Genética/Clonagem/Terapia gênica - Fibrose cística
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Genética/Clonagem/Terapia gênica

Fibrose cística

02/05/2007

REDE ESTADUAL DE ATENDIMENTO AOS PACIENTES PORTADORES DE FIBROSE CÍSTICA DE MINAS GERAIS

 

 

PROTOCOLO ASSISTENCIAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Belo Horizonte

2006

 

 

 

 

 

Secretário Estadual de Saúde de Minas Gerais

Marcelo Gouvêa Teixeira

Superintendente de Atenção à Saúde

Benedito Scaranci Fernandes

Gerência de Redes Assistenciais

Mauro Chrysóstomo Ferreira

Coordenadoria de Doenças Complexas

Carlos Dalton Machado

 

 

 

 

 

 

 

Comissão Estadual de Fibrose Cística

 

Alberto Vergara (CGP-FHEMIG)

Carlos Dalton Machado (SAS/SES-MG)

Francisco José Ferreira da Silveira (NUPAD)

Francisco José Caldeiras Reis (AMAM)

Cíntia Cristiane Passos (AMAM)

Maria das Graças R. Oliveira (SMS-BH)

Maria Elice Nery Procópio do Nascimento (SES)

Paulo Augusto Moreira Camargos (HC/UFMG)

 

 

 

 

 

 

Belo Horizonte

2006

 

 

 

1 INTRODUÇÃO

 

A Fibrose Cística (FC) ou Mucoviscidose (CID 10: E84) é uma doença genética autossômica recessiva, causada pela mutação em um gene localizado no braço longo do cromossomo 7, locus q31,  que codifica a proteína CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator). Até o momento, foram  identificadas mais de mil mutações do mesmo, sendo a  ΔF508 aquela mais freqüentemente encontrada. No norte da  Europa e nos Estados Unidos, esta mutação está presente em 70% dos cromossomas. No Brasil, Raskin e colaboradores (1993)  encontraram  a mutação ΔF508 nas seguintes freqüências,  de acordo com o estado:  RS: 49%, SC: 27%, PR: 44%, SP:52% e MG: 53%.

 

É a doença hereditária potencialmente letal mais comum da raça branca. No entanto, tem sido descrita  em virtualmente todas as raças. A sobrevida mediana em 2001, estimada em pacientes com FC nos Estados Unidos, era de 33,4 anos.

 

Por se tratar de uma patologia autossômica recessiva, sendo os pais sadios portadores do gene (heterozigotos), em  cada gestação existe um risco de 25% de ocorrência da doença (homozigotos) e de 75% do nascimento de crianças sadias, entre as quais  50% serão portadoras do gene defeituoso (heterozigotas) e 25%  não apresentarão essa anormalidade genética.

 

Na Europa, Estados Unidos e Canadá, a incidência da doença varia de 1:2000 a 1:5000 nascidos vivos de raça branca (caucasianos). Na Finlândia, a incidência é de 1:40000. Entre os negros, a incidência varia de 1:15000 a 1:17000 e, entre os orientais, é de 1:90000.No Brasil, há variação da incidência estimada conforme a região. Na região Sul, é mais próxima daquela descrita na  população caucasiana centro-européia, enquanto que em outras regiões diminui para cerca de 1:10000 nascidos vivos.

 

No estado de Minas Gerais, sua pesquisa no exame de triagem neonatal (“teste do pezinho”) foi iniciada no ano de 2003. Com uma cobertura de cerca de 94% dos nascimentos do estado, a incidência tem sido 1/10000. O Centro de Referência para a realização do teste é o NUPAD da Faculdade de Medicina da UFMG, sendo os pacientes triados encaminhados para acompanhamento no Hospital das Clínicas (HC-UFMG) e para o Centro Geral de Pediatria, da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG).

 

A heterogeneidade genética da Fibrose Cística  explica parcialmente a grande variabilidade na apresentação clínica da doença, em que algumas mutações são associadas com insuficiência pancreática, sendo a DF508 a mais prevalente, e outras sem insuficiência. No entanto, a correlação entre o genótipo e a gravidade da doença pulmonar é menos clara, já que há outros fatores adicionais que parecem influenciar a  taxa de sua  progressão.

 

 

 

 

2- FISIOPATOLOGIA

 

O defeito na proteína CFTR, induzido pela mutação, causa um transporte anormal dos íons cloro através da superfície do epitélio de vários órgãos, principalmente no trato gastrointestinal, pâncreas e pulmões. No caso da doença pulmonar, o transporte anormal do cloro promoveria desidratação do líquido periciliar, aumentando a viscosidade das secreções das vias aéreas,  prejudicando a ação do sistema mucociliar.

 

A alteração no funcionamento do sistema mucociliar aumentaria a capacidade de aderência de microorganismos ao epitélio brônquico, onde se multiplicam, colonizando-o.Com isso, os pacientes apresentam uma predisposição a infecções bacterianas pulmonares, causadas por determinadas bactérias, desde o período neonatal. A infecção respiratória na FC pode evoluir de forma transitória e reversível para crônica e irreversível. Uma vez estabelecido o processo inflamatório na vias aéreas, este evoluiria de maneira auto-sustentável. 

 

Um dos objetivos do tratamento é retardar ao máximo a instalação da infecção crônica, erradicando precocemente as bactérias potencialmente patogênicas. A partir do momento em que a infecção torna-se crônica, a erradicação não é mais possível, sendo apenas possível conseguir a estabilização da função pulmonar pela redução da carga bacteriana  e da inflamação pulmonar.

 

No trato respiratório, os fenômenos acima descritos alteram o clearance de microrganismos, levando a infecções recorrentes, lesões  brônquicas e bronquiectasias. No pâncreas, os dutos exócrinos ficam bloqueados, podendo haver lesões graves mesmo antes do nascimento. A maioria dos homens com Fibrose Cística é infértil, devido ao hipodesenvolvimento dos vasos deferentes, vesícula seminal, ductos ejaculatórios e epidídimo. Nas glândulas sudoríparas, o suor  possui um alto conteúdo de sódio e cloretos.

 

Todos os pacientes com Fibrose Cística apresentam as três seguintes anormalidades, embora em diferentes graus[1]:

 

  • Concentração anormal de íons inorgânicos nas secreções das glândulas serosas, sendo  mais característica a elevada concentração de sódio e cloretos no suor.
  • Aumento na viscosidade de secreções das glândulas mucosas, associado com obstrução e perda secundária da função glandular.
  • Excessiva susceptibilidade à colonização endobrônquica por grupos específicos de bactérias.    

 

 

 

 

Mutação no gene

ß

Defeito no transporte iônico

ß

Diminuição na secreção de fluidos

ß

Aumento da concentração de macromoléculas

ß

Tubulopatia obstrutiva

ß

_________________________________________________________

ß                            ß                     ß                            ß                         ß

Pulmões             Pâncreas           Intestino              Fígado         Testículos

 

 

3- MANIFESTAÇÕES  CLÍNICAS [2]

 

Em virtude do acometimento de múltiplos órgãos pelas secreções viscosas e o grau de obstrução causado por elas, a Fibrose Cística  é uma doença multissistêmica e pleomórfica, com um grande espectro de manifestações clínicas, graus de severidade e formas de apresentação, dependentes de vários fatores como o tipo de mutação genética, a idade ao diagnóstico, etc.  

 

                                                      MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS

 

Íleo-meconial (obstrutivo, vôlvulo, peritonite, atresia ileal) ou equivalentes (massas fecais, obstrução)

Insuficiência pancreática exócrina: mal-absorção, esteatorréia

Pancreatite recorrente

Hepatobiliares: icterícia obstrutiva, hipersecreção de muco, vesícula biliar atrófica, litíase biliar, cirrose biliar focal, hipertensão porta, sangramentos, hiperesplenismo

Obstrução intestinal crônica

Prolapso retal

Refluxo gastroesofágico

Hipertrofia das glândulas salivares; saliva mais espessa, com concentração iônica elevada

                                                    

MANIFESTAÇÕES METABÓLICAS E NUTRICIONAIS

Hipoproteinemia

Anemia

Desnutrição por expoliação

Hipodesenvolvimento

Diabetes mellitus (insuficiência pancreática endócrina)

                                                       

MANIFESTAÇÕES  RESPIRATÓRIAS

 

Sinusopatia crônica

Polipose nasal recorrente.

