|
Associação Brasileira de Psiquiatria
INTRODUÇÃO
Os benzodiazepínicos foram amplamente prescritos no tratamento dos transtornos ansiosos durante toda a década de 70, como uma opção segura e de baixa toxicidade. A empolgação inicial deu lugar à preocupação com o consumo ao final da mesma década: pesquisadores começavam a detectar potencial de uso nocivo e risco de dependência entre os usuários de tais substâncias 1 (D). Atualmente, os BDZs ainda possuem indicações precisas para controle da ansiedade e como tratamento adjuvante dos principais transtornos psiquiátricos, mas continuam sendo prescritos de modo indiscriminado, tanto por psiquiatras quanto por médicos de outras especialidades 2 (C).
Estima-se que 50 milhões de pessoas façam uso diário de benzodiazepínicos. A maior prevalência encontra-se entre as mulheres acima de 50 anos, com problemas médicos e psiquiátricos crônicos. Os benzodiazepínicos são responsáveis por cerca de 50% de toda a prescrição de psicotrópicos 3 (B). Atualmente, um em cada 10 adultos recebem prescrições de benzodiazepínicos a cada ano, a maioria desta feita por clínicos gerais 4 (D). Estima-se que cada clínico tenha em sua lista 50 pacientes dependentes de benzodiazepínicos, metade destes gostariam de parar o uso, no entanto 30% pensam que o uso é estimulado pelos médicos 5 (D).
A mortalidade nos dependentes de benzodiazepínicos é três vezes maior que na população geral, porém não se observa aumento significativo da mortalidade em pacientes dependentes de benzodiazepínicos quando comparados com pacientes com similar grau de morbidade 6 (C).
Há algumas características farmacológicas que influenciam a escolha do tipo de benzodiazepínico a ser prescrito pelo médico:
LIPOSSOLUBILIDADE
Os benzodiazepínicos são altamente lipossolúveis, o que lhes permite uma absorção completa e penetração rápida no SNC, após a ingestão oral. A lipossolubilidade é variável entre os benzodiazepínicos; o midazolam e o lorazepam também possuem boa hidrossolubilidade e são agentes seguros para a administração intramuscular. Já o diazepam e o clordiazepóxido são altamente lipossolúveis e, por isso, têm distribuição errática quando administrados por essa via. Desse modo, a utilização da via intramuscular deve ser evitada para esses 7 (D).
METABOLIZAÇÃO E MEIA-VIDA
As vias de metabolização e a meia-vida são aspectos importantes, tanto para escolha terapêutica de um benzodiazepínico quanto para o manejo de intercorrências como intoxicações e síndrome de abstinência. Os benzodiazepínicos têm metabolização hepática 8 (D). O clordiazepóxido é ostensivamente metabolizado. Já o lorazepam e o oxazepam são conjugados diretamente, demandando pouco trabalho hepático, portanto estão indicados para os idosos e hepatopatas 7 (D).
Os benzodiazepínicos são classificados, de acordo com sua meia-vida plasmática, como sendo de ação muito curta, curta, intermediária e longa. Apesar dessa divisão, sabe-se hoje que o grau de afinidade da substância pelo receptor benzodiazepínico também interfere na duração da ação. A Tabela 1 apresenta a dose-equivalência dos principais benzodiazepínicos, bem como os principais parâmetros terapêuticos dessa classe 8 (D).
Os benzodiazepínicos possuem cinco propriedades farmacológicas. São sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes 8 (D). Apesar de presentes em qualquer tipo de BDZ, algumas propriedades são mais notórias em um do que em outro. O midazolam é um BDZ com propriedades emi-nentemente sedativa-hipnóticas. Já o alprazolam é mais ansiolítico e menos sedativo.
EFEITOS COLATERIAIS
Apesar de geralmente bem tolerados, os BDZs podem apresentar efeitos colaterais (Quadro 1), principalmente nos primeiros dias 9 (D). Desse modo, os pacientes devem ser orientados a não realizarem tarefas capazes de expô-los a acidentes, tais como conduzir automóveis ou operar máquinas.
