Psiquiatria e Psicologia

Antigamente denominada de idiopática, a epilepsia criptogênica é particularmente freqüente na população idosa (ao redor de 40%). Presume-se que muitos pacientes que não apresentam causa evidente para sua epilepsia tenham "acidente vascular silencioso". É verdadeiro que os fatores de risco para doença cérebro-vascular também aumentam o risco de epilepsia.

Formas Clínicas

Do estudo dos Hospitais de Veteranos de Guerra podemos ter alguns dados demográficos sobre as epilepsias de idosos, comparativamente com adultos mais jovens (Tabela VII.1).

Tabela VII.1 - Estudo Cooperativo dos Hospitais de Veteranos de Guerra.
Tipos de Crises e Faixa Etária

CP = crise parcial, S = simples, C = complexa, SG = secundariamente generalizada

Esses dados sugerem que em pessoas idosas predominam as crises parciais em relação aos adultos jovens. Nesse mesmo estudo, a distribuição dos tipos de crises parciais está na Tabela VII.2.

Tabela VII.2 - Sintomas das Crises no Início do Quadro.

Esses dados sugerem maior incidência de manifestações sensitivo-motoras e menor de manifestações autonômicas e psíquicas na população mais idosa. Há dados sugerindo que o estado pós-ictal é mais prolongado nos idosos. Não é conhecida a porcentagem de auras nas epilepsias recém-diagnosticadas nessa população. Nos adultos, está ao redor de 50%.

Função Cognitiva

Um estudo comparando quociente de inteligência (QI) em pessoas idosas de um grupo-controle com outro composto por pessoas com epilepsia mostrou que no grupo-controle o QI foi igual a 118, enquanto no grupo de pacientes o QI foi de 97. A função cognitiva foi pior em pacientes com epilepsia do que controles e essa diferença foi maior em pacientes mais jovens do que em idosos. Nos controles, a função cognitiva foi melhor no grupo jovem que no idoso. Assim, o grupo mais velho mostrou um efeito "de envelhecimento".

O envelhecimento reduz a diferença entre os indivíduos normais e os com epilepsia. Esses dados sugerem que o problema principal é o distúrbio neurológico de base e não a epilepsia.

Tratamento Medicamentoso

Existem claras modificações relacionadas à farmacocinética das DAEs nos idosos. Seja por modificação no nível de absorção, metabolismo hepático e interações de drogas, a dose necessária para o controle das crises pode ser menor que no adulto jovem.

Não há uma droga de eleição para os idosos. Entretanto, alguns princípios gerais podem ser obedecidos idealmente: facilidade de administração (uma ou duas tomadas ao dia), baixa interação com drogas (o idoso é potencialmente sujeito a politerapia medicamentosa), largo espectro, titulação rápida, ausência de efeitos adversos cognitivos (o idoso freqüentemente já tem déficit cognitivo), ausência de efeitos adversos envolvendo equilíbrio (o idoso é propenso a quedas) e baixo custo. Obviamente tal DAE não existe.

Dentre as DAEs tradicionais, a carbamazepina pode ser uma boa opção; porém, deve-se ficar vigilante com relação ao efeito na condução cardíaca (arritmias). A fenitoína pode ser de difícil manejo, por poder comprometer o equilíbrio; o valproato por intolerância gástrica e hepatotoxicidade e o fenobarbital por poder facilitar depressão e acentuar o potencial déficit cognitivo do idoso. Devemos evitar a politerapia para a epilepsia, em função dos efeitos previsíveis. Com relação aos novos fármacos, não se tem experiência suficiente para postulações definitivas. Deve-se evitar a vigabatrina, pela possível restrição do campo visual, e o topiramato, pelos efeitos cognitivos nessa população. Teoricamente, as mais adequadas seriam oxcarbazepina (OXC), gabapentina (GPT) e lamotrigina (LTG). Como a maioria das crises são parciais e pela boa eficácia da OXC (além da baixa interação com outras drogas), esta seria a primeira opção. Problemas: custo e, apesar de raro, hiponatremia, principalmente em altas doses. A GPT tem um perfil ideal de não interação com outras drogas, bom perfil de tolerabilidade e titulação rápida. Problemas: custo e modesta eficácia. A LTG apresenta poucas interações medicamentosas e é razoavelmente efetiva. Problemas: custo e rash cutâneo.

De modo geral, podemos dizer que o metabolismo e as interações de drogas estão aumentadas nos idosos, assim como a neurotoxicidade das DAEs.

Por último, vale a pena lembrar que estes pacientes estão mais propensos ao estado de mal epiléptico, particularmente os não convulsivos, e têm mortalidade maior que na população mais jovem.

A Tabela VII.3 ilustra os estados de mal não convulsivos em idosos.

Tabela VII.3 - Estado de Mal Epiléptico Parcial Complexo.

Referências Consultadas

• Scheuer ML. Drug treatment in the elderly. In: Engel J, Pedley TA, eds. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp.1211-1219.

• Ramsay RE. Special Populations – Cognitive Concerns in Adults and the Elderly. Oral presentation Symposium Cognitive Organization of the Brain – Considerations related to epilepsy populations, AES meeting, San Diego, CA, 1998.

• Rowan AJ, Ramsay RE, eds. In: Seizures and Epilepsy in the Elderly. Boston: Butter-worth- Heinemann, 1997.

Liga Brasileira de Epilepsia