Bronquiolite

Bronquite

Broncopneumonia

Bronquiectasia

Atelectasia

Doença pulmonar obstrutiva crônica

 

                                            

MANIFESTAÇÕES DO APARELHO REPRODUTOR

 

Mulher: aumento da viscosidade do muco vaginal, diminuição da fertilidade (20 a 30% do normal), devida em parte à gravidade da doença pulmonar.

 

Homem: esterilidade, devida à obstrução, hipodesenvolvimento ou ausência dos ductus Wolffianos, vasos deferentes, epidídimo e vesículas seminais; hérnias inguinais, criptorquia e hidrocele.

                                                 

 

                                                        OUTRAS MANIFESTAÇÕES

 

Perda excessiva de eletrólitos pelo suor: suor salgado, presença de cristais de sal na testa Þ desidratação, hiponatremia, hipercalemia, choque pelo calor (insolação).

 

 

 

O Quadro abaixo mostra as manifestações clínicas e sua incidência aproximada ao diagnóstico, segundo o grupo etário

 

 

0 A 2 ANOS

 

Íleo meconial (10 a 15% dos pacientes)

Icterícia obstrutiva

Hipoproteinemia  / Anemia

Prostração ao calor / hiponatremia

Hipodesenvolvimento

Esteatorréia (85% dos pacientes)

Prolapso retal (20% dos pacientes)

Bronquite / bronquiolite

Pneumonia estafilocócica

Diátese hemorrágica

                                                       

 

 

 

 

2 A 12 ANOS

 

Mal-absorção (85% dos pacientes)

Pneumonia  recorrente / bronquite  (60% dos pacientes)

Pólipos nasais (6 a 36% dos pacientes)

Intussepção (1 a 5% dos pacientes)

 

                                                             13 ANOS E MAIS

 

Doença pulmonar crônica (70% dos pacientes)

Baqueteamento digital

Tolerância anormal à glicose (20 a 30% dos pacientes)

Diabetes mellitus (7% dos pacientes)

Obstrução intestinal crônica  ou equivalente do íleo-meconial (10 a 20% dos pacientes)

Pancreatite recorrente

Cirrose biliar focal (15 a 25% dos pacientes)

Hipertensão portal (2 a 5% dos pacientes)

Cálculos biliares (4 a 14% dos pacientes)

Aspermia (98% dos pacientes)

 

 

 

 

4- CRITÉRIOS  PARA  O  DIAGNÓSTICO  DE  FIBROSE  CÍSTICA

      Para o estabelecimento do diagnóstico de Fibrose Cística, devem estar presentes uma ou mais das manifestações clínicas abaixo-relacionadas, associadas à elevação dos cloretos no suor (em duas ou mais ocasiões diferentes) ou à identificação genética de duas mutações de Fibrose Cística ou à anormalidade do transporte iônico epitelial nasal (medida da diferença de potenciais do epitélio nasal):

·        Doença pulmonar obstrutiva / supurativa crônica ou doença sinusal crônica

·        Insuficiência pancreática exócrina crônica

·        História familiar de Fibrose Cística (irmãos ou parentes de 1° grau): em  apenas 20% dos pacientes.

·        Resultado positivo da triagem neonatal (em duas ocasiões diferentes)

 

4.1- Triagem neonatal

É a dosagem da Tripsina Imunorreativa (IRT), uma enzima pancreática que reflui para o sangue, devido à obstrução intra-útero dos dutos e canalículos pancreáticos. Nos pacientes de Fibrose Cística, a taxa é 5 a 10 vezes mais elevada que nos recém-nascidos normais.

O sangue deve ser colhido em papel de filtro, até o 5° dia de vida. Os valores de referência dependem do Kit usado. Quando o resultado é positivo, deverá ser colhida nova amostra, no máximo até 45 dias de vida. Caso a segunda amostra seja positiva, a criança deverá ser encaminhada  para fazer o teste do suor. Na impossibilidade de colher-se a segunda amostra, deve-se também encaminhar a criança para fazer o teste do suor.

 

4.2- Teste  do suor 

 É  a dosagem de eletrólitos (Cloretos e Sódio) no suor. Na atualidade, é o padrão-ouro para o diagnóstico da Fibrose Cística, com sensibilidade e especificidade superiores a 95%. Nos pacientes com a doença,  a concentração de Cloretos é 3 a 5 vezes maior que em indivíduos normais. O método de indução do sudorese e coleta a ser usado será o macroduct, com dosagem de cloretos através do aparelho cloridrômetro. Os valores de referência são:

·        Crianças normais: abaixo de 40 mEq/l

·        Crianças com Fibrose Cística: acima de 60 mEq/l

·        Adolescentes e adultos com Fibrose Cística: acima de 80mEq/l

·        Valores entre 40 e 60 mEq/l são considerados duvidosos, devendo ser realizado novo exame.

Não há correlação entre os valores encontrados no suor e a gravidade da doença.

 

4.3-Análise das mutações: Teste de DNA

A identificação de duas mutações conhecidas confirma o diagnóstico de Fibrose Cística. Se for detectada apenas uma mutação ou se nenhuma for encontrada, não se pode excluir o diagnóstico. Até o momento, já foram descritas mais de mil mutações. O achado das 25 mais freqüentes detecta  80 a 85% dos alelos dos pacientes, o que mostra não ser este exame muito sensível, além de constituir-se num procedimento de alto custo.

                                                

                 

                           

5- EXAMES COMPLEMENTARES AO DIAGNÓSTICO   

 

5.1- Testes  de função pancreática exócrina

A dosagem de gordura fecal pelo método de Van der Kamer (Sudan III), em fezes de 72h, é o teste mais utilizado. Para uma ingestão de dieta padronizada em 60g de gordura por dia, o valor de referência  é de até 3 gramas/ 24h.

 

5.2- Testes de função hepática

A fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase (GamaGT) aumentam progressivamente, por causa de estase biliar com regurgitação; as transaminases podem permanecer normais ou levemente aumentadas por longos períodos; pode haver  hipoalbuminemia e hipoprotrombinemia.

 

5.3- Bacteriologia das secreções respiratórias

As culturas persistentemente positivas para Pseudomonas aeruginosa do tipo mucóide, Staphylococcus aureus ou Burkholderia cepacea no escarro, esfregaço orofaríngeo, aspirado traqueal ou sinusal ou lavado broncoalveolar são sugestivas de Fibrose Cística, embora possam ser encontradas em outras doenças respiratórias.

 

 

 

5.4- Testes de função pulmonar

Inicialmente, verifica-se um padrão obstrutivo, pelo comprometimento das pequenas vias aéreas. Com a progressão da doença, há mudança para o padrão restritivo, devido à supuração aliada à fibrose progressiva. A redução da PaO2, devida à obstrução de  pequenas vias aéreas, evolui para hipoxemia e, mais tardiamente, para hipercapnia.

 

5.5- Avaliação urogenital

Deverá ser realizada quando as manifestações da Fibrose Cística são atípicas. Indivíduos que apresentam a Síndrome de ausência congênita bilateral dos vasos deferentes (ACBVD) ou que os tenham rudimentares, normalmente não têm manifestações respiratórias nem insuficiência pancreática, podendo ter concentrações de Cloretos no suor normais, borderline ou elevadas. Nesses casos, só se poderá firmar o diagnóstico de Fibrose Cística se houver concentrações elevadas de cloretos no suor ou a identificação de duas mutações da doença ou pela  anormalidade do transporte de eletrólitos através do epitélio nasal.

 

6- ABORDAGEM GERAL

 

Devido ao seu caráter multissistêmico e crônico, o tratamento deve ser acompanhado por equipes multiprofissionais capacitadas, em Centros de Referência. Deve ter início o mais precoce possível e ser individualizado, levando-se em conta a gravidade e os órgãos acometidos. Os objetivos gerais do tratamento são:

·        Apoio psico-social e educação continuada do paciente e dos familiares

·         Profilaxia das infecções

·         Correção da insuficiência pancreática e da desnutrição

·         Detecção precoce e controle da infecção pulmonar

·         Melhora da obstrução brônquica e da drenagem das secreções

·         Monitoramento da progressão da doença e das complicações

·         Aconselhamento genético familiar

                                    

6.1- Imunizações

Os pacientes com FC devem receber além das vacinas habituais, a vacina anual contra Influenza.

