Principais Aspectos da Anamnese
Este capítulo se refere à infertilidade que ocorre em pacientes com ciclos menstruais regulares, que se constituem na grande maioria das que procuram tratamento. Para elas, os principais aspectos de interesse na anamnese são:
idade da paciente: acima dos 35 anos a reserva ovariana é reduzida, com comprometimento do potencial de reprodução.
duração da infertilidade: períodos mais longos de infertilidade, tendo o parceiro espermograma compatível com fertilidade, falam a favor de lesão do trato genital, especialmente das tubas.
gestações pregressas: embora não tragam certeza de fertilidade no momento, estas pacientes tem melhor prognóstico.
paridade e abortamentos pregressos: especialmente os últimos são importantes, devendo se verificar se foram provocados ou não, se houve ocorrência concomitante de processos infecciosos (que podem comprometer a permeabilidade tubária) ou necessidade de curetagem (que pode induzir formação de sinéquias uterinas).
anomalias congênitas: especialmente as uterinas, como o útero bicorno, podem se associar a defeitos na fase lútea do ciclo menstrual, prejudicando a implantação do embrião.
cirurgias pregressas: cauterizações da cérvice ou cirurgias de conização podem levar a deficiências na produção do muco cervical, tornando-o menos permeável à penetração pelo espermatozóide. Cirurgias pélvicas pregressas podem determinar formação de aderências, com consequente impedimento da completa expressão do potencial reprodutor.
exposição a fatores de risco: da mesma forma que ocorre no homem, radiações podem alterar a foliculogênese. Medicações com potencial hiperprolactinemiante (butirofenonas, alfa-metil-dopa, alguns antiácidos, etc) podem induzir desde simples alterações na fase lútea até a ocorrência de ciclos anovulatórios.
ciclo menstrual e menstruação: a presença de dismenorréia pode estar associada a endometriose. A duração do ciclo depende da foliculogênese, e permite inferência sobre a normalidade desta.
Papel da Propedêutica Armada
Uma vez que a queixa de infertilidade na mulher com ciclos regulares, na maioria das vezes não é acompanhada de outros sintomas, a pesquisa armada desempenha papel importante na elucidação do diagnóstico. De modo esquemático, esta pesquisa pode ser dividida em pesquisa do ciclo menstrual e pesquisa da integridade genital. Na a primeira, os seguintes exames são úteis:
dosagens hormonais no terceiro dia do ciclo: nesta ocasião, não existe ainda o folículo dominante e assim as dosagens não são influenciadas pelo aumento do estradiol folicular. Tres dosagens estão indicadas:
1 FSH: exprime a reserva ovariana, que é menor na medida em que o FSH se eleva.
2 Prolactina: exclui a possibilidade das hiperprolactinemias que, mesmo leves, podem influir na fase lútea do ciclo menstrual.
3 Estradiol: se baixo na presença de FSH elevado, confirma algum grau de insuficiência ovariana, o que não ocorre se for alto e na presença de FSH igualmente elevado.
monitorização da foliculogênese: a determinação mais precisa possível da duração das fases lútea e folicular exige a determinação do dia da ovulação, que pode ser feita pela ultra-sonografia ou pela medida diária do LH, esta última tida como de maior precisão pois marca o início da luteinização e produção de progesterona pelo corpo lúteo. Entretanto, existe uma boa correlação entre as duas formas de medida, e se tem preferido o acompanhamento ultra-sonográfico pela praticidade. De um modo geral, o folículo é pré-ovulatório quando seu diâmetro médio é igual ou maior que 18 mm e anecóico ao ultra-som, tendo seu diâmetro reduzido e a ecogenicidade aumentada no período pós-ovulatório. O dia em que se observam estas alterações é o primeiro da fase lútea. Em relação ao LH, considera-se como valor de pico a dosagem plasmática maior que 20 U/L: o dia seguinte ao que ocorreu o valor de pico é o primeiro da fase lútea.
observação do crescimento endometrial: se faz pela ultra-sonografia, registrando-se a espessura do endométrio em corte sagital, bem como seu aspecto. De um modo geral, o endométrio no período peri-ovulatório apresenta um aspecto de "triplo halo" e espessura maior que 8 mm. Na fase lútea, o endométrio se apresenta homogeneamente hiperecóico.
dosagens de estradiol: permitem inferência da esteroidogênese folicular. Após a formação do folículo dominante, o estradiol deve aumentar paulatinamente e, em média, atingir valor maior que 200 pg/mL no período peri-ovulatório.
dosagem de progesterona: avalia a integridade funcional do corpo lúteo, e deve ser dosada na fase lútea média, cujo intervalo é mais precisamente conhecido se for sabido previamente o dia do ciclo em que ocorreu a ovulação. Entre o sexto e o oitavo dias da fase lútea, o valor normal para a dosagem de progesterona plasmática é considerado como maior que 10 ng/mL.
biópsia de endométrio: realizada no mesmo dia da colheita da progesterona. A análise histológica do endométrio, conhecida como datação endometrial, permitirá avaliar a maturidade do tecido, que depende da ação da progesterona. Assim, Se o endométrio estiver imaturo na concomitância de progesterona plasmática normal, isto indica defeito primário do endométrio, condição que pode ocorrer no útero bicorno, por exemplo.
A histerossalpingografia é o exame obrigatório no estudo dos contornos internos dos genitais da mulher. Evidencia o canal cervical, anomalias da cavidade uterina (pólipos, miomas submucosos, etc) e permeabilidade tubária. Além disto, exibe também o pregueamento das tubas, índice que permite inferir a funcionalidade desta estrutura, já que testes funcionais para as tubas estão ainda por ser descritos. A realização, durante o exame, das provas de Cotté imediata e de retardo (20 minutos) permite avaliar o grau com que as tubas retem o contraste, que possibilita igualmente a verificação indireta do funcionamento tubário.
Os achados da histerossalpingografia podem orientar para outros exames:
video-histeroscopia: permite o diagnóstico de certeza das alterações da cavidade endometrial e, mais ainda, através deste procedimento pode-se, na maioria das vezes, corrigir e tratar as anormalidades presentes. Dentre estas, podemos citar as sinéquias, os pólipos, os leiomiomas submucosos entre outros.
videolaparoscopia: é de fundamental importância em algumas situações. Por exemplo, pacientes ovulatórias com histerossalpingografia aparentemente sem alterações, com parceiro que apresenta espermograma normal, tem indicação de videolaparoscopia. Nestas ocasiões, freqüentemente, observa-se endometriose.
Atualmente, tem se empregado cada vez mais a exploração endoscópica das tubas uterinas,exame denominado salpingoscopia. O exame está indicado quando se suspeita de lesão do epitélio tubário resultante, freqüentemente, de processos infecciosos pélvicos.
