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A maior parte do volume testicular é representada pelos túbulos seminíferos, entre os quais existe o espaço intersticial contendo as células intersticiais ou de Leydig. A figura permite observar a estrutura dos túbulos seminíferos, que apresentam três camadas: fibroblastos dotados de alguma capacidade de contratilidade; membrana basal que, juntamente com os fibroblastos, compõe a lâmina própria, e células de Sertoli ou de sustentação. Entre as células de Sertoli e em contato direto com suas membranas localizam-se as células germinativas em desenvolvimento. As gônias ocupam o compartimento basal e as células mais diferenciadas estão mais próximas à luz do túbulo.

As células de Leydig sintetizam androgênios (principalmente testosterona) e estrogênios (principalmente estradiol) sob estímulo do LH hipofisário. Por um lado, altas concentrações de testosterona no ambiente testicular são necessárias à espermatogênese e, por outro, esse hormônio é reduzido à di-hidro-testosterona (DHT) nos órgãos alvo, exercendo por esta via sua ação androgênica.

As células de Sertoli realizam várias funções:

1.        através das adesões entre as membranas de duas células contíguas, impedem o contato das células germinativas com o sangue, formando a barreira hemato-testicular que impede o desenvolvimento de auto-anticorpos contra o epitélio germinativo;

2.        sintetizam várias proteínas sob estímulo de FSH e testosterona: a ABP (androgen binding protein), liga-se à testosterona e tende a manter o hormônio por mais tempo na luz tubular, favorecendo um aumento na sua ação; a inibina exerce ação inibidora sobre hipotálamo e hipófise, reduzindo a síntese e liberação de FSH e

3.        finalmente, proteínas como transferrina e ceruloplasmina fazem parte do conjunto de substâncias transferidas da célula de Sertoli para as células do epitélio germinativo, tendo função no desenvolvimento e diferenciação destas últimas.

A lâmina própria também contribui para a barreira hemato-testicular. Além disso, os fibroblastos possuem um certo grau de contratilidade, amoldando-se ao diâmetro do túbulo.

As células germinativas formarão os espermatozóides através de meiose e espermiogênese. As espermatogônias e os espermatócitos primários são diplóides. Os espermatócitos secundários e espermátides, ocupando o compartimento ad-luminal, são haplóides. O conjunto das transformações que a espermátide sofre até que se torne um espermatozóide denomina-se espermiogênese. O tempo necessário para a formação completa de um espermatozóide a partir de uma gônia é de 75 dias, de forma que a alteração na espermatogênese que acontecer num dado período será verificada apenas após cerca de 3 meses.

Todo este complexo mecanismo de interdependência está sob controle dos centros neuro-hormonais hipotálamo-hipofisários. Ao lado das relações já apontadas, pode-se ressaltar ainda o papel da prolactina (PRL) sintetizada pela hipófise, que desempenha papel inibidor sobre a secreção de GnRH pelo hipotálamo.

2.      Análise breve do espermograma:

Volume do sêmen: a maior parte do volume do sêmen é constituída por secreções da próstata (cerca de 30%) e das vesículas seminais (cerca de 60%). Os espermatozóides e as secreções do epidídimo respondem por aproximadamente 5% deste volume. O aumento de volume (hiperespermia) está associado em geral a processos inflamatórios da próstata e vesículas seminais. Sua redução (hipospermia) pode indicar agenesia/hipoplasia de vesículas seminais, obstrução dos dutos ejaculatórios ou ejaculação retrógrada. Considera-se normal o volume maior ou igual a 2 ml.

Concentração: é a medida do número de espermatozóides por ml de sêmen produzido, refletindo a capacidade produtora dos testículos. Normalmente se situa acima de 20 milhões por ml. Oligozoospermia significa a redução da concentração de espermatozóides no sêmen; azoospermia é a sua ausência completa.

Contagem total: representa o total de espermatozóides no ejaculado. Este parâmetro é muito útil para efeito de manipulação do sêmen em processos de reprodução assistida quando, apesar de uma baixa concentração, ocorre uma contagem suficientemente alta devido ao volume final produzido. De um modo geral, a obtenção de um número mínimo de 10 milhões de espermatozóides é compatível com todos os tipos de processos de reprodução assistida.

Motilidade: é uma medida da capacidade de movimentação autógena do espermatozóide, refletindo assim parte de sua fisiologia no âmbito celular. Para efeito do processo reprodutivo, a motilidade é melhor classificada em progressiva (que produz deslocamento) e não progressiva (sem deslocamento). Os espermatozóides progressivos, que devem constituir 50% ou mais da amostra, podem ainda ser classificados em lentos e rápidos, conforme sua velocidade seja maior ou menor que 25 µm por segundo. A motilidade progressiva menor que 50% é chamada astenozoospermia.

Vitalidade: espermatozóides imóveis na amostra podem ser vivos ou mortos. Através de coloração adequada, podemos distinguir um do outro. A vitalidade mede a porcentagem dos espermatozóides imóveis vivos, e deve ser maior ou igual a 75% no indivíduo normal. Necrozoospermia é o termo utilizado para a queda da vitalidade.

