Neurologia/Neurociências

Motricidade

Marco Antônio Miranda dos Santos

Movimentos anormais são sinais originados de lesões neurológicas que podem se localizar tanto no córtex como nos núcleos da base, em estruturas cerebelares e em fibras descendentes. Sua origem pode também ser psicológica. O médico deve conseguir caracterizá-los de forma adequada para que a informação colhida tenha valor diagnóstico. Devem ser pesquisados: partes do corpo afetadas pelos movimentos, padrão cinético, analisando se há ritmicidade e uniformidade; freqüência, amplitude e força, grau de voluntariedade dos movimentos, presença de fadiga, de movimentos durante o sono, relação com os movimentos normais, fatores precipitantes ou agravantes (calor ou frio, estado emocional).

Tremores: são movimentos oscilatórios e involuntários resultando da contração alternada entre grupos antagonistas de músculos. Os tremores podem ser detectados com o paciente em repouso, e são realçados quando o paciente estende seus braços para frente e os mantém afastados com os indicadores também estendidos. Alguns dos tipos de tremores mais comuns são:

Tremor de repouso: surgem com o relaxamento e diminuem ou desaparecem com a atividade muscular.

Tremor intensional: surge com o movimento e aumenta quando o indivíduo está preste a alcançar o objetivo.

Tremores finos: são movimentos rápidos que ocorrem principalmente nas mãos e dedos, realçados ao se colocar sobre o membro esticado uma folha de papel.

Tremores grosseiros: são movimentos usualmente lentos.

Fasciculações: são movimentos de contração finos, rápidos de um feixe ou fascículo de fibras musculares. São variáveis em intensidade e extensão.  Ocorrem no estado de repouso e podem ser precipitadas por fadiga, frio, tensão muscular ou atividade leve. O movimento pode ser visto através da pele, sendo mais facilmente percebidos sob uma luz adequada e pelo posicionamento do médico adjacente à superfície da pele. Fasciculação ocorre devido a lesões nos neurônios do corno anterior da coluna ou dos núcleos motores do tronco.

Mioclônus: são contrações abruptas, breves e involuntárias de porções variáveis de músculos principalmente do tronco e dos membros, ainda que possa afetar outras partes do corpo como face, língua e faringe.

Corea: são movimentos anormais de caráter explosivo, abruptos e de grande amplitude, que ocorrem em intervalos irregulares.

Hemibalismo: movimentos involuntários mais rápidos e realizados com mais força que os movimentos coréicos. São geralmente unilaterais, e continuam mesmo durante o sono, o que leva o indivíduo à exaustão.

Atetose: movimentos hipercinéticos lentos de contorção e retorção. O paciente apresenta caretas, movimentação do pescoço e das extremidades.

Distonia: movimentos lentos e bizarros de grandes partes do corpo, levando a posturas distorcidas dos membros e do tronco.

Espasmos: são contrações de um músculo ou grupo muscular devido a causas orgânicas.

Tics: são movimentos psicogênicos coordenados, correspondendo a reflexos condicionados. Podem ocorrer em qualquer parte do corpo.

Coordenação

A coordenação corresponde a regulação adequada da contração e do relaxamento dos diversos grupos musculares que participam de determinado movimento.

Coordenação equilibratória é a capacidade de manutenção do equilíbrio. O equilíbrio pode ser definido como a capacidade de controle da atividade neuromuscular com a participação dos sistemas motor e cinestésico. No exame estático pede-se que o paciente mantenha-se em ortostatismo com os pés juntos e os braços acolados ao corpo. Ele deve ser capaz de se manter nesta posição, primeiro de olhos abertos e depois fechados. Caso o paciente oscile e tenda a cair, é dito que o paciente apresenta o sinal de Roomberg  positivo. Em lesões de vias proprioceptivas o paciente tende a perder o equilíbrio com os olhos fechados. Lesões cerebelares produzem perda do equilíbrio nas duas fases do exame, ainda que a dificuldade de se manter em pé seja mais acentuada quando com olhos fechados. Se a lesão é unilateral, a oscilação tende a ocorrer em direção ao lado afetado.

Dificuldades de equilíbrio são evidenciadas quando se pede que o paciente realize ações simples como se sentar e levantar-se sem a utilização das mãos. Pular em uma perna só não é possível quando com o lado afetado por uma lesão unilateral.

A marcha é um instrumento valioso no exame da coordenação equilibratória. Pede-se que o paciente ande para frente e para trás, com os olhos abertos e fechados, procurando por quaisquer oscilações ou desvios. A marcha in tandem, feita em linha reta com o calcanhar de um pé tocando os dedos do outro, amplifica alterações. No caso de lesões cerebelares unilaterais, o paciente, ao andar em linha reta com os olhos fechados, tende a desviar a direção de sua marcha para o lado afetado.

