Endocrinologia/Glândulas - Saiba mais: NÓDULO TIREOIDEO
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Endocrinologia/Glândulas

Saiba mais: NÓDULO TIREOIDEO

17/05/2007

 

 

1. Introdução:

Os nódulos tireóideos podem fazer parte de doenças não neoplásicas da tireóide como o bócio colóide adenomatoso e as tireoidites, assim como de doenças neoplásicas benignas e malignas. O grande dilema do clínico é diferenciar os nódulos benignos dos malignos e selecionar os pacientes que devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico.

2. Prevalência

A presença de nódulo tireóideo na população geral é um achado bastante comum, principalmente no sexo feminino (aproximadamente 6 mulheres para cada

homem) e aumenta com a idade. Estudos ultra-sonográficos têm mostrado que 30 a 50% dos adultos assintomáticos apresentam nódulos denominados incidentalomas.

3. História e exame físico

Aspectos que contribuem para o diagnóstico etiológico benigno:

História familiar de tireoidite de Hashimoto.

História familiar de nódulo tireóideo benigno.

Sintomas de hipo ou hipertireoidismo.

Nódulo de superfície lisa, elástico e móvel à deglutição

Aspectos que contribuem para o diagnóstico etiológico maligno:

História de irradiação externa do pescoço, usualmente na infância.

História familiar de câncer tireóideo.

Nódulo endurecido, de superficie irregular e fixo à deglutição

Presença de linfoadenopatia cervical.

4. Avaliação laboratorial

Os pacientes portadores de nódulos tireóideos geralmente apresentam função tireóidea normal e a dosagem sérica de T4 livre e TSH estão normais.

O hipertireoidismo clínico (T3, T4 T4livre elevados e TSH baixo) ou subclínico (T3, T4, T4 livre normais com TSH baixo) pode estar presente nos pacientes portadores de adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico.

O hipotireoidismo clínico (T4 e T4 livre baixos e TSH elevado) e subclínico (T4 e T4 livre normais com TSH discretamente elevado) pode estar presente em

pacientes portadores de tireoidite crônica autoimune e os níveis de anticorpos antitireoideanos (Ac anti-tireoglobulina e Ac anti-tireoperoxidase) frequentemente

estão elevados. A dosagem de tireoglobulina sérica pode estar elevada, principalmente nos pacientes que apresentam aumento do volume glandular.

5. Avaliação cintilográfica

A cintilografia e captação da tireóide com radioiodo ou tecnécio está indicado na suspeita clínica e laboratorial de nódulo autônomo. A maioria dos nódulos benignos são frios à cintilografia (hipocaptantes). Nódulos hipercaptantes, também chamados de nódulos “quentes”, de regra, são benignos e podem corresponder a adenoma folicular ou bócio colóide adenomatoso. Por outro lado, os carcinomas de tireóide, normalmente se

apresentam “frios” à cintilografia. Portanto, a cintilografia não é útil para diferenciar nódulos benignos de malignos, exceto se o nódulo for “quente”; nesse caso podemos descartar malignidade.

6. Avaliação ultra-sonográfica:

Deve ser realizada rotineiramente com a finalidade de confirmar o diagnóstico clínico, determinar se o nódulo é único ou múltiplo, verificar as características

macroscópicas do nódulo como contorno (regular ou irregular), ecogenicidade (normal, aumentada ou diminuida) , presença ou não de áreas líquidas ou

calcificações. A presença de uma ou mais características acima pode direcionar o raciocínio clínico para um provável nódulo benigno ou suspeito para malignidade.

Características sugestivas de benignidade: nódulo anecóico (correspondente a cisto puro), nódulo isoecóico (ecogenicidade semelhante ao do parênquima tireóideo normal, isto é com quantidade normal de células e colóide) ou hiperecóico (ecogenicidade maior que o parênquima normal representa maior quantidade de colóide em relação ao de células foliculares,

geralmente presente no bócio colóide), presença de halo hipoecóico periférico, nódulo misto (semelhante a esponja).

Características suspeitas para malignidade: contorno irregular ou borrado, nódulo hipoecóico (predomínio de células e colóide escasso ou ausente) e

presença de microcalcificações.

Classificação ultra-sonográfica dos nódulos:

Grau I (benigno): imagem anecóica arredondada, de contorno regular compatível com cisto de tireóide.

Grau II (benigno): nódulo misto semelhante a uma esponja e imagens nodulares sólidas com ecogenicidade normal (isoecóica) ou aumentada (hiperecóica), podendo apresentar calcificações ou áreas líquidas são

sugestivas de bócio colóide adenomatoso ou adenoma folicular.