 

6.2- Tratamento da insuficiência pancreática e da desnutrição

 

6.2.1- Reposição de enzimas pancreáticas

O objetivo é evitar a instalação ou o agravamento da desnutrição e as complicações. A dosagem inicial das enzimas é de 500 a 2000U de lipase/kg/refeição/dia ou 2000 a 4000U/kg/dia (média de 5 refeições ao dia), sendo frequente a necessidade de ajustes. O seu uso é contínuo e devem ser administradas antes de todas as refeições. As cápsulas contêm microesferas de liberação entérica. No trato respiratório, os fenômenos acima descritos alteram  o clearance de microrganismos, levando a infecções recorrentes, lesões  brônquicas e bronquiectasias. No pâncreas, os dutos exócrinos ficam bloqueados, podendo haver lesões graves mesmo antes do nascimento. A maioria dos homens com Fibrose Cística é infértil, devido ao hipodesenvolvimento dos vasos deferentes, vesícula seminal, ductos ejaculatórios e epidídimo. Nas glândulas sudoríparas, o suor  possui um alto conteúdo de sódio e cloretos.

 

6.2.2- Reposição das vitaminas lipossolúveis:  as vitaminas A, D, E e K devem  ser administradas continuamente (uma vez ao dia), por via oral, através de formulações hidrossolúveis.

 

6.2.3-Suporte nutricional:  é recomendada a oferta de 50 a 100% de calorias acima das necessidades para a idade. A dieta deve ser hipercalórica e hiperproteica, com teor normal de lípides. Devem ser oferecidos suplementos alimentares, de uso diário.

 

6.2.4- Outras medidas: nos casos mais graves, podem ser indicadas alimentação através de sonda  nasogástrica noturna, nutrição parenteral ou gastrostomia/jejunostomia.   

 

                                                                 

     6.3-Diagnóstico microbiológico

 

O espectro de patógenos relacionados à FC permanece limitado. A seqüência clássica tem relação com a idade e consiste da infecção pelo Staphylococcus aureus nos primeiros anos de vida , seguido do Haemophilus influenzae  e Pseudomonas aeruginosa. Durante a última década, o complexo Burkholderia cepacia tornou-se um patógeno importante na FC. Além destes, são considerados microorganismos patogênicos para os pacientes com FC o Alcalígenes xylosoxidans, Aspergillus fumigatus e algumas espécies de micobactérias atípicas.

 

6.3.1-Escarro: Os paciente que tenham tosse produtiva, devem colher o escarro em toda consulta de controle ou durante consultas decorrentes de exacerbação. Na maioria dos casos, a amostra adequada de escarro pode identificar infecção de vias aéreas inferiores. Em pacientes com pouca produção de escarro, deve ser estimulada a coleta em casa. Cepas de Pseudomonas e Burkholderia podem ser cultivadas de amostras estocadas, em temperatura ambiente, vários dias após a coleta. Entretanto, é preferível que as amostras sejam refrigeradas, e idealmente, processadas  duas a três horas após a coleta, o que aumenta as chances de se isolar as bactérias. O fisioterapeuta pode estimular o paciente a colher o escarro. Os vômitos podem conter grande quantidade de escarro, sendo uma fonte potencial de secreções respiratórias para cultura. A expectoração pode ser induzida pela nebulização de substância salina hipertônica (4 a 6%) (77-80). Deve ser dado broncodilatador previamente à nebulização com  substância hipertônica, para diminuir o risco de broncoespasmo.

 

6.3.2- Swab de orofaringe: Deve ser colhido em toda consulta de controle ou de urgência nos pacientes que não têm escarro ou não se consegue colher o escarro. Em um trabalho constatou-se que a cultura positiva para S. aureus e P. aeruginosa é altamente preditiva de infecção respiratória de vias aéreas inferiores, mas resultados negativos não afastam a possibilidade de infecção respiratória baixa. Em outro estudo, a cultura negativa foi considerada útil em descartar infecção respiratória baixa, por outro lado, a cultura positiva não coincidiu com a presença da P. aeruginosa no trato respiratório inferior.

 

6.3.3-Aspirado Laríngeo: Pode ser realizado, por profissional habilitado, aspirado laríngeo em pacientes que não conseguem eliminar o escarro. O material é obtido com a introdução de uma sonda até 8 a 10 cm pela nasofaringe. A manobra estimula a tosse e permite a aspiração do material. A secreção é removida da sonda por instilação de solução salina e enviada para cultura .

 

6.3.4- Lavado broncoalveolar: A broncoscopia, com lavado broncoalveolar, pode ser útil nos casos que evoluam com piora do quadro respiratório ou com cultura negativa de secreção de vias aéreas superiores. Também somente deve ser realizado por profissional experiente para se evitar a disseminação da infecção para os pulmões.

 

6.3.5- Anticorpos anti-Pseudomonas: É recomendável a realização da dosagem de anticorpos anti-Pseudomonas por ocasião da primeira infecção e da revisão anual. A presença de anticorpos anti-Pseudomonas sugere a presença da bactéria no trato respiratório de pacientes com Fc, enquanto a ausência praticamente afasta a possibilidade de infecção por P. aeruginosa. Freqüentemente, os níveis de anticorpos são normais durante a primeira infecção. Nesta situação, a erradicação pode ser alcançada. A monitoração regular dos níveis de anticorpos anti-Pseudomonas compensa a baixa sensibilidade das culturas de vias aéreas, em pacientes que não produzem escarro. Em pacientes crônicos, os níveis de anticorpos encontram-se sempre elevados e relacionam-se com a gravidade do envolvimento pulmonar.

 

6.3.5- Meio de cultura:  A P.aeruginosa  pode ser isolada em meios de cultura padrão, como o Agar sangue a 5% ou Agar-chocolate (72). Os meios seletivos, como o agar cetrimide, facilitam o isolamento da P.aeruginosa e inibe o crescimento de outras bactérias. As placas devem ser incubadas a 35,8 °C, numa atmosfera com CO² a 5% (92).

 

6.3.6- Antibiograma: Deve sempre ser levado em consideração para o uso clínico dos padrões de susceptibilidade antimicrobiana na FC

 

·        Há possibilidade da ocorrência de mais de uma cepa de Pseudomonas aeruginosa, com susceptibilidades antimicrobianas diferentes, isoladas de um mesmo material;

·        A definição convencional de resistência antimicrobiana, que é baseada no nível sérico da droga e na concentração inibitória mínima (CIM) in vitro, não se aplica a infecções pulmonares na FC quando tratada por antibióticos inalatórios;

·        Na presença do alginato, característica das cepas de P. aeruginosa mucóide, são necessárias concentrações 100 a 1000 vezes maiores de certos antibióticos para alcançar a CIM, se comparados com as variantes não mucóides. Com a remoção da camada de alginato, as cepas mucóides tendem a apresentar menor resistência antimicrobiana do que as cepas não mucóides.

·        Idealmente, o antibiograma deveria ser realizado também com discos de associação de antibióticos.

 

7-  Abordagem da obstrução brônquica e drenagem das secreções

 

7.1- Fisioterapia respiratória:  é um dos pilares do tratamento. A finalidade é a obtenção de uma eficaz limpeza brônquica e drenagem das secreções. Os exercícios prescritos devem ser realizados diariamente pelo próprio paciente ou familiar treinado e idealmente, uma vez por semana, com o fisioterapeuta. Os pacientes devem também ser estimulados a realizarem uma atividade física espontânea, com exercícios próprios para a idade e  treinamento regular em alguma modalidade de esporte.

 

7.2- Fluidificação das secreções brônquicas: em alguns pacientes, selecionados por critérios clínicos e de função pulmonar, é utilizada a Dnase (Dornase alfa), uma enzima que auxilia a fluidificação do muco, através da fragmentação do DNA liberado de leucócitos, células inflamatórias e células epiteliais mortas no mesmo. O uso é diário ou em dias alternados, pela via inalatória, através de nebulizador próprio.

 

7.3- Broncodilatadores: são benéficos apenas nos pacientes com quadro de broncoespasmo e resposta  broncodilatadora positiva à espirometria. 

 

7.4- Corticosteróides: os corticosteróides inalatórios podem ser úteis nos casos de Fibrose Cística com sibilância recorrente. Já os corticosteróides  orais têm sua indicação controversa, por causa dos inúmeros efeitos colaterais.