Coordenação não-equilibratória diz respeito à capacidade de realização de movimentos finos e discretos com extremidades. A inspecção inicia-se com a observação do paciente na realização de ações simples. Devem ser notadas perdas de harmonia e de fluidez da movimentação. A perda da capacidade de controlar e calcular velocidade, força e amplitude adequadas para determinada ação é denominada dismetria. Disdiadococinesia seria a incapacidade de realização de movimentos sucessivos e alternados. Ao se pedir ao paciente que abduza o braço estendido e alternada e sucessivamente toque o próprio nariz deve-se analisar a fluidez e precisão do movimento, além da presença de oscilações e tremores. Em alterações sensoriais o paciente não consegue encontrar o nariz com os olhos fechados. Alterações cerebelares são detectadas como achados que variam desde dificuldade até incapacidade de realização do teste. A dismetria pode se manifestar em três graus: hipodismetria (o paciente para o movimento antes de alcançar o nariz), bradidismetria (o paciente para e completa o teste com movimentos lentos e hesitantes) ou hiperdismetria (o dedo alcança o nariz com força e velocidades excessivas). Uma variação deste teste é pedir que o paciente toque o próprio nariz e depois a ponta do dedo do médico, em movimentos sucessivos e alternados, enquanto o médico varia a localização de seu dedo, o que dificulta o teste e permite detecção de alterações mais sutis.

Testes para disdiadococinesia consistem de movimentos alternados e sucessivos como os de supinação e pronação dos antebraços sobre as coxas. Pode-se também requisitar ao paciente que toque a polpa digital do polegar com cada um dos outros dedos da mão rápida e repetidamente. Ritmo, precisão e fluidez dos movimentos devem ser analisados. A presença de disdiadococinesia nos membros inferiores pode ser testada com os movimentos de flexão plantar e dorsoflexão do pé. 

O teste do rechaço avalia a capacidade do paciente de aliviar subitamente a força dos músculos antagonistas. O médico impõe, com seu braço, resistência à ação de flexão do antebraço supinado do paciente. Com a retirada repentina da resistência imposta pelo médico, avalia-se se o indivíduo é capaz de interromper o movimento. Deve-se ter o cuidado de impedir que o indivíduo atinja seu próprio rosto, o que acontece devido à presença de lesão cerebelar. 

Por fim, pode-se analisar dismetria em membros inferiores pedindo-se que o paciente toque um de seus joelhos com o calcanhar do pé contralateral e deslize-o até o hálux, e então repita o teste invertendo os lados. Como em todos os testes acima, oscilações, hesitações e tremores devem ser analisados.

Marcha

A marcha pode, didaticamente, ser dividida em duas fases, considerando a movimentação isoladamente de cada membro. A fase estática começa com o apoio do calcanhar no chão. O ponto de apoio é transmitido, então, para a parte lateral do pé, enquanto o indivíduo desloca seu eixo de gravidade para frente, o que permite o movimento. Por fim, todo o ponto de apoio é deslocado para a ponta do pé, e então a fase estática do outro lado começa com os dois pés apoiados no chão. A fase de oscilação começa com a flexão das articulações do tornozelo, joelho e quadril, o que encurta o membro e permite sua elevação. O joelho é estendido e há a oscilação do membro em questão, terminando com o toque do calcanhar no chão.

A marcha normal não atrai a atenção. A posição do corpo é ereta, os braços oscilam no mesmo sentido da perna contralateral e os dois pés mantêm seus maléolos mediais próximos do plano mediano do indivíduo. Deve-se atentar-se para que diferenças na marcha inerentes de cada indivíduo não sejam interpretadas como patológicas. O exame da marcha anormal deve ser feito pedindo-se ao paciente para que ele ande, inicialmente se afastando e depois se aproximando do examinador, que deve ter uma visão do plano frontal do paciente. A marcha deve ser executada quantas vezes forem necessárias, com o paciente de olhos abertos e fechados.

Marcha cerebelar: o paciente apresenta base alargada, com passos irregulares e curtos. Ao ser requisitado que realize a marcha em tandem, o indivíduo perde o equilíbrio. Este distúrbio ocorre em lesões cerebelares e também no alcoolismo crônico.

Marcha parkinsoniana: o paciente apresenta o tronco inclinado para frente, e seus passos são curtos e arrastados. Durante a movimentação a porção superior do corpo avança mais que os membros inferiores, e os passos tornam-se involuntariamente cada vez mais rápidos, resultando na queda do indivíduo.

Marcha de ataxia sensorial: a sensação de desequilíbrio está presente, e os movimentos das pernas são bruscos. O indivíduo apresenta ataxia exagerada e sinal de Roomberg positivo se com os olhos fechados.

Marcha eqüina: com a paralisia da musculatura anterior da perna, a dorsoflexão do pé no final da fase oscilatória da marcha torna-se impossível, e o paciente apresenta o “pé-caído”. O quadril precisa ser excessivamente flexionado para que não se arraste a ponta do pé durante a oscilação. Toda a superfície e não apenas o calcanhar toca o chão no início da fase estática da marcha, resultando num estampido.

Marchas hemiparética e paraparética: a hemiplegia e a paraplegia espásticas impedem que quadril, joelho e tornozelo sejam fletidos, o que resulta em passos que descrevem semicírculos ao redor da perna contralateral. As pernas quase se cruzam a medida que o paciente anda, o que é denominado marcha em tersoura.

Bibliografia

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