Diagnóstico Masculino na Infertilidade Conjugal
Principais Aspectos da Anamnese
idade do paciente: a partir dos 35/40 anos, com a estabilização e posterior decréscimo da produção de testosterona, o potencial reprodutor diminui.
duração da infertilidade: de um modo geral, períodos longos de infertilidade conjugal podem estar associados a fator masculino grave.
paternidade pregressa: se ocorreu com a mesma ou com outra parceira. Embora a paternidade pregressa não seja uma garantia de fertilidade, há uma tendência a um melhor prognóstico nestes indivíduos.
anomalias congênitas: na criptorquia, mesmo unilateral, encontra-se em cerca de 30% dos indivíduos uma redução na concentração de espermatozóides, sugerindo que possa existir um defeito bilateral mesmo que o outro testículo tenha sido sempre tópico.
exposição a fatores de risco: radiações, calor e pesticidas têm potencial para alterar a espermatogênese, via de regra de modo reversível. Certas drogas podem, também, influir no processo por via hormonal, como a cimetidina, nitrofurantoína, sulfasalazina, entre outras.
antecedentes de doença febril prolongada: a elevação da temperatura testicular pode influir na espermatogênese, produzindo vários tipos de alterações no sêmen, que se manifestarão apenas cerca de 3 meses após, uma vez que o período necessário para a transformação de uma espermatogônia em espermatozóide é de aproximadamente 75 dias.
início e normalidade da puberdade: tanto a puberdade precoce (antes dos 9 anos de idade) quanto o retardo do desenvolvimento puberal podem resultar de alterações estruturais com potencial para modificar a fertilidade.
hábitos do paciente: o álcool em excesso produz alterações na esteroidogênese que podem levar a redução na produção de espermatozóides. O fumo parece influir no movimento flagelar do espermatozóide.
cirurgias pregressas: as cirurgias inguinais podem lesar os vasos testiculares e os ductos deferentes. Cirurgias no colo vesical podem produzir ejaculação retrógrada, e se deve suspeitar sempre que o volume de sêmen for menor que 1 mL.
trauma testicular: tanto o trauma quanto a torção do cordão espermático podem levar a atrofia dos testículos.
história sexual: após uma relação sexual normal, os espermatozóides podem permanecer viáveis nas criptas endocervicais por até dois dias. Assim, o intervalo de dois dias entre as relações sexuais provê exposição adequada à gravidez durante todo o ciclo menstrual.
outros fatores: doenças sistêmicas podem interferir na fertilidade. Assim, o diabetes melito, a esclerose múltipla, a cirrose hepática e a insuficiência renal são afecções que podem estar associadas à infertilidade. Infeções respiratórias agudas de repetição podem sugerir defeito ciliar (síndrome de Kartagener). Anosmia ou defeitos na linha média da face sugerem a síndrome de Kallmann. Galactorréia, cefaléia e alteração do campo visual sugerem processo expansivo de hipófise com hiperprolactinemia.
Principais Aspectos do Exame Físico
grau de virilização do paciente: a presença de caracteres sexuais primários e secundários do sexo masculino identifica ação androgênica adequada neste nível. A ausência destas características pode resultar de falta de produção de testosterona pelo testículo, por deficiência de estímulo da hipófise (pan-hipopituitarismo, hiperprolactinemia, etc) ou por processo primário no testículo (síndrome de Klinefelter, orquite viral, trauma). Na síndrome de resistência aos androgênios a produção pode ser normal e a ausência de receptores é responsável pela falta de virilização.
testículos: os diâmetros dos testículos refletem a altura do epitélio seminífero, de modo que se houver alguma redução no epitélio germinativo, os diâmetros testiculares estarão reduzidos, como pode ocorrer numa orquite viral, por exemplo. Espera-se que os diâmetros longitudinal e transversal do testículo sejam 4,5 x 3,5 cm no adulto. Além disto, também é esperado um certo grau de simetria em relação à forma e diâmetros dos dois testículos, o que pode não ocorrer na criptorquia, mesmo corrigida, e na varicocele unilateral, por exemplo. A consistência dos testículos é normalmente diminuída antes da puberdade. No adulto, sua diminuição indica redução concomitante da espermatogênese, com substituição das células germinativas por líquido tubular, de menor consistência, como ocorre na parada de maturação ou na aplasia germinativa. Por outro lado, os testículos podem aumentar sua consistência como ocorre na síndrome de Klinefelter.
epidídimos: sua exploração pela palpação permite localizar defeitos na cabeça, cauda e corpo. Particular atenção deve ser dada ao exame da junção epidídimo-deferente, sede freqüente de anomalias que podem implicar em azoospermia. É freqüente o encontro de dilatações císticas neste órgão, quase sempre sem relação com a fertilidade do indivíduo. Por outro lado, aumentos globais do epidídimo podem fazer suspeitar de patologia obstrutiva, especialmente se forem unilaterais.
ductos deferentes: apresentam-se com consistência firme e diâmetro entre 2 e 3 mm. Devem ser palpados em toda extensão intra-escrotal no sentido de se verificar a homogeneidade do seu calibre e a simetria entre os dois ductos. Atrofias do duto podem ser acompanhadas de atrofia do epidídimo homolateral, evidenciando alteração de desenvolvimento dos canais de Wolff. Por outro lado, dilatações globais podem sugerir processo obstrutivo a jusante.
escroto: particularmente importante em relação ao diagnóstico da mais freqüente alteração testicular com importância na fertilidade, a varicocele. Os achados da manobra de exposição do plexo pampiniforme devem ser encarados com reservas em indivíduos com escroto pequeno ou examinados em ambientes com temperatura baixa, quando o músculo cremáster retrai os testículos e o dartos diminui o escroto. Freqüentemente a varicocele, embora não visível ou palpável, pode ser evidenciada pelo esforço produzido pela manobra de Valsalva.