 

7.5- Anti-inflamatórios não-hormonais: no momento, não são de uso rotineiro, embora alguns estudos demonstrem benefícios  com o  uso do Ibuprofeno e da Azitromicina.

 

 

 

 

 

 

8- Tratamento antimicrobiano das infecções  respiratórias

 

O principal objetivo do tratamento é prevenir, erradicar ou controlar todos os tipos de infecção respiratória, particularmente infecções endobrônquicas causadas por Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Alcalígenes xylosoxidans, Aspergillus fumigatus e Micobactérias atípicas.

 

A escolha do antimicrobiano inicial deve ser guiada pelo antibiograma da cultura anterior e/ou pelo padrão de susceptibilidade antimicrobiana de cada centro de FC. O esquema antimicrobiano deve ser revisto se houver diferença entre os antibiogramas da cepa anterior e da cepa vigente.

 

Nos casos de resistência antimicrobiana múltipla in vitro, pode-se optar pelo esquema antibiótico que se correlacionou com evolução clínica favorável usado em tratamento anterior.

 

Devem ser considerados os seguintes aspectos para a escolha dos antibióticos venosos:

  • Padrão de susceptibilidade do microorganismo.
  • Ocorrência de efeitos colaterais prévios.
  • Alternativa mais barata.
  • Devem ser usadas doses mais altas, devendo ser feita dosagem sérica semanal dos  aminoglicosídeos.
  • O tratamento deve ser feito por  pelo menos 14 dias.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.1- Tratamento da infecção por Staphylococcus aureus


 

 

 

 

 

 

 

 

8.2- Tratamento da infecção causada por Haemophilus influenzae

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.3- Tratamento da infecção causada por Pseudomonas aeruginosa

           


 

Outras opções de tratamentos  para erradicação da P. aeruginosa

 

Tobramicina inalada 80mg, 12/12h, por 12 meses.

ß-lactâmico/tobramicina EV por 18-21 dias, seguido de 2 meses de colimicina inalada.

Antibióticos EV por 3 semanas, seguido de 3 meses de ciprofloxacina oral e/ou 80mg de tobramicina inalada.

Tobramicina e timentim ou ceftazidima EV, por 2 semanas, seguido de 2 meses de tobramicina inalada 300 mg 12/12h e ciprofloxacina oral

 

 

8.3.1- Diagnóstico de exacerbação aguda

 

Não existe uma definição universalmente aceita para exacerbação respiratória. Alguns especialistas sugerem que o paciente deva ter pelo menos 4 dos seguintes sintomas:

a.       Aumento da tosse produtiva ou do cansaço.

b.      Alteração na aparência e no volume do escarro.

c.       Alteração da ausculta respiratória

d.      Alteração da radiografia de tórax

e.       Diminuição do apetite

f.        Diminuição dos valores de função pulmonar

g.       Febre

 

O sinal objetivo mais importante para o diagnóstico da exacerbação pulmonar, em pacientes com idade suficiente para realizar provas de função pulmonar, é a queda de 10% ou mais do FEV1 ou FVC em relação aos parâmetros basais, associado à piora de 2 ou mais sintomas respiratórios.

 

 

8.3.2- Tratamento das infecções crônicas por Pseudomonas aeruginosa

 

A infecção crônica é definida como a presença da P. aeruginosa na árvore brônquica por pelo menos 6 meses, baseado em pelo menos três culturas positivas, com pelo menos um mês de intervalo entre elas, com sinais diretos (inflamação, febre, etc) ou indiretos (resposta anticorpo específica) de infecção ou dano tecidual.

A infecção crônica também pode ser diagnosticada pela presença de anticorpos específicos, em duas ocasiões diferentes, em pacientes que não expectoram ou com cultura negativa.

 

Pacientes cronicamente colonizados por P. aeruginosa, aparentemente saudáveis, apresentam risco de declínio da função pulmonar e morte prematura. Por outro lado, não existem dados conclusivos se a administração crônica de antibióticos, na ausência de sintomas clínicos, possa diminuir a velocidade de declínio da função pulmonar.

 

 

8.3.2.1- Pacientes clinicamente estáveis: podem ser tratados por demanda (tratar as exacerbações). São definidos como pacientes estáveis :

§         Paciente que apresente até quatro exacerbações leves por ano.

§         Paciente com pouca ou nenhuma produção de escarro

§         Sem cepas mucóides na cultura de secreção de vvaa

§         Com função pulmonar estável (declínio do FEV1 menor que 5% ao ano)

§         Níveis séricos de anticorpos anti-Pseudomonas baixos

 

8.3.2.2- Pacientes com instabilidade clínica: deve ser considerado o uso regular de antibióticos anti-Pseudomonas por nebulização, associado ou não ao tratamento venoso regular a cada três meses. São definidos como instáveis os pacientes que:

§         apresentem mais de quatro exacerbações por ano

§         produzam muito escarro

§         apresentem cepas mucóides

§         apresentem função pulmonar em declínio importante (queda de mais de 5% do FEV1 ao ano)

§         apresentem níveis séricos de anticorpos anti-Pseudomonas elevados, devem receber tratamento de manutenção.

 


Antibióticos anti-Pseudomonas nebulizados  terapia de manutenção– doses

 

 

Terapia antibiótica intravenosa a cada três meses

 

Não existem evidências conclusivas que suportem a terapia eletiva, ainda que a prática seja muito difundida. As vantagens e desvantagens do tratamento eletivo devem ser discutidas com o paciente e seus responsáveis.

 

Pacientes que experimentam piora da função pulmonar entre os cursos venosos trimestrais, devem receber antibióticos nebulizados nos intervalos dos cursos.

 

Pacientes cronicamente infectados, que se apresentem estáveis clinicamente, devem receber antibióticos nebulizados como tratamento de manutenção e antibióticos intravenosos apenas durante as exacerbações.

 

ESQUEMA: Cursos de duas semanas de associação de 2 antibióticos anti-Pseudomonas intravenosos, a cada 3 meses.

 

Uso continuado de macrolídeos na fibrose cística

 

O uso por longo prazo de alguns macrolídeos, como a eritromicina e a azitromicina, tem efeito benéfico anti-inflamatório em pacientes com FC, infectados por P.aeruginosa. A azitromicina diária (250 mg) por três meses, em adultos com FC, pode permitir a estabilização da função pulmonar, a diminuição do número de cursos de antibióticos venosos e a melhora do score de qualidade de vida. Poderá ser iniciada azitromicina  de forma continuada em pacientes colonizados cronicamente por P. aeruginosa, quando a evolução for insatisfatória.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.4-Tratamento de infecções causadas pela Burkholderia cepacia

 


 

Em caso de infecção grave por B. cepacia utilizar ceftazidima, meropenem ou imipenem, nas mesmas doses usadas para tratamento da P. aeruginosa.

 

 

8.5- Tratamento da Stenotrophomonas maltophilia

 

A importância clínica da S. maltophilia  na FC permanece incerta. Existem relatos de deterioração aguda em pacientes com FC após a aquisição da bactéria. Outros relatos relacionam a aquisição da S. maltophilia a uma deterioração arrastada, assim como a P. aeruginosa, entretanto, exitem estudos que não encontraram nenhuma relação. Existe um relato isolado de que a deterioração gradual somente ocorreria em pacientes colonizados com uma densidade superior a 1.000.000 de colônias por ml de escarro.

 

A S. maltophilia é resistente à maioria dos antibióticos anti-Pseudomonas. Somente o cotrimoxazol parece ter uma atividade consistente contra a bactéria, mas a minociclina, ticarcilina/clavulanato e aztreonam mais amoxicilna/clavulanato parecem ser ativos. A associação ceftazidima mais aminoglicosídeo ou ciprofloxacina tem ação sinérgica in vitro contra algumas cepas de S. maltophilia. Alguns estudos sugerem que a associação azitromicina mais cotrimoxazol tem ação sinérgica contra 20% das cepas de S. maltophilia isoladas de pacientes com FC.

