Dr. Diane McGrory
Department of Obstetrics and Gynecology, Dedham Medical Associates, Dedham, MA, USA
Pontos de Destaque
· Apesar dos programas de saúde pública na prevenção do câncer cervical, as mulheres continuam desinformadas sobre o HPV.
· Falha na informação das mulheres sobre HPV pode constituir falha no consentimento informado ou no diagnóstico.
· O melhor rastreamento pelo HPV apenas se tornará disponível se as mulheres e seus médicos o exigirem.
HPV é uma das mais comuns infecções sexualmente transmissíveis em homens e mulheres. É também a causa principal do câncer cervical e da doença cervical pré-cancerosa. Uma abundância de informações sobre o HPV está agora disponível para os profissionais da saúde. Entretanto, esta informação não está alcançando as mulheres nos E.U.A. Mesmo em Massachusetts, onde existem muitos programas de saúde pública visando a prevenção do câncer cervical, mulheres continuam desinformadas.
A necessidade de saber
Recentemente nós conduzimos uma pesquisa com 116 mulheres (idade de 15 a 87 anos) apresentando um grande número de problemas. Nosso exame mostrou que a maioria das mulheres (73%) não tem conhecimento da ligação entre HPV e o câncer cervical, embora, 97% soubessem que o Papanicolaou é o teste de rastreamento para o câncer cervical. As mulheres que estavam cientes da ligação entre HPV e câncer cervical foram aquelas que trabalham em serviços de saúde, aquelas com verrugas genitais e/ou com Papanicolaou anormal.
Oitenta e cinco por cento das mulheres declararam que necessitavam saber se foram infectadas pelo HPV através da transmissão sexual. O HPV também é transmitido no período perinatal. O papel de tais infecções na etiologia da malignidade cervical é desconhecido. O HPV, entretanto, desempenha papel na condilomatose infantil e na papilomatose da laringe.
As mulheres necessitam saber se também têm HPV devido à predisposição, em algumas famílias, para o desenvolvimento de lesões cervicais intra-epiteliais. Pode haver um co-fator genético. Em nossa prática, há três famílias nas quais as mulheres que se submeteram ao tratamento para o câncer cervical ou displasia cervical severa têm as filhas que estão agora recebendo tratamento para a doença de alto grau. As filhas são positivas para tipos de HPV de alto risco e vêm de famílias sem história de abuso sexual. Estudo futuro é necessário para determinar se isto é resultado da transmissão vertical ou a predisposição genética para NIC e infecção crônica por HPV.
A necessidade de detectar HPV é também importante para identificar a presença de vírus de baixo risco o que pode evitar supertratamento e reduzir a ansiedade da paciente.
O direito de saber
Os educadores em saúde pública têm informado as mulheres sobre o rastreamento pelo Papanicolaou, mas não sobre HPV. Esta falha infringe os direitos das pacientes? Nos Estados Unidos, os direitos das pacientes são decididos pelo Governo Federal e pela Legislatura do Estado. Falha na informação das mulheres sobre HPV pode constituir falha no consentimento informado ou no diagnóstico.
No Managed Care, as companhias de seguro determinam quais os testes uma mulher pode realizar. Muitos assuntos ginecológicos têm sido decididos pela Legislatura do Estado. Em Massachusetts, lobistas políticos e grupos de interesse público obtiveram a cobertura para exames ginecológicos anuais e fertilização in vitro. As legislações têm permitido às mulheres o direito de 48 horas de estadia no hospital após o parto normal e de três dias após cesariana.
Em Massachussetts, também estão sendo feitas tentativas de diminuir a incidência do câncer cervical. Depois da revelação de que muitas mulheres, incluindo muitas daquelas que apresentam câncer cervical, não terem recebido um exame de Papanicolaou, a Legislatura criou, em 1977, uma lei (Lei Geral 111 seção 53 a) indicando que cada mulher tem o direito ao Papanicolaou quando entrar em um hospital. É difícil, entretanto, avaliar o impacto desta lei ou assegurar sua aplicação dentro de uma população de 6,1 milhões, onde a cada ano o câncer cervical é responsável por aproximadamente 320 casos novos e 85 mortes. A maior incidência, de 22/100.000, ocorre entre mulheres de 70 a 75 anos.