PRECAUÇÕES, CUSTOS E RISCOS COM O USO DE BENZODIAZEPÍNICOS
Ao escolher um tratamento com benzo-diazepínicos, deve-se pensar também nas complicações potenciais, tais como: efeitos colaterais, risco de dependência e custos sociais 11 (D) (Quadro 2).
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DOS BENZODIAZEPÍNICOS (SAB)
Os benzodiazepínicos têm potencial de abuso: 50% dos pacientes que usam benzodiazepínicos por mais de 12 meses evoluem com síndrome de abstinência (provavelmente ainda mais em clínicas especializadas)12 (D). Os sintomas começam progressivamente dentro de 2 a 3 dias após a parada de benzodiazepínicos de meia-vida curta e de 5 a 10 dias após a parada de benzodiazepínicos de meia-vida longa, podendo também ocorrer após a diminuição da dose 13 (D) (Quadro 3).
Abstinência refere-se à emergência de novos* sintomas seguintes à descontinuação ou redução dos benzodiazepínicos. Ela deve ser diferenciada dos sintomas de rebote, que se caracterizam pelo retorno dos sintomas originais para os quais os benzodiazepínicos foram prescritos, numa intensidade significativamente maior.
Ocorrem dentro de poucos dias após a retirada dos benzodiazepínicos e permanecem por vários dias 14 (D).
Numa pequena minoria pode ocorrer o que se chama de síndrome de abstinência protraída ou pós-abstinência. Os sintomas são similares aos da retirada dos benzodiazepínicos, porém em menor número e intensidade, podendo durar alguns meses. A retirada gradual e um acompanhamento psicológico mais freqüente e prolongado colaboram no alívio destes sintomas 10 (D).
TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA DOS BENZODIAZEPÍNICOS
Não se justifica o uso de benzodiazepínicos por longos períodos, exceto em situações especiais 15 (D). Apesar do desconforto inicial, devido à presença da síndrome de abstinência, pacientes que conseguem ficar livres de benzodiazepínicos por pelo menos cinco semanas apresentam redução nas medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida 16 (B).
Não se deve esperar que o paciente preencha todos os critérios da síndrome de ependência para começar a retirada, uma vez que o quadro típico de dependência química – com marcada tolerância, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado - não ocorre na maioria dos usuários de benzodiazepínicos, a não ser naqueles que usam altas dosagens. É importante salientar que mesmo doses terapêuticas podem levar à dependência 17 (D).
A RETIRADA DOS BENZODIAZEPÍNICOS
A melhor técnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva é a retirada gradual da medicação 18 (D), sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses terapêuticas. Além das vantagens relacionadas ao menor índice de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa técnica é facilmente exeqüível e de baixo custo.
Alguns médicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. Já outros negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas 19 (D). Os 50% iniciais da retirada são mais fáceis e plausíveis de serem concluídos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicação pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatória. É de grande valia oferecer esquemas de redução das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subseqüentes de redução.
SUBSTITUIÇÃO POR BENZODIAZEPÍNICOS DE MEIA-VIDA LONGA
Pacientes que não conseguem concluir o plano de redução gradual podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam ou clonazepam 19 (D). Comparado a outros benzo-diazepínicos e barbituratos, o diazepam mostrou ser a droga de escolha para tratar pacientes com dependência, por ser rapidamente absorvido e por ter um metabólito de longa duração – o desmetildiazepam – o que o torna a droga ideal para o esquema de redução gradual, pois apresenta uma redução mais suave nos níveis sangüíneos 20 (D).
MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS
O tratamento da dependência dos benzodiazepínicos envolve uma série de medidas não-farmacológicas e de princípios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a SAB e manter-se sem os benzodiazepínicos. O melhor local para tratamento é o ambulatorial, pois leva o maior engajamento do paciente e possibilita que, tanto mudanças farmacológicas quanto psicológicas, possam ocorrer ao mesmo tempo.
Suporte psicológico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto após a redução da dose, incluindo informações sobre os benzodiazepínicos, reasseguramento, promoção de medidas não-farmacológicas para lidar com a ansiedade.