 

 

8.6- Tratamento da  Alcaligenes xylosoxidans

Altas concentrações de colimicina (100 a 200 μg/ml) inibiram 92% das cepas. Minociclina, imipenem, meropenem, piperacilina e piperacilina/tazobactam tiveram atividade contra cerca de 50-60%. O cloranfenicol ou a associação minociclina mais ciprofloxacina, mais meropenem ou imipenem inibem cerca de 35% das cepas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8.7- Tratamento Aspergilose Brocopulmonar Alérgica (ABPA)

 

A ABPA é uma doença brônquica imuno-mediada que causa bronquiectasias, e resulta da exposição ao Aspergillus fumigatus. O reconhecimento e tratamento precoces previnem complicações a longo prazo. O início da ABPA pode ser abrupto ou insidioso, com quadro sorológico e radiológico precedendo os sintomas clínicos. A incidência nos EEUU é de 7,1%. Existe um limite tênue entre a suspeição e o diagnóstico de ABPA, que é baseado nos seguintes aspectos:

·        Ocorrência de sintomas de asma.

·        Alterações novas na radiologia de tórax, como atelectasias, consolidação, imagens sugestivas de bronquiectasias.

·        Níveis de Ig E acima de 500 ui/L ou aumento em 4 vezes dos títulos de Ig E.

·        Aumento da Ig E específica (RAST para Aspergillus  fumigatus) ou teste cutâneo positivo para Aspergillus  fumigatus.

·        Eosinofilia maior que 500/mm³.

·        Cultura de escarro positiva ou hifas do fungo identificadas à microscopia.

O tratamento da ABPA é com corticosteróide. A melhora clínica e radiológica, com a queda dos níveis de Ig E  após o tratamento, é uma indicação do diagnóstico apropriado.

 

Prednisona oral na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia, por 2 semanas. Se houver melhora dos sintomas, da função respiratória e da radiologia após 2-3 semanas, dar 0,5 mg/kg em dis alternados por 2-3 meses.

A resolução dos sintomas, o retorno da função pulmonar a padrões anteriores à ABPA, a resolução de alterações radiológicas e a queda da Ig E total em 35%, por dois meses, são indicadores de remissão da ABPA.

·        Se não houver redução nos níveis Ig E, considerar adesão inadequada ao tratamento com corticóide e revisar o diagnóstico. A ausência  de facies Cushingóide, durante o período de tratamento com prednisona, 1mg/kg/dia, sugere não adesão ao tratamento, ou absorção deficiente. Se houver certeza do diagnóstico, uma a duas semanas com dose de 2 mg/kg/dia de prednisona pode ser efetiva, se houver falha da dose de 1 mg/kg/dia.

·        Quando os níveis de IG E diminuírem, as doses em dias alternados podem ser diminuídas gradativamente, até a retirada completa em 8 a 12 semanas. A radiografia de tórax deve ser repetida após 1 a 2 meses, e depois a cada 4 a 6 meses. O aumento dos níveis de Ig E pode significar uma recaída, e necessitar aumento da dose de prednisona.

·        A indicação do itraconazol ainda não está bem estabelecida, não havendo trabalhos controlados sobre a questão. Entretanto, pode ser uma opção à prednisona, no caso de recaídas freqüentes. Alguns serviços iniciam o itraconazol junto com a prednisona, sendo que as doses de itraconazol usadas são de 100-200 mg, duas vezes ao dia. Os anti-ácidos e bloqueadores H2 podem prejudicar a absorção do itraconazol, que pode aumentar os níveis séricos da cisaprida e de anti-histamínicos. A função hepática deve ser monitorada durante o tratamento com o itraconazol.

 

8.8- Tratamento das Micobactérias atípicas

Não é possível determinar quando as bactérias encontradas são contaminantes ou representam uma infecção real. Não existem evidências consistentes de que o tratamento antibiótico é benéfico.

Os pacientes com doença pulmonar crônica supurativa são candidatos potenciais de infecção por micobactérias atípicas. A desnutrição, a idade avançada , a gravidade da doença, o uso freqüente de antibióticos intravenosos, diabetes mellitus e tratamento com corticóides podem ser fatores relevantes para o desenvolvimento da infecção por micobactérias atípicas. Usando-se os métodos apropriados, pode-se identificar cepas de micobactérias atípicas em cerca de 20% dos pacientes com FC.

A infecção por micobactérias atípicas pode causar infiltrados e cavitação na radiologia de tórax, tosse, hemoptise, perda de peso e febre baixa, podendo se confundir com a infecção por P. aeruginosa. Na maioria dos casos, a micobactéria não é a responsável pela infecção.

Uma única cultura positiva parece não ter significância clínica mas, se houverem vários escarros e culturas positivas, deve-se suspeitar de infecção ativa. A broncoscopia, com biópsia transbrônquica, ou endobrônquica, pode ser útil em alguns casos. A presença de granuloma confirma a doença.

A decisão de tratar é normalmente baseada em critérios clínicos, na deterioração clínica na presença da micobactéria atípica, e na falência na resposta ao tratamento de patógenos respiratórios convencionais da FC.

 

 

9- Uso de Dornase alfa

 

Trata-se da DNAase recombinante humana, medicação aplicada por inalação, que tem por objetivo clivar os filamentos de DNA oriundos de PMN mortos, resultante do processo inflamatório, diminuindo a viscosidade do muco e facilitando a expectoração.

 

Pacientes com infecção brônquica bacteriana crônica apresentam grandes quantidades de mediadores inflamatórios e DNA liberados de neutrófilos decompostos. O DNA liberado de neutrófilos mortos aumenta a viscosidade da secreção brônquica, contribuindo para aumentar o dano epitelial. O dano epitelial nas vias aéreas de pacientes com Fibrose Cística, provocado pela inflamação crônica, prejudica o clearence mucociliar e facilita a adesão e o crescimento da Pseudomonas aeruginosa, e alimenta o ciclo vicioso da inflamação brônquica.

 

 

 

A indicação do tratamento com dornase alfa é a seguinte:

  • Crianças maiores de 6 anos, que possam realizar prova de função pulmonar.
  •  Pacientes que apresentem CVF > 40%  e  VEF 1 < 70%.
  • Pacientes que apresentem produção crônica de escarro.

 

A dose usual é de 2,5 mg/dia, ou seja, nebulização de 1 ampola de dornase alfa por dia.

Apesar de haver indícios de que a dornase alfa em dias alternados pode ser eficaz, seria mais prudente adotar a dose clássica diária por três meses inicialmente, e deixar a cargo do julgamento clínico da equipe que assiste o paciente se seria indicado trocar o esquema para dias alternados.

 

Durante algum tempo houve a preocupação de que a dornase alfa pudesse aumentar os níveis de interleucina-8 e de elastase neutrofílica, tendo impacto no processo inflamatório, mas estudos posteriores não confirmaram esta hipótese.

 

 

CONTROVÉRSIA: Dornase alfa ou Solução salina hipertônica?

Existem estudos que sugerem que a solução salina hipertônica poderia ser um mucolítico eficaz na FC, obtendo resultados semelhantes à dornase alfa, mas ainda faltam estudos que garantam a segurança do uso da solução salina hipertônica a longo prazo, no que diz respeito ao aumento da taxa de infecção respiratória em pacientes com Fibrose Cística. As controvérsias se referem à possibilidade de que ao tornar a secreção brônquica mais hipertônica possa ocorrer inativação das beta defensinas humanas.

 

 

10 - Prevenção de colonização cruzada

 

Nos Centros de Referência, os pacientes com fibrose cística devem ser separados de acordo com a colonização bacteriana, podendo ser agrupados em não colonizados, colonizados de maneira intermitente ou colonizados cronicamente por determinada bactéria. Todos os esforços devem ser feitos para se evitar a colonização crônica dos pacientes, especialmente pela  Pseudomonas aeruginosa  que, caso se instale, aumenta a morbi-mortalidade.

 

Um paciente poderá ser colonizado crônico para uma bactéria e não ser para outra, razão pela qual todos os pacientes tratados em Centros de Referência receberão um cartão de identificação onde constará a situação de colonização do paciente. Se houver colonização crônica concomitante de duas ou mais bactérias, o paciente deverá ser identificado pela bactéria relacionada a um prognóstico pior.

 

Para facilitar a separação pela colonização bacteriana, os pacientes serão identificados pelos seguintes cartões:

 

  • Cartão branco: não colonizado ou com colonização intermitente.
  • Cartão amarelo: colonizado crônico por Staphylococcus aureu(MSSA ou OSSA).
  • Cartão verde: colonizado crônico por Pseudomonas aeruginosa.
  • Cartão vermelho: colonizado crônico por Staphylococcus aureus (MRSA ou ORSA), Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia ou Alcaligenes xilosoxidans.