Avaliação pelo Espermograma
volume do sêmen: a maior parte do volume do sêmen é constituída por secreções da próstata (cerca de 30%) e das vesículas seminais (cerca de 60%). Os espermatozóides e as secreções do epidídimo respondem por aproximadamente 5% deste volume. O aumento de volume (hiperespermia) está associado em geral a processos inflamatórios da próstata e vesículas seminais. Sua redução (hipospermia) pode indicar agenesia/hipoplasia de vesículas seminais, obstrução dos ductos ejaculatórios ou ejaculação retrógrada. Considera-se normal o volume maior ou igual a 2 mL.
concentração: é a medida do número de espermatozóides por mL de sêmen produzido, refletindo a capacidade produtora dos testículos. Normalmente se situa acima de 20 milhões por mL. Oligozoospermia significa a redução da concentração de espermatozóides no sêmen; azoospermia é a sua ausência completa.
motilidade: é uma medida da capacidade de movimentação autógena do espermatozóide, refletindo assim parte de sua fisiologia no âmbito celular. Para efeito do processo reprodutivo, a motilidade é melhor classificada em progressiva (que produz deslocamento) e não progressiva (sem deslocamento). Os espermatozóides progressivos, que devem constituir 50% ou mais da amostra. A motilidade progressiva menor que 50% é chamada astenozoospermia.
vitalidade: espermatozóides imóveis na amostra podem ser vivos ou mortos. Através de coloração adequada, podemos distinguir um do outro. A vitalidade mede a porcentagem dos espermatozóides imóveis vivos, e deve ser maior ou igual a 75% no indivíduo normal. Necrozoospermia é o termo utilizado para a queda da vitalidade.
morfologia: os espermatozóides ovais, sem defeitos de peça intermediária ou de cauda são os únicos capazes de fertilização no processo natural. Existem dois critérios para a avaliação deste parâmetro: num deles, considera-se o indivíduo normal como tendo mais de 30% de espermatozóides ovais. No outro, chamado critério restrito, o indivíduo normal apresenta mais de 14% de ovais. Este último critério, embora seja mais trabalhoso e exija um maior treinamento laboratorial por parte do observador, é o que apresenta maior efetividade para análise em relação ao processo de reprodução. As alterações da morfologia são referidas por teratozoospermia.
bioquímica do sêmen: a frutose, secretada pelas vesículas seminais, deve ter uma concentração maior que 13 µmol por ejaculado. Valores menores sugerem doença obstrutiva a jusante das glândulas seminais ou seqüelas de processos inflamatórios com atrofia total ou parcial das vesículas.
Avaliação Hormonal
gonadotrofinas: o encontro de valores altos de FSH sugere insuficiência testicular primária. Se estes valores forem maiores que 3 vezes o normal, geralmente estão associados a processos testiculares irreversíveis, particularmente a hialinização testicular. Síndromes genéticas freqüentemente produzem elevação das gonadotrofinas. Por outro lado, se LH e FSH são baixos, estamos na presença de um hipogonadotrofismo, dos quais a síndrome de Kalmann é um exemplo.
testosterona: se tiver concentração baixa no plasma, isto pode ocorrer por defeito primário ou secundário no testículo. No primeiro caso, em geral as gonadotrofinas tem valor alto e trata-se de hipogonadismo hipergonadotrófico. No segundo caso, as gonadotrofinas são baixas: é o hipogonadismo hipogonadotrófico.
Os Principais Testes Funcionais
teste de interação com o muco cervical: neste teste, os espermatozóides são colocados em contacto com o muco cervical e, neste ambiente, vai ser estudada sua progressão e viabilidade. Existem vários testes com esta finalidade, destacando-se o teste de interação entre lâmina e lamínula e o teste de Kremer, que, além de permitir avaliação semi-quantitativa da interação, tem ainda correlação com a presença de anticorpos antiespermatozóide no muco. Observe-se aqui que embora o homem tenha exame físico, espermogramas e hormônios normais, mesmo assim sua fertilidade em relação à sua parceira pode estar comprometida durante o processo de interação.
teste do hamster: mede a capacidade dos espermatozóides em penetrarem oócitos de hamster sem a zona pelúcida. Ora, para que esta penetração ocorra, o espermatozóide deve ser capaz de apresentar capacitação e fusão com o oolema. Portanto, na vigência de penetração, podemos considerar que o espermatozóide apresenta pré-requisitos funcionais para penetração no oócito.
teste da hemizona: visa estudar a penetração do espermatozóide na zona pelúcida de oócitos humanos seccionados ao meio. Dirige-se então para uma avaliação mais direta da reação acrossômica. Embora já utilizado na prática, seus resultados demandam ainda alguma análise para que se possam fixar padrões definidos de normalidade.