MANUTENÇÃO SEM BENZODIAZEPÍNICOS
Nesta fase, o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de lidar com estresse sem os benzodiazepínicos, bem como ênfase na melhora da qualidade de vida. Deve-se oferecer apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade, psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de estados depressivos subjacentes. Ajudá-lo a distinguir entre os sintomas de ansiedade e abstinência e oferecer suporte por longo prazo 21 (D).
REFERÊNCIAS
1. Griffiths RR, Ator NA. Benzodiazepine self-administration in animals and humans: a comprehensive literature review. NIDA Res Monogr 1980; (33): 22-36.
2. Holden JD, Hughes IM, Tree A. Benzodiazepine prescribing and withdrawal for 3234 patients in 15 general practices. Fam Pract 1994; 11:358-62.
3. Hallfors DD, Saxe L. The dependence po-tencial of short half-life benzodiazepines: a meta-analysis. Am J Public Health 1993;83:1300-4.
4. Hirschfeld R. M. A. General Introduction. In Benzodiazepines – Report of the W. P. A. Presidential Educational Task Force; Edited by Y. Pelicier –1993.
5. Mental Health Foundation (MHF). Guidelines for the prevention and treatment of benzodiazepine dependence. Washington: MHF; 1992.
6. Piesiur-Strehlow B, Strhlow U, Poser W. Mortality of patients dependent on benzodiazepines. Acta Psychiatr Scand 1986; 73:330-5.
7. Gorenstein C, Pompéia S. Farmacocinética e Farmacodinâmica dos benzodiazepínicos. In: Bernik MA, editor. Benzodiazepínicos: quatro décadas de experiência. São Paulo: Edusp; 1999.
8. Hollister LE, Csernansky. Benzodiazepines. In: Hollister LE, Csernansky, editors. Clinical Pharmacology of Psychoterapeutic Drugs. New York, Churchill Livinstone, 1990.
9. Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. Benzodizepines – side effects, abuse risck and alternatives. Am Fam Physician 2000; 61:2121-8.
10. Podhorna J. The experimental pharmacotherapy of benzodiapine withdrawal. Curr Pham Des 2002; 8:23-43.
11. Juergens SM, Cowley D. The Pharmacology of Sedatives-Hypnotics in In: Graham AW, Schultz TK. Principles of addiction medicine. Chevy Chase: ASAM 1998; 2:117-130.
12. Bateson AN. Basic pharmacologic mechanisms involved in benzodiazepine tolerance and withdrawal. Curr Pharm Des 2002; 8:5-21.
13. Miller NS. Liability and efficacy from long-term use of benzodiazepines: documentation and interpretation. Psychiatric Ann 1995; 3:166-73.
14. Schweizer E, Rickels K. Benzodiazepine dependence and withdrawal: a review of the syndrome and its clinical management. Acta Psychiatr Scand Suppl 1998;
393:95-101.
15. Westra HA, Stewart, SH, As-need use of benzodiazepine in managing clinical anxiety: incidence and implications. Curr Pharm Des 2002; 8:59-74.
16. Rickels K, Schweizer E, Case WG, Greenblatt DJ. Long-term therapeutics use of benzodiazepines. I. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:899-907.
17. Tyrer P. Dependence as a limiting factor in the clinical use of minor tranquillizers. Pharmac Ther 1988; 36:173-88.
18. Rickels K, DeMartinis N, Rynn M, Man-dos L. Pharmacologic strategies for discontinuing benzodiazepine treatment. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:12S-6S.
19. DuPont RL. A physician’s guide to discontinuing benzodiazepine therapy. West J Med 1990; 152:600-3.
20. Perry PJ, Alexander B. Sedative/hypnotic dependence: patient stabilization, tolerance testing and withdrawal. Drug Intell Clin Pharm 1986; 20:532-7.
21. Ashton H. The treatment of benzodiazepine dependence. Addiction 1994; 89:1535-41.
IMPORTANTE
- Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios.
- As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.
|