Desde 1993, em Massachussets, se tem fornecido fundos para a instrução dos médicos e mulheres com mais de 40 anos que não podem realizar rastreamento e tratamento para o câncer de mama e colo. A informação sobre o HPV não tem sido dada neste programa. A experiência passada indica que o Departamento de Saúde Pública, normalmente, agirá apenas se pressionado. Por exemplo, os secretários da saúde pública dos Estados Unidos foram lentos em tomar medidas durante os primeiros anos de epidemia de AIDS. Foram detidos por forças políticas cheias de homofobia e pela negação sobre as maneiras potenciais de transmissão. A instrução maciça necessária foi empreendida preferivelmente por muitos grupos agressivos e politicamente ativos.
Mulheres e clínicos necessitam de educação sobre o HPV. É necessário maior foco da mídia sobre o HPV e o câncer cervical porque a força da mídia dirige, freqüentemente, o interesse público, o que motiva, então, a ação dos secretários de saúde pública.
Para que as mulheres tenham direito à informação sobre HPV e o direito de serem testadas para o vírus, primeiramente devem abraçar o HPV como um assunto da mulher, já que o obstetra e os ginecologistas dos Estados Unidos têm relutado em disseminar a informação sobre a ligação entre o HPV e o câncer. Mais de 600.000 casos de lesões cervicais intra-epiteliais são tratados anualmente nos Estados Unidos. Estas mulheres são ditas como tendo displasia cervical, ou "pré-câncer", mas raramente, em todos os casos, é mencionado o papilomavírus humano. Conseqüentemente, muitas estão submetendo-se à cirurgia sem saber que sua doença começou como uma infecção viral.
A necessidade de um melhor teste para o rastreamento
O melhor rastreamento para todas as mulheres deve ser o nosso objetivo. O Papanicolaou tem taxa de falso negativo de 30%, de modo que, nos Estados Unidos, onde há 15.000 novos casos de câncer cervical a cada ano, 7.500 destas mulheres foram rastreadas - um número inaceitável para um câncer que pode ser prevenido e com causa conhecida.
Para que os médicos mudem sua conduta, devem, primeiramente, aceitar que o câncer cervical tem etiologia infecciosa. Imunização e terapias médicas então virão rapidamente.
Em nossa prática, cada paciente é informado sobre o Papanicolaou e o fato de que ambos o exame tradicional e o Thin-Prep estão disponíveis. Então, o paciente e o clínico decidem qual método de rastreamento apropriado. O Papanicolaou em meio líquido tem como vantagem maior sensibilidade e o fato da amostra poder ser armazenada por aproximadamente três semanas. Se o resultado mostrar atipia ou SIL de baixo grau, o teste de HPV pode ser realizado com a amostra armazenada sem a necessidade de se chamar a paciente para nova coleta.
As mulheres com Papanicolaou atípico (ASCUS ou AGUS), aquelas com SIL de baixo e alto grau no Papanicolaou ou na preparação líquida de Thin-Prep, requerem o teste de HPV. Em minha prática, novos pacientes que são referidos para colposcopia devido a dois testes de Papanicolaou atípicos, recebem aconselhamento sobre o HPV e sobre o teste de HPV. Se a colposcopia mostrar SIL de alto grau, então se indica o tratamento. Se a colposcopia for negativa, então o resultado do teste de HPV determina o tratamento subseqüente.
Indo mais adiante, as mulheres devem saber a verdade. Para que os médicos digam a verdade, eles devem realizar o teste de HPV. O conceito não é diferente daquele no qual se realizam testes para outros tipos de vírus em paciente com Hepatite ou para HIV se há suspeita de AIDS. No futuro, entretanto, o teste de HPV deve ser simples em sua realização e fornecer rapidamente o resultado. A Captura Híbrida II é este teste.