 

 

10.1- São considerados não colonizados os pacientes com FC que nunca tiveram infecção brônquica documentada por cultura de escarro, swab de faringe ou aspirado traqueal causadas por uma determinada bactéria considerada patogênica.

 

10.2- São considerados colonizados de maneira intermitente os pacientes que apresentarem infecções brônquicas documentadas por cultura de escarro, swab de faringe ou aspirado traqueal causadas por uma determinada bactéria considerada patogênica, mas que não atinjam a freqüência de três infecções em seis meses.

 

10.3- São considerados colonizados crônicos os pacientes com FC que apresentarem três (3)  infecções brônquicas documentadas por culturas de escarro, swab de faringe ou aspirado traqueal, apesar do tratamento adequado, em um período de seis (6) meses, causadas por uma determinada bactéria patogênica.

 

 

RECOMENDAÇÃO: Os pacientes cronicamente colonizados devem ser atendidos em dias diferentes dos pacientes não cronicamente para se evitar a infecção cruzada. Os pacientes cronicamente colonizados por Staphylococcus aureus(MRSA ou ORSA), Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacia devem ser separados em grupos distintos para que não haja infecção cruzada entre eles.

 

11- Prevenção da colonização crônica da P. aeruginosa

 

A P. aeruginosa é um germe ubíquo, sendo encontrado tanto em ambientes naturais quanto em ambientes hospitalares. Pode ser encontrada em plantas, no solo e ambientes úmidos que contenha material orgânico, ou excretas humanas ou de animais. A água do mar não é um ambiente propício para o crescimento da bactéria, devido à quantidade de sal. Banheiras de hidroterapia e jacuzzis são ambientes de alto risco para contaminação por P. aeruginosa. Piscinas adequadamente cloradas não oferecem risco de contaminação.

 

11.1- Equipamentos: Nebulizadores domésticos, quando adequadamente secos, não são meios de cultura para a P. aeruginosa, mas pode sê-lo para a B. cepacia. Equipamentos odontológicos representam  um risco pequeno para a disseminação da bactéria, sendo encontrada em cerca de 2,9% dos reservatórios de água, apesar disto existem discrições de infecção por P. aeruginosa por esta via.

 

11.2- Hospital: Existem estudos que isolaram a P. aeruginosa em pias de hospitais, especialmente durante as manhãs, o que foi relacionado ao crescimento bacteriano durante a noite. A bactéria foi detectada até 180 minutos em mãos, após exposição experimental. Na vigência das práticas microbiológicas usuais, não existem evidências de que o ambiente hospitalar seja uma fonte potencial de infecção pela P. aeruginosa

 

11.3- Infecção cruzada em ambulatório de FC: as evidências são contraditórias. Como existe o risco potencial de infecção cruzada entre os pacientes com FC, considera-se como recomendável a separação de pacientes cronicamente colonizados por P. aeruginosa dos pacientes não cronicamente colonizados, em dias de ambulatórios diferentes. Seria altamente recomendável o atendimento separado de crianças diagnosticadas pela triagem neonatal das crianças maiores, em dias de ambulatório diferentes, até que as primeiras completem 2 anos de vida ou fiquem colonizadas pela P. aeruginosa.

 

11.4- Infecção cruzada entre irmãos com FC: a transmissão intra-familiar pode ocorrer, mas nem sempre ocorre.

 

11.5- Outras fontes: As taxas de contaminação fecal variam de cerca de 10% em indivíduos normais a 40% em pacientes internados. Entretanto, na FC, existem dados que apontam a contaminação das vias aéreas precedendo a contaminação intestinal .

 

 

12- Complicações  da  Fibrose Cística

                                                                         

12.1- Sistema respiratório

 

12.1.1- Pólipos nasais:  incidem em 6 a 36% dos pacientes e aparecem mais frequentemente no final da infância e início da adolescência. O tratamento  geralmente é cirúrgico e difícil. Podem ser recorrentes ou ter regressão espontânea.

 

12.1.2- Sinusite:  opacificação radiológica e hipodesenvolvimento dos seios da face ocorrem em quase todos os pacientes de Fibrose Cística. Os seios da face são colonizados pelos mesmos  microrganismos do trato respiratório inferior, ou seja: P. aeruginosa, S. aureus, H.influenzae e anaeróbios. Os  casos resistentes aos antibióticos podem necessitar  de cirurgia.

 

12.1.3- Bronquiectasias:  são progressivas e difusas  na grande maioria dos pacientes e, portanto, o tratamento deve ser clínico. O tratamento  cirúrgico é indicado apenas nos  poucos casos de lesões  localizadas e extensas, quando  o paciente apresenta  sintomas  intensos e desproporcionais à  gravidade geral de sua doença pulmonar, sem resposta  ao tratamento clínico agressivo. Há melhora dos sintomas com a ressecção cirúrgica, mas é controverso o quanto isto altera o prognóstico a longo prazo.

 

12.1.4- Atelectasias:  os achados comuns áreas esparsas de atelectasias, mas colapsos lobares completos ocorrem em menos de 5% dos pacientes, sendo o lobo médio o mais freqüentemente acometido. O tratamento é clínico e, nos casos resistentes, através de broncoscopia. A recidiva é comum.

 

12.1.5- Osteoartropatia pulmonar hipertrófica:  incide em 2 a 7% dos pacientes. É associada com doença pulmonar grave e, portanto, tende a ocorrer em pacientes mais velhos. Consiste na tríade de artrite, baqueteamento digital e periosteíte. Os ossos tubulares longos são os mais comumente atingidos. O tratamento é clínico.

 

12.1.6- Refluxo gastroesofágico: ocorre em associação com a doença pulmonar. De modo geral, responde bem ao tratamento clínico convencional.                                                    

 

12.2- Sistema cardiovascular

 

12.2.1- Hipertensão pulmonar / cor pulmonale:  a inflamação pulmonar progressiva e a hipoxemia associada resultam em remodelamento vascular pulmonar extenso, tendo como conseqüência a hipertensão pulmonar, que poderá  seguir-se de hipertrofia ventricular direita (cor pulmonale). A maioria dos pacientes melhora com o tratamento da exacerbação pulmonar aguda, restrição hídrica, diuréticos e oxigenoterapia.

 

O objetivo desta última é corrigir a hipoxemia, mantendo adequados o equilíbrio ácido-básico e a  eliminação de CO2, retardando assim a hipertensão pulmonar e o cor pulmonale.  As indicações são:  O2  ao exercício:  SaO2 < 88-90%; O2 noturno:  SaO2  < 88-90% em >10% do tempo de sono total; O2 contínuo:  PaO2 < 55 ou PaO2 < 59 mais um dos seguintes critérios:

Edema

Hematócrito > 55%

Onda p pulmonale no ECG

 

Quanto à  ventilação mecânica, considerar:

1)      Indicada: Lactentes (maioria dos casos)actentes (maioria dos casos)

Complicações reversíveis: pneumotórax, broncoespasmo,obstrução de brônquio central por muco, regime terapêutico subótimo.

 

Possível indicação: Paciente aceito como candidato a transplante.

Não indicada: Falência respiratória progressiva, que não responde à terapia padrão intensiva.

 

 

 

12.3- Sistema  digestivo    

 

12.3.1- Íleo-meconial: 90% de todos os casos são devidos à Fibrose Cística . Ocorre em 10 a 15% dos pacientes, que apresentam um quadro de obstrução intestinal nas primeiras 48 horas de vida. O tratamento  dos casos não complicados é feito através de enemas com Gastrografina, N-acetil-cisteína ou outras combinações. Os casos acompanhados de atresia, vôlvulo ou perfuração intestinal deverão ser submetidos à cirurgia.

 

12.3.2- Síndrome da obstrução intestinal distal (equivalente do íleo-meconial):  ocorre em 10 a 20% dos pacientes, sendo mais comum nos mais velhos. Na maioria dos casos, a obstrução é parcial, mas pode ser completa ou complicar-se com  vôlvulo e intussepção. O tratamento é clínico, através de enema com agentes mucolíticos ou soluções balanceadas de lavagem intestinal  por via oral ou  sonda nasogástrica. Pode haver recorrência.

 

12.3.3- Prolapso retal:  ocorre em até 20% dos pacientes, mais  comumente entre 6 meses e 1ano de idade e é frequentemente  recorrente. Resolve-se espontaneamente ao início da reposição de enzimas pancreáticas.