Morfologia: os espermatozóides ovais, sem defeitos de peça intermediária ou de cauda são os únicos capazes de fertilização no processo natural. Existem dois critérios para a avaliação deste parâmetro: num deles, considera-se o indivíduo normal como tendo mais de 30% de espermatozóides ovais. No outro, chamado critério restrito, o indivíduo normal apresenta mais de 14% de ovais. Este último critério, embora seja mais trabalhoso e exija um maior treinamento laboratorial por parte do observador, é o que apresenta maior efetividade para análise em relação ao processo de reprodução. As alterações da morfologia são referidas por teratozoospermia.

Bioquímica do sêmen: a frutose, secretada pelas vesículas seminais, deve ter uma concentração maior que 13 µmol por ejaculado. Valores menores sugerem doença obstrutiva a jusante das glândulas seminais ou seqüelas de processos inflamatórios com atrofia total ou parcial das vesículas.

3.      Dosagens hormonais:

Gonadotrofinas: o encontro de valores altos de FSH sugere insuficiência testicular primária. Se estes valores forem maiores que 3 vezes o normal, geralmente estão associados a processos testiculares de difícil reversão. Síndromes genéticas freqüentemente produzem elevação das gonadotrofinas. Por outro lado, se LH e FSH são baixos, estamos na presença de um hipogonadotrofismo, dos quais a síndrome de Kalmann é um exemplo.

Testosterona: se tiver concentração baixa no plasma, pode acarretar distúrbios de androgenização e alterações na espermatogênese. Entretanto, se estiver nos níveis normais, não descarta aquelas alterações, uma vez que a espermatogênese, ao lado de depender da testosterona, depende também de outros fatores como as sínteses da célula de Sertoli, por exemplo.

4.      As azoospermias:

As azoospermias podem ser classificadas, de modo didático (e algo temerário), nos cinco grupos mostrados na Tabela 1.

TABELA 1: Classificação sumária das azoospermias

A tabela 2 mostra, de modo sumário, as alterações que mais freqüentemente ocorrem nos cinco tipos de azoospermia,  e que permitem alguma diferenciação entre elas.

TABELA 2   Características diferenciais mais freqüentes nas azoospermias

	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
Volume testicular	Normal	Reduzido	Reduzido	Reduzido ou normal	Normal
Células germinativas no espermograma	Ausentes	Presentes ou ausentes	Ausentes ou raras	Ausentes ou raras	Presentes
FSH plasmático	Normal	Baixo	Muito elevado	Elevado	Normal
Espermatozóides nos túbulos seminíferos	Presentes	Ausentes	Ausentes	Ausentes ou raros	Ausentes ou poucos

Na azoospermia do tipo obstrutivo, a gravidez pode ser conseguida pelo ICSI (intracitopasmic sperm injection); os espermatozóides são obtidos através de punção de segmentos eferentes à obstrução e aspiração. Uma única exceção é a azoospermia secundária à vasectomia, quando a recanalização microcirúrgica dos deferentes proporciona resultados muito melhores que o ICSI, se a azoospermia for a única causa da infertilidade do casal.

Um exemplo de azoospermia de causa não testicular é o hipogonadismo hipogonadotrófico da síndrome de Kalmann, distúrbio da secreção de GnRH pelo núcleo arqueado do hipotálamo, que cursa com anosmia. Neste caso, o tratamento é feito ou com administração de gonadotrofinas por um período mínimo de 3 meses, ou pelo uso de GnRH em bomba de infusão. Embora possa não produzir espermatozóides, o tratamento pode levar os testículos à produção de espermátides que, retiradas dos túbulos seminíferos sob microscopia e cultivadas em laboratório, podem ser injetadas em oócitos (ICSI) e produzir embriões viáveis.

A azoospermia com FSH elevado e cariótipo alterado (hipogonadismo hipergonadotrófico) ocorre na síndrome de Klinefelter. O elevado risco de surgimento de neoplasia testicular devido a alterações cromossômicas é motivo para realização de orquiectomia nestes pacientes. A reprodução, neste caso, depende da utilização de sêmen de doador (banco de sêmen), o processo assistido a ser escolhido sendo função do diagnóstico feminino. Se o cariótipo é normal, em algumas ocasiões podem ser encontrados espermatozóides nos tubos seminíferos que, retirados, permitem a realização do ICSI.

Na azoospermia de causa testicular com FSH normal, embora o espermograma não evidencie espermatozóides, eles podem estar presentes em alguns segmentos dos tubos seminíferos. O quadro histológico é muito semelhante ao descrito nas oligoastenozoospermias idiopáticas, sendo tido como uma variante desta doença. Atualmente a doença é atribuída a deficiências focais de espermatogênese produzidas por microdeleções nos cromossomos Y. Não existe tratamento para esta doença, no entanto, a fertilização (e conseqüente gravidez) pode ocorrer através do ICSI, utilizando-se espermatozóides extraídos de fragmentos de testículo obtidos por biópsia.

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