Introdução
O corrimento genital é queixa muito comum em Ginecologia. É caracterizado pela presença de maior volume de líquido que o necessário à lubrificação da cavidade virtual da vagina.
O conteúdo normal da vagina provém de complexa mistura de substâncias oriundas, principalmente, da secreção dos epitélios glandulares, da descamação celular do trato genital, de neutrófilos e microrganismos saprófitas e da transudação dos capilares da parede vaginal. Em certas condições fisiológicas, o conteúdo vaginal pode aumentar, como por exemplo na época da ovulação e na fase pré menstrual, durante a excitação sexual, no período neonatal, na puberdade, na gestação e no puerpério.
É muito difícil quantificar a secreção normal da vagina. Sob o ponto de vista médico, pode ser um sintoma ou sinal: sintoma quando o volume é tão grande a ponto de ser expelido pela vagina, fazendo com que a paciente perceba a região vulvar permanentemente úmida e suas roupas íntimas molhadas. Sinal, quando apesar do desconhecimento da mulher quanto ao aumento da secreção, à simples inspeção podemos observar a saída através da região vulvar de líquidos sem características fisiológicas.
A etiologia do corrimento genital é bastanta variada, sobressaindo-se os agentes de natureza infecciosa.
A infecção pode se originar do crescimento da flora normal da vagina (oportunista), assim como da colonização de novos microrganismos introduzidos através do contato sexual e agravada pela promiscuidade.
A importância da infecção genital baixa reside na sua elevada frequência e na comprovação de que muito dos microrganismos envolvidos em sua gênese são, igualmente, responsáveis pelo desenvolvimento da moléstia inflamatória pélvica.
O trato genital possui alguns mecanismos de defesa contra a ascensão de microrganismos. Fatores mecânicos, como tegumento vulvar espesso, pêlos pubianos numerosos, adequada coaptação dos pequenos lábios e perfeita justaposição das paredes vaginais, já oferecem uma barreira inicial contra os agentes infecciosos. O muco endocervical alcalino, bastante proeminente na gestação, constitui um tampão mecânico e bactericida eficaz. Sobreleva-se, entretanto, a autodepuração vaginal, como principal mecanismo contra a infecção. Decorre da presença de lactobacilos (bacilos de Döderlein), que produzem peróxido de hidrogênio e também possuem a capacidade de converter glicogênio em ácido lático. Este, por sua vez, diminui o pH, tornando-o ácido. O mecanismo de autodepuração é indiretamente regulado pelo estrogênio e, portanto, aumenta o substrato para a ação enzimática do lactobacilo.
Analisaremos, a seguir, a vaginose bacteriana, responsável por cerca de 50% das infecções genitais baixas.
Etiologia
Constitui uma infecção polimicrobiana, cuja ocorrência depende do sinergismo entre a Gardnerella vaginalis e as bactérias anaeróbias, particularmente mobiluncus e bacteróides, associada ao decréscimo de lactobacilos. Prefere-se o termo vaginose e não vaginite, pois a resposta inflamatória é discreta.
Quadro Clínico
Corrimento de quantidade variável, homogênio, branco-acinzentado, aderente, bolhoso, com odor fétido que fica mais evidente durante a menstruação e pós-coito, devido ao pH mais elevado do sangue e sêmen. Pouca irrtação vulvar e vaginal, podendo ser caracterizada por ligeiro prurido, disúria e dispareunia discreta.
Diagnóstico
- Características clínicas do corrimento;
- pH vaginal maior que 4,5;
- Testes das aminas positivo:
O teste das aminas consiste na adição de hidróxido de potássio a 10% sobre uma gota de conteúdo vaginal. Nos casos de vaginose, ocorre a liberação de aminas biovoláteis (cadaverina, putrescina e trimetilamina), as quais exalam um odor de peixe cru.
Pode ser feito a fresco ou corado pelos métodos de Gram, Papanicolau ou azul brilhante de cresil a 1%, entre outros. As principais alterações citológicas consistem na escassez de lactobacilos e leucócitos, alterações nucleares pouco evidentes e na demonstração das células-chave ou "clue cells". Estas representam células vaginais ou ectocervicais descamadas, intensamente parasitadas em sua superfície pela Gardnerella, que lhes confere aspecto granuloso característico.
Tratamento
O tratamento visa aliviar os sintomas e restabelecer o equilíbrio da flora vaginal.
Como medidas gerais, preconiza-se a abstinência sexual, a acidificação do meio vaginal e a utilização de duchas vaginais antissépticas com peróxido de hidrogênio a 1,5%. A utilização deste procedimento baseia-se no fato de que tanto a Gardnerella, quanto o Mobiluncus e os bacteróides, são extremamente sensíveis ao oxigênio liberado por este produto. Deve ser evitado o uso simultâneo de peróxido de hidrogênio e nitroimidazólicos, pois estes últimos são mais efetivos contra a G. vaginalis sob condições anaeróbicas. No entanto, o peróxido pode ser utilizado como medida auxiliar após a terapêutica antibiótica.
Quanto à terapêutica medicamentosa, representam os nitro-imidazólicos (metronidazol, ornidazol, minorazol, secnidazol, clotrinazol), utilizados por via sistêmica, as drogas de eleição. Recomendam-se 2,0g em dose única; 2,0g no primeiro e terceiro dias ou 500mg de 12 em 12 horas, por via oral, durante 7 dias. Os índices de cura são superiores a 90%. Prefere-se a via oral graças à sua rápida absorção e elevada biodisponibilidade. Quanto ao parceiro, embora controverso, preferimos tratá-lo apenas quando houver reicidivas.
Os efeitos colaterais mais intensos são gastrointestinais (náuseas e sabor metálico). A interação com álcool decorre da capacidade dos nitroimidazólicos inibirem a enzima álcool-desidrogenase - efeito dissulfiram-like. Potencialização de anticonvulsivantes e anticoagulantes warfarínicos pode ser observada.
Embora efeitos teratogênicos somente tenham sido demonstrados em animais, contra-indica-se seu emprego no primeiro trimestre da gravidez e desaconselha-se no segundo e terceiro trimestre da gravidez, mesmo nas preperações tópicas. Na prenhez, o aumento da vascularização e absorção vaginal promove maior biodisponibilidade dos preperados locais. Como opção terapêutica, usa-se amoxicilina, na dose de 500mg de 8 em 8 horas, por via oral, ou ampicilina, na posologia de 500mg de 6 em 6 horas, por via oral, ambas durante 7 dias.
Comentários
A importância da vaginose não se deve apenas à sua elevada frequência, mas, principalmente ao seu relacionamento com patologias obstétricas, tais como, corioamnionite, trabalho de parto prematuro e endometrite pós-parto. Além destas entidades, também há relação com endometrites, salpingites (DIPA), infecções pós-operatórias, infecções do trato urinário e, até mesmo, neoplasia cervical intra-epitelial.
Referências Bibliográficas
1. Zamith, R., Baracat, E.C., Nazário, A.C.P., Nicolau, S.M., Corrimento Genital. In: Prado, F.C., Ramos, J., Valle, J.R., Atualização Terapêutica, 18 ed., Liv. E Edit. Artes Médicas, SP, 1997.
2. Halbe, H.W., Corrimento Genital – Etiopatogenia, Diagnóstico e Tratamento. In: Tratado de Ginecologia, 1990.
Cassiana Tami Onishi