 

12.3.4- Pancreatite:  pode haver pancreatite recorrente, nos pacientes com função pancreática residual. É mais comum em adolescentes e adultos.  O diagnóstico diferencial é difícil e o tratamento é clínico. O quadro desaparece quando se perde totalmente a função pancreática.

 

12.3.5- Sistema hepatobiliar: Cerca de 2 a 5% dos pacientes apresentam evidência clínica de envolvimento hepatobiliar, cuja incidência e apresentação variam com a idade: icterícia obstrutiva no período neonatal, esteatose hepática (30 a 60% das crianças mais velhas), cirrose biliar focal (patognomônica de Fibrose Cística, ocorrendo em cerca de 10% dos pacientes mais velhos), cirrose multilobar (ocorre em cerca de 2% dos pacientes), que evolui para  hipertensão portal progressiva. Cerca de 30% dos pacientes têm  anormalidades de função da vesícula e 5 a 10% apresentam cálculos. Entretanto,  doença biliar clinicamente significante ocorre em somente 3,6% dos pacientes (colelitíase, colecistite e colangite). O tratamento pode ser clínico, com ácido Ursodeoxicólico ou cirúrgico (colecistectomia).  Pode haver também  estenose do colédoco.     

                                                                      

 

12.4- Sistema reprodutor

 

12.4.1- Atraso da puberdade:  devido aos  fatores nutricionais e ao efeito da doença crônica

 

12.4.2- Homens:  aproximadamente 98% dos homens com FC são inférteis, mas com funções hormonais e caracteres sexuais normais.

 

12.4.3- Mulheres:  o potencial para a gravidez existe, embora  a taxa de fertilidade seja de aproximadamente 20 a 30% do normal. Os  métodos contraceptivos devem,  portanto,  ser oferecidos a todas as mulheres sexualmente ativas

 

12.5- Diabetes mellitus

 

Cerca de 40% dos pacientes apresentam evidências de diminuição da tolerância à glicose, com níveis elevados de hemoglobina glicosilada. Diabetes mellitus franco ocorre em 7% dos adultos. Com insulina, a hiperglicemia é facilmente controlada. 

 

 

13- URGÊNCIAS NA FIBROSE CÍSTICA

 

13.1- Desidratação / Hiponatremia

 

Nas épocas de calor, bem como durante exercícios físicos ou febre, pode ocorrer desidratação aguda hiponatrêmica. Esta situação é tratada com a administração adicional de sal: refeições mais salgadas, Soro de Reidratação Oral[3] ou sal puro:

·        1 g/dia  para os menores de 1 ano

·        2 g/dia  para crianças de 2 e 3 anos

·        3 a 4 g/dia para crianças acima de 4 anos

 

  

    13.2- Hipoxemia  (PaO2 < 55 torr em ar ambiente, em repouso)

 

O objetivo da oxigenioterapia é corrigir a hipoxemia (alcançar a PaO2 > 60 Torr ), com adequada eliminação do dióxido de carbono, mantendo o equilíbrio ácido-básico, no sentido de retardar o desenvolvimento da hipertensão pulmonar e do cor pulmonale.

 

§             Hipoxemia crônica diurna:

 

Se a intensificação das medidas terapêuticas padronizadas não corrige a hipoxemia  é necessário usar oxigênio suplementar contínuo para limitar o desenvolvimento de hipertensão pulmonar e cor pulmonale.

 

§          Hipoxemia noturna:

 

Alguns pacientes apresentam adequada oxigenação diurna mas experimentam dessaturação da hemoglobina durante o sono, o que se associa ao sono REM, menor tempo de sono total e aumento e aumento da pressão arterial pulmonar.

Estes pacientes  devem receber oxigênio noturno, o que aumenta o bem estar do paciente e diminui a freqüência de internações.  Todo paciente que tiver saturação menor que 92% deve ser investigado para hipoxemia noturna, sendo indicada a suplementação se mais de 10% do tempo do sono total permanecer com menos de 90% de saturação de O2.

 

 

13.3- Pneumotórax

 

A incidência aproximada é de 1% ano. A incidência aumenta com a idade e a gravidade da doença. Aproximadamente 16 a 20% dos adultos com fibrose cística experimentam um episódio de pneumotórax em alguma época da vida.

 

Diagnóstico:

 

Deve ser suspeitado quando o paciente apresentar dor torácica de início súbito associada a desconforto respiratório. Alguns pacientes podem ser assintomáticos. Os sinais clínicos mais comuns incluem taquipnéia, taquicardia, dispnéia, palidez e cianose.

 

A radiografia de tórax em PA e perfil é o mais importante exame complementar para diagnóstico do pneumotórax. Se necessário, radiografias em inspiração, expiração e decúbito lateral contralateral ao pneumotórax, podem ser úteis para detectar a presença de ar livre no espaço pleural.

 

Tratamento:

1)      Todo paciente com pneumotórax recém diagnosticado, mesmo que assintomático, deve ser internado e mantido de observação por pelo menos 24 horas.

2)      Em pacientes assintomáticos com pneumotórax diagnosticado por achado radiológico, a radiografia deve ser repetida após 24 horas da admissão.

3)      Se o paciente permanecer estável, assintomático e sem piora radiológica do pneumotórax, poderá receber alta e ser acompanhado no ambulatório.

4)      Se o pneumotórax for sintomático ou ocupar mais de 20% do volume total do hemitórax, o paciente deve ser submetido à colocação de dreno de tórax fechado em selo d’ água.

a)      Caso o local de atendimento não disponha de condições para tal, o paciente deverá ser transferido para a unidade de saúde mais próxima apta a realizar o procedimento.

b)      Se apesar da colocação do dreno o paciente permanecer com sintomas ou não houver resolução do pneumotórax, um segundo dreno deve ser colocado.

c)      Uma vez que o escape de ar pára de acontecer (selo d’ água pára de borbulhar), o dreno pode ser retirado. 

d)      Caso haja dúvidas sobre a segurança da retirada do dreno de tórax, o mesmo deve ser fechado por 12 horas e reavaliado para verificar se haverá a recorrência do pneumotórax.

e)      Se não houver melhora do escape de ar após 5 dias, deve ser considerada a realização de cirurgia de pleurodese do hemitórax acometido por abrasão do local da fístula broncopleural ou pelo uso de agentes esclerosantes no espaço pleural (ex.: talco).

 

 

13.4- Hemoptise

 

Incidência: Cerca de 1% dos FC apresentam um episódio de sangramento maior por ano, sendo a grande maioria maior de 16 anos. A maioria das hemoptises maiores agudas em fibrose cística são auto-limitadas, durando menos de quatro dias, e não necessitando broncoscopia.

 

§         Hemoptise menor (escarro hemoptóico):

A presença de escarro hemoptóico na FC é muito comum e não requer tratamento específico. A persistência do quadro pode indicar uma exacerbação de infecção pulmonar e requerer terapia antimicrobiana. Devem ser afastados fatores contribuintes, como o uso crônico de AAS ou anti-inflamatórios não hormonais.

 

§         Hemoptise maior (sangramento intenso):

A hemoptise maior é definida como o sangramento agudo de grande quantidade de sangue, 240 ml de sangue em 24 horas, o que pode levar à asfixia ou à hipotensão aguda. O sangramento recorrente de volume substancial, mais de 100 ml por dia, por um curto período de tempo, 3 a 7 dias, também é considerado sangramento maior. Esses episódios podem desencadear:

§         Asfixia

§         Obstrução da via aérea

§         Hipotensão

§         Anemia

§         Pneumonite química

§         Exacerbação pulmonar

 

Diagnóstico

 

§         È essencial diferenciar a hemoptise maior do sangramento tem origem da vias aéreas superiores ou trato gastrointestinal.

§         A história clínica pode identificar um quadro de epistaxe, vômitos, pirose, plenituide gástrica.

§         Deve-se investigar história compatível com aspiração de corpo estranho.

§         O exame clínico pode identificar local de sangramento na via aérea superior.

§         A colocação de uma sonda nasogastrica para aspiração de conteúdo gástrico pode ajudar na diferenciação do local do sangramento.

§         Deve-se investigar o uso de drogas que podem contribuir para o sangramento como AAS, anti-inflamatórios não hormonais, anti-agregantes plaquetários, heparina , etc.

