvérsias quanto ao manejo ideal da infecção herpética no período gestacional, atualmente as medidas a serem adotadas são aquelas recomendadas pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (1988).
Dessa forma o parto cesáreo é indicado quando as lesões herpéticas estão presentes no momento do parto, independente do tempo de ruptura das membranas.
Essa conduta adveio da observação de que gestantes assintomáticas com culturas positivas são de baixo risco para a transmissão perinatal. Embora questionado, esse protocolo deve ser seguido até novos dados estarem disponíveis, como o uso profilático do aciclovir, que ainda não mostrou ser de benefício no manejo pré-natal.
Algumas outras recomendações devem ser avaliadas, as quais melhoram os resultados perinatais nas gestantes portadoras de herpes:
• deve estar incluída na anamnese obstétrica o questionamento sobre herpes genital no passado;
• se o diagnóstico de herpes genital não foi previamente confirmado com cultura, essa deve ser realizada durante um episódio ativo;
• culturas seriadas em mulheres assintomáticas, no final da gestação, não têm qualquer indicação;
• a paciente deve ser orientada a procurar rapidamente o hospital, assim que estiver em trabalho de parto ou se tiver ocorrido uma rotura precoce de membranas oculares;
• deve-se orientar a paciente sobre o baixo-risco de transmissão perinatal em casos de infecções assintomáticas no momento do parto;
• quando a paciente chega ao hospital com rotura de membranas e em trabalho de parto um cuidadoso exame deve ser realizado. Se não houver lesões, permite-se a evolução do parto. Caso contrário indica-se o parto cesáreo.
• recém-natos de mães com herpes não-genital não requerem precauções especiais durante o parto e nascimento. Mas após o contato com a mãe o risco de infecção passa a existir e alguns cuidados devem ser tomados, com a amamentação sendo liberada apenas após a formação de crostas nas lesões.