Grau III (indeterminado ou duvidoso): nódulo único de ecogenicidade normal (isoecóica) inserida em glândula de volume e textura normais; nódulo de

ecogenicidade diminuida (hipoecóica), de contornos regulares, podendo apresentar área liquida e cisto com componente sólido em sua parede. Embora, a maioria desses nódulos sejam benignos, cerca de 10% desses

nódulos podem corresponder a carcinomas de tireóide.

Grau IV (suspeito para malignidade): nódulo sólido hipoecóico, de contornos irregulares e com microcalcificações é considerado suspeito para malignidade e sugestivo de carcinoma papilífero. Em mais de 50% dos casos, a citologia aspirativa confirma a suspeita. Os nódulos classificados ultra- sonograficamente como grau I e II são considerados benignos e podem ser acompanhados clinicamente; os nódulos grau III e IV devem ser submetidos à punção aspirativa por agulha fina (PAAF), para exame citológico.

7. Avaliação citológica

A punção aspirativa por agulha fina é o método mais sensível para diferenciar nódulos benignos de malignos.

Classificação citológica:

Grau I (benigno): A presença de agrupamentos de células foliculares, por vezes em arranjo folicular, cromatina uniformemente distribuída acompanhada

de regular ou grande quantidade de colóide é sugestiva de bócio colóide adenomatoso; o encontro de linfócitos em diferentes fases de maturação acompanhado de células foliculares benignas ou células de Hürthle é

compatível com tiroidite crônica autoimune.

Grau II (indeterminado): grande quantidade de células em arranjo sólido ou folicular, podendo apresentar discreta variação de volume nuclear, cromatina

regularmente distribuída, nucléolos por vezes proeminentes, colóide escasso ou ausente, é encontrado em nódulos adenomatosos e nas neoplasias

foliculares. Apenas 15% desses casos podem corresponder a carcinoma de tireóide.

Grau III (suspeito): Grande quantidade de células em arranjo sólido ou folicular, variação do volume nuclear (anisocariose), cromatina irregularmente distribuída, nucléolos proeminentes e colóide escasso ou ausente é

considerado suspeito para neoplasia maligna de tireóide.

Grau IV (maligno): Citologia compatível com carcinoma papilífero (mais freqüente), carcinoma medular, carcinoma anaplásico.

8. Conduta nos nódulos de tireóide.

Exames laboratoriais: TSH e T4 livre, Anticorpo anti-TPO

Ultra-som cervical para determinar volume da tireóide, quantidade e característica do(s) nódulo(s). Nódulos considerados benignos ao ultra-som não necessitam obrigatoriamente serem submetidos à punção aspirativa por agulha fina para estudo citológico e podem ser acompanhados clinicamente. Nódulos classificados como grau III ou IV devem ser avaliados pelo exame

citológico. Nódulos que apresentem citologia benigna, podem ser acompanhados clinicamente: nódulos com citologia indeterminada e características ultra-sonográficas benignas também podem ser acompanhadas clinicamente. Nódulos com citologia indeterminada e características ultra-sonográfica

suspeita e nódulos com citologia suspeita ou maligna devem ser encaminhados para tratamento cirúrgico.

Caso clínico

Uma mulher com 46 anos de idade é encaminhada ao endocrinologista após o ginecologista ter constatado que apresentava um aumento assimétrico da

glândula tireóide. A paciente não se queixava de sintomas locais cervicais nem apresentava sintomas sugestivos de hiper ou hipotireoidismo, exceto por discreto ganho de peso e obstipação intestinal intermitente nos últimos 5 anos.

Ao exame físico a paciente com 1,70 cm de altura e peso de 88 kg encontra-se clinicamente eutireóidea. Na região cervical anterior, a traquéia está centrada e não há linfoadenopatia. A palpação revela um nódulo com 2,0 cm de diâmetro, firme, móvel à deglutição e elástico no pólo inferior do lobo direito. O lobo esquerdo é normal à palpação.

 

�� Qual exame seria mais apropriado para a avaliação adicional da paciente?

 

�� Qual procedimento diagnóstico, no momento, seria mais útil na determinação se o nódulo é benigno ou maligno?

 

Referências:

- Tomimori E.K., Camargo R.Y. A., Bisi H., Medeiros-Neto G. Combined ultrasonographic

and cytological studies in the diagnosis of thyroid nodules. Biochimie 81, p.447-452, 1999.

Medeiros-Neto G, Camargo R.Y.A., Tomimori E.K.

- Nódulos tireóideos: guia prático para diagnóstico e tratamento. Arq Bras Endocrinol

Metabol, vol 42, nº 4, Agosto, 1998.

 

 

 

 

http://www.fm.usp.br/endoresidentes/roteiro/nodulos_tireoidianos_roteiros.pdf

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IMPORTANTE

  •  Procure o seu médico para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios. 
  • As informações disponíveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas caráter educativo.


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