§         A radiografia de tórax pode auxiliar na identificação de alterações agudas nos pulmões, na tentativa de localização do sangramento, e na identificação de sinais  de aspiração de corpo estranho (hiperinsuflação localizada ou unilateral).

 

§         Devem ser realizados: hemograma completo com contagem de plaquetas, coagulograma, testes de função renal, tipagem sangüinea e prova cruzada, assim como cultura de escarro.

§         A broncoscopia pode ser útil na localização do sangramento, mas o procedimento pode não ter sucesso. A broncoscopia é indicada quando o sangramento persiste, recorre ou torna-se progressivo.

§         Uma vez que o local do sangramento é conhecido o procedimento mais correto é a embolização da artéria que supre a área da lesão.

 

Tratamento:

 

§         Apoio psicológico ao paciente e, se necessário, recorrer à sedação.

§         Descontinuar drogas que interfiram na coagulação.

§         Aplicar vitamina K intramuscular, mesmo se o tempo de protrombina estiver normal.

§         Se a perda de sangue for volumosa, considerar transfusão de concentrado de hemácias.

§         A maioria das hemoptises maiores está associada a exacerbações pulmonares. Deve-se iniciar com antibioticoterapia apropriada para o paciente, levando-se em conta sua colonização brônquica.

§         Colocar o paciente em decúbito lateral, com o hemitórax onde está localizado o sangramento para baixo, para evitar asfixia.

§         O paciente deve ser estimulado a tossir para expectorar o sangue.

§         Encaminhar o paciente para local de referência, para realização de angiografia intervencional, com finalidade de embolização da artéria sangrante.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REDE ESTADUAL DE ATENDIMENTO AOS PACIENTES PORTADORES DE FIBROSE CÍSTICA DE MINAS GERAIS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ORGANIZAÇÃO PARA A  ASSISTÊNCIA INTEGRAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fluxo de atendimento

 

 

 

 

 

Pacientes triados no período neonatal

 

Encaminhamento para o CR mais próximo do domicílio

 no serviço

 

Acolhimento e vinculação à equipe do Centro de Referência

Resultado de exame de suor sugestivo, realizado no CR ou em outros serviços

 

Confirmação do diagnóstico no NUPAD FM/UFMG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Contato com o Centro Viva Vida da macrorregião

(programação de consultas)

Contato com a Secretaria Municipal de Saúde

(acompanhamento domiciliar)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                         ATUAÇÃO DAS EQUIPES  DOS  CENTROS  DE  REFERÊNCIA

 

 

Os Centros de Referência devem contar com equipes multiprofissionais com experiência no atendimento à Fibrose Cística, compostas por  pneumologistas (pediátricos e/ou de adultos), gastroenterologistas (pediátricos e/ou de adultos), enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais e farmacêuticos; e apoio de outros especialistas (otorrinolaringologista, endocrinologista, cirurgiões, etc).

 

As equipes devem oferecer cuidado integral aos pacientes a elas vinculados, dar suporte e orientações aos referenciados de outros serviços, quando solicitadas, e constituir-se em locais de desenvolvimento de recursos humanos e pesquisas.

 

As consultas de rotina devem ser realizadas a cada três meses para a maioria dos pacientes (quatro consultas por ano).  A equipe multiprofissional será responsável pela  prescrição do tratamento adequado; modificações do mesmo quando necessárias; e checagem da adesão  (uso das medicações e manuseio dos procedimentos)devendo constar de

 

§         Avaliação médica,

§         Exame bacteriológico das secreções respiratórias,

§         Oximetria,

§         Avaliação fisioterápica,

§         Avaliação nutricional,

§         Avaliação psicológica 

§         Avaliação de enfermagem,

§         Acesso à assistente social.

 

 

OBS:  Nos  casos de primeira consulta, o diagnóstico deve ser revisto e é aconselhável repetir-se o teste do suor, se não tiverem sido encontradas 2 mutações para FC; fazer o estudo genético dos casos duvidosos; dosagem de gordura fecal; vinculação do paciente na equipe do Centro de Referência; fornecer as informações sobre a doença e seu manuseio.

 

·        Revisão anual e avaliação da  progressão da doença:  revisão médica, pontuação dos pacientes segundo o escore clínico de  Shwachman,  avaliação  pelo fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo,  enfermeiro e assistente social.

 

·        Avaliação dos exames complementares anuais:  cultura do escarro para micobactérias não - tuberculosas, radiografia de tórax anual e tomografia computadorizada do tórax (de alta resolução)      de 2 / 2 anos, espirometria com prova broncodilatadora e, quando apropriados, testes mais detalhados de função pulmonar, gasometria (se a saturação de O2  for menor que 92% em ar ambiente),

 

hemograma, dosagem de uréia, eletrólitos, albumina, testes de função hepática, coagulograma, dosagem de gordura fecal, teste de tolerância à glicose, glicohemoglobina (nos casos de diabetes estabelecido), eletrocardiograma (se indicado clinicamente), ultrassonografia do fígado e vias biliares (se indicado), urinálise para glicose, proteínas e sangue.

 

·        Revisão dos resultados e planejamento dos futuros tratamentos e imunizações (incluindo influenza)

 

·        Revisão do conhecimento da doença pelo paciente e família:  quando  necessário, discutir  também os problemas de fertilidade, planejamento familiar e aconselhamento genético. 

 

·        Fornecimento de dados para o Sistema de Informação de Fibrose Cística.

 

·        Enviar relatórios para as equipes dos Centros Viva Vida e da Atenção Básica  contendo informações sobre o  estado atual do paciente, o microrganismo responsável pela colonização crônica (se houver), orientações sobre o tratamento  indicado na rotina, nas exacerbações e complicações da doença e a data do retorno ao Centro de Referência.

 

·        Promover a atualização dos profissionais, através de capacitações  e  educação continuada.

 

·        Promover  sessões educacionais para pacientes e familiares.

 

·        Realizar pesquisas clínicas e publicar seus resultados; introduzir e avaliar novos tratamentos; colaborar com ensaios multicêntricos e comparecer a congressos nacionais e internacionais.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ATUAÇÃO  DAS EQUIPES REGIONAIS E MUNICIPAIS 

 

      Os Centros Viva Vida, as  Unidades Básicas de Saúde, bem como  as Equipes de Saúde da Família têm um papel fundamental no tratamento e controle dos pacientes de FC da sua área de abrangência, devendo estar adequadamente informadas sobre o seu estado atual, a medicação e os procedimentos prescritos. Devem estar especialmente preparadas para:

 

·        Referenciar os pacientes com FC suspeita ou confirmada para os Centros de Referência e verificar a regularidade das visitas aos mesmos.

·        Assegurar o cumprimento do calendário de vacinação de rotina e das vacinas especiais,  principalmente contra a influenza (a cada inverno).

·        Lidar com as infecções virais das vias aéreas superiores prevalentes na comunidade.

·        Verificar a adesão dos pacientes ao tratamento.

·        Fornecer suporte psicológico adicional ao paciente e familiares.

·        Supervisionar os cuidados e procedimentos de fisioterapia, antibioticoterapia venosa, oxigenoterapia, gastrostomia, manejo do diabetes, etc.

·        Oferecer cuidado para os pacientes em fase terminal, suporte e aconselhamento para suas famílias.

·        Solicitar e realizar exames para a revisão anual  pelos Centros de Referência.

·        Orientar os pacientes e familiares sobre o fluxo para a obtenção da medicação.

 

As consultas nas Unidades Básicas de Saúde deverão ser realizadas com a seguinte freqüência:

·        De  0 a 1 ano de idade: 1 consulta por mês no primeiro semestre

·        1 consulta de 2/2 meses no segundo semestre de vida

·        A partir de 1 ano de idade: 1 consulta de 3/3 meses

                     

 

 

 



[1] Fonte: Ribeiro,JD; Ribeiro,MAG; Ribeiro,AF. Controvérsias na Fibrose Cística – do pediatra ao especialista. Jornal de Pediatria – Vol.78, Supl.2, 2002, S173

 

[2] Adaptado de: Cystic Fibrosis, in:  Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. 6th  ed. 1998

 

[3] Observação:  uma tampa de caneta  esferográfica cheia contém 1 grama de sal.

 

 

 

 

 

http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/consulta-publica/2006/Protocolo.doc

 

 

 

 

 

 

 

 